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【中图分类号】R473.6【文献标识码】C【文章编号】1003-8183-（2011)09-0091-01
神经外科病人往往病情重，昏迷病人较多，不能进食者较多。完全胃肠外营养(TPN)是现代医学的重要治疗手段之一，可为各种原因引起的营养不良患者提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。同时，还可使机体保持正常的生长发育，保持正氮平衡，促进伤口愈合及增加体重。锁骨下静脉穿刺留置导管是实施TPN的重要途径，它在避免静脉炎的发生、减少穿刺次数、减轻患者的痛苦等方面优于周围静脉穿刺，但在实施过程中存在一定的困难和问题。因此在实施过程中认真做好各项护理、提高护理水平、预防并发症的发生是护理工作的关键。
1置管方法
选用锁骨下静脉，严格无菌操作下将单腔静脉导管置入上腔静脉，深度为左侧16～19 cm，右侧12～15 cm，首选右侧。导管与皮肤缝合固定。穿刺处再用安尔碘消毒，然后用一次性伤口敷贴覆盖。
2营养液配置及保养
根据医嘱现用现配，常温下24 h内输注完毕，因故不能及时输注时，应放入冰箱保存（4℃），注意保持清洁，不得造成污染。
3护理体会
3.1心理护理：及时向患者或其家属讲解胃肠外营养的目的、意义及操作方法，告知不可自行调节输液滴数，以免发生意外。如翻身、活动时要注意静脉导管的固定，防止扭曲、牵拉甚至脱出。
3.2加强无菌观念，严格查对制度，预防感染 ：因TPN患者液体多，药物多，在操作过程中存在着许多易感因素，故需严格遵守“三查七对”，加强无菌观念，避免反复穿刺增加感染机会。穿刺点每2天用安尔碘消毒及更换一次性伤口敷贴，发现局部潮湿或有渗血时应及时更换。如发现不明原因的发热，应首先考虑到插管感染的可能，可立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液行细菌培养及药敏试验。若数小时后仍有发热，则应拔除导管并剪下导管末端行细菌培养及药敏试验，改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养，查明感染原因后再进行治疗。
3.3预防并发症：气胸、血胸、臂丛神经损伤、出血、血栓栓塞是深静脉插管的常见并发症，操作者应熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖及掌握正确的穿刺技术。每天输液前需用无菌注射器回抽确认有回血后才能接输液管，输完后用浓度为10～100 U/ml肝素钠稀释液10 ml封管，防止营养液堵塞造成栓塞。封管时应采用正压封管，边推注肝素边缓慢退出，防止形成涡流造成堵管。一旦发生导管堵塞，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽出血栓，不可硬性向内推注，以免导致血栓栓塞性并发症。血小板减少等凝血机制障碍及肝素过敏患者不应使用肝素液封管，可改用生理盐水冲洗封管。成人滴速为40～60滴/min，每小时输液量不宜大于或小于计划输液量的10%，也可根据患者的病情及代谢能力调节输液速度。当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输注速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿。应用输液泵时也应半小时校正一次滴数，保持流速恒定。
3.4病情观察：严密观察患者的生命体征及病情变化，发现异常应及时与医生联系、处理。准确记录24 h出入量，及时准确地收集送检各类标本。
3..5定期留取标本。
4总结
随着TPN在临床上的广泛应用，医护人员应密切配合，严格执行各项操作，严密观察病情变化并及时准确地处理异常情况。选择锁骨下静脉作为输注通道是因为：锁骨下静脉粗大，成人的管腔直径可达2 cm，较为固定，易于穿刺，锁骨下静脉距离右心房较近，血量多，当输入大量高浓度或刺激性较强的药物时，注入的药物可以被迅速稀释，对血管壁刺激性小。当胃肠道功能因解剖或功能障碍而不能经胃肠道进食时，肠外营养作为患者获得营养的唯一途径，能替代胃肠道提供机体所需要的营养素，使胃肠道处于功能性的休息状态，可减少胃肠道的分泌和蠕动。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，并且死亡率锐减。
