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【摘 要】目的：运用负压封闭引流术（VSD）治疗慢性骨髓炎的临床效果和护理体会。方法：对住院1380例慢性骨髓炎患者行VSD负压引流术及护理。结果：1380例患者伤口感染控制，创面缩小，肉芽组织新鲜，直接缝合或皮瓣修复或二期植骨术后皮瓣移植覆盖，伤口逐渐愈合。结论：VSD术是治疗慢性骨髓炎的一种有效方法，加强VSD术的护理是确保治疗效果的关健。
【关键词】负压封闭引流术；慢性骨髓炎；护理
【中图分类号】R473.6 【文章编号】1004-7484（2014）05-3341-02
VSD术不同于外科临床上传统的负压引流法，改传统的点状引流为创面全方位引流，使开放性伤口转成闭合性伤口，减少换药及开放伤口的频率，从而防止外界细菌入侵，减少感染机会，改善创面血运循环，达到创面快速愈合的效果，此方法操作简便、省时、省力、省材料，且患者痛苦小。压疮创面经VSD 治疗的要比常规换药处理的愈合快[1]，随着现代社会的高速发展.工业、交通业及建筑业的日新月异，肢体创伤继发慢性骨髓炎的发病率逐年上升[2]。慢性骨髓炎是一种病程长、难治疗的慢性疾病。负压封闭吸引术为慢性骨髓炎的治疗提供了一种全新而有效的方法[3]。既避免了因换药给病人带来的痛苦， 又减轻了医务人员的工作负担。我科2009年7月至2013年6月采用VSD治疗慢性骨髓炎1380例，取得较好的效果；VSD术后的主要护理目标是：减轻患者疼痛及焦虑心理、确保VSD引流有效，指导患者进行功能锻炼，减少并发症，减少患者治疗费用；使患者早期恢复正常生活。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1380例，男1290例，女90例，年龄11～54岁。均为外伤术后并发慢性骨髓炎，其中手外伤术后32例；股骨骨折术后58例；胫骨开放性骨折内固定术后266例（其中骨外露20例）；胫骨开放性骨折外固定架固定术后并骨外露153例；胫骨闭合性骨折内固定术后304例（其中骨外露8例）；跟骨骨折术后309例；内外踝骨折术后258例。病程3个月-2年，主要表现为局部红肿，窦道形成（部分骨质、内固定物外露），伴脓性渗出。所有患者入院后常规做分泌物培养加药敏试验。
1.2 材料 VSD敷料系一种白色泡沫型合成敷料，成分为聚已烯醇，无刺激，抗张力强，有良好的可塑性、透水性和生物相容性。内部含有多侧孔引流管，有利了创面即时生成的
细小坏死组织及时排除体外，该材料对人体无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性。粘贴膜为半透膜，具有良好的生物相容性和透气透湿性能，对皮肤无刺激，同时能防止和阻止细菌入侵。封闭负压引流装置采用病房负压引流装置，维持125～450 mm Hg的负压。
1.3 方法 彻底清除创面坏死组织及异物，根据创面的大小和形态修剪泡沫材料，填充和封闭创面，将带有引流管泡沫填人创面，确保材料与创面充分地接触，不留死腔，尽可能避免直接接触较大的血管和神经。引流管从创缘正常组织截孔或直接从创面引出，用半透膜粘贴封闭整个创面，用75%的酒精清洗创面周围皮肤，祛除油脂和污物，再用干纱布擦干，以确保薄膜与皮肤粘贴封闭。将引流管接通负压，维持负压在125—450 mm Hg。5～7 d后开启创面，如无炎症且肉芽新鲜可行Ⅱ期缝合或植皮，如有炎症根据情况多次行VSD术再加植骨术、植皮及局部皮瓣移植覆盖。
2 结果
接受VSD负压引流1380例慢性骨髓炎病人，感染均得以控制。808例5～7d引流后创面缩小，
肉芽新鲜，行植皮或Ⅱ期缝合后愈合，382例VSD负压引流2次后则创面新鲜肉芽生长，植皮后逐渐愈合。157例VSD负压引流3次创面新鲜后行植皮及局部皮瓣移植覆盖愈合， 33例VSD负压引流5次植骨术后皮瓣移植覆盖愈合。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于VSD治疗方法与传统的治疗方法不同，患者行动不便，而且心理焦虑程度较传统治疗方法严重。所以治疗前应给患者详细讲解该技术的使用方法及优点，对患者进行心理辅导，以消除患者的顾虑及焦虑情绪，能获得更好的治疗效果[5]，应与患者、家属建立良好沟通，主动地将VSD治疗费用与传统治疗费用相比较。使患者从心理上接受该方法，取得患者配合和理解，确保治疗成功。细致的观察，及时的处理和耐心周全的护理能减轻病人的身心压力[6]。
3.1.2 皮肤准备 多毛部位需备皮，以利于术后生物透膜的紧密黏贴，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染。
3.1.3 用物准备 患者回病房前应检查中心负压吸引装置是否完好，压力是否正常。将负压瓶、引流管与中心负压表连接好，置于病床旁。应选用透明的吸引瓶。引流管长度90-120cm为宜[7]。
3.2术后护理
3.2.1 保持有效负压引流 患者回病房及时接通负压引流装置，如果引流管内有引流物吸出，无漏气现象，说明负压引流有效，反之则示无效；阻断负压源时，如果海绵不回弹，证实负压封闭良好，负压引流有效；如果海绵回弹则示密封有空隙，负压引流无效。易压迫的部位，如足跟处，应经常更换患者体位，用垫圈或采用“支架”等物品将手术部位垫高、悬空，防止VSD材料的引流管被压迫或折叠，导致阻断负压源。
3.2.2 适当地调整负压方式
3.2.2.1 病人送到病房后，一般建议在—125mmHg ～—450mmHg 的负压条件下行持续吸引。
3.2.2.2 当负压密封的面积较大时，密封面上难免有微小的漏气，负压值应偏高些，甚至大于-450mmHg（-0.060MPa），以满足创面的每个点都能达到-125mmHg以上的均衡负压。
3.2.2.3 如患者年迈、消瘦、凝血功能差、行血管吻合术后等，负压值刚开始应该偏低（如-125mmHg），后期逐漸增加。 3.2.2.4 如果患者有持續渗出物时，应适当延长持续吸引的时间。
3.2.3 应及时更换吸引瓶，为防止引流管内的液体回流到VSD材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。
3.2.4 观察创面及严密监测生命体征变化 发现征象，马上通