作者单位：071000河北保定解放军第二五二医院神经外一区
神经外科病人往往病情重，昏迷病人较多，不能进食者较多。完全胃肠外营养(TPN)是现代医学的重要治疗手段之一，可为各种原因引起的营养不良患者提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。同时，还可使机体保持正常的生长发育，保持正氮平衡，促进伤口愈合及增加体重。锁骨下静脉穿刺留置导管是实施TPN的重要途径，它在避免静脉炎的发生、减少穿刺次数、减轻患者的痛苦等方面优于周围静脉穿刺，但在实施过程中存在一定的困难和问题。因此在实施过程中认真做好各项护理、提高护理水平、预防并发症的发生是护理工作的关键。
1置管方法
选用锁骨下静脉，严格无菌操作下将单腔静脉导管置入上腔静脉，深度为左侧16～19 cm，右侧12～15 cm，首选右侧。导管与皮肤缝合固定。穿刺处再用安尔碘消毒，然后用一次性伤口敷贴覆盖。
2营养液配置及保养
根据医嘱现用现配，常温下24 h内输注完毕，因故不能及时输注时，应放入冰箱保存（4℃），注意保持清洁，不得造成污染。
3护理体会
3.1心理护理：及时向患者或其家属讲解胃肠外营养的目的、意义及操作方法，告知不可自行调节输液滴数，以免发生意外。如翻身、活动时要注意静脉导管的固定，防止扭曲、牵拉甚至脱出。
3.2加强无菌观念，严格查对制度，预防感染 ：因TPN患者液体多，药物多，在操作过程中存在着许多易感因素，故需严格遵守“三查七对”，加强无菌观念，避免反复穿刺增加感染机会。穿刺点每2天用安尔碘消毒及更换一次性伤口敷贴，发现局部潮湿或有渗血时应及时更换。如发现不明原因的发热，应首先考虑到插管感染的可能，可立即更换输液器和营养液，并分别抽血和取营养液行细菌培养及药敏试验。若数小时后仍有发热，则应拔除导管并剪下导管末端行细菌培养及药敏试验，改用经周围静脉输注营养液或经胃肠道补给营养，查明感染原因后再进行治疗。
3.3预防并发症：气胸、血胸、臂丛神经损伤、出血、血栓栓塞是深静脉插管的常见并发症，操作者应熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖及掌握正确的穿刺技术。每天输液前需用无菌注射器回抽确认有回血后才能接输液管，输完后用浓度为10～100 U/ml肝素钠稀释液10 ml封管，防止营养液堵塞造成栓塞。封管时应采用正压封管，边推注肝素边缓慢退出，防止形成涡流造成堵管。一旦发生导管堵塞，可抽少许肝素盐水轻轻冲洗导管，然后尽量往外抽出血栓，不可硬性向内推注，以免导致血栓栓塞性并发症。血小板减少等凝血机制障碍及肝素过敏患者不应使用肝素液封管，可改用生理盐水冲洗封管。成人滴速为40～60滴/min，每小时输液量不宜大于或小于计划输液量的10%，也可根据患者的病情及代谢能力调节输液速度。当葡萄糖、脂肪和氨基酸的输注速度超过人体的代谢能力时，患者可出现高血糖、高血脂、高热、心率加快或渗透性利尿。应用输液泵时也应半小时校正一次滴数，保持流速恒定。
3.4病情观察：严密观察患者的生命体征及病情变化，发现异常应及时与医生联系、处理。准确记录24 h出入量，及时准确地收集送检各类标本。
3..5定期留取标本。
4总结
随着TPN在临床上的广泛应用，医护人员应密切配合，严格执行各项操作，严密观察病情变化并及时准确地处理异常情况。选择锁骨下静脉作为输注通道是因为：锁骨下静脉粗大，成人的管腔直径可达2 cm，较为固定，易于穿刺，锁骨下静脉距离右心房较近，血量多，当输入大量高浓度或刺激性较强的药物时，注入的药物可以被迅速稀释，对血管壁刺激性小。当胃肠道功能因解剖或功能障碍而不能经胃肠道进食时，肠外营养作为患者获得营养的唯一途径，能替代胃肠道提供机体所需要的营养素，使胃肠道处于功能性的休息状态，可减少胃肠道的分泌和蠕动。有时虽不能达到完全自行愈合，但经积极营养支持后，全身情况有较大的改善，使进一步治疗获得成功的机会大大增加，并且死亡率锐减。
作者单位：071000河北保定解放军第二五二医院神经外一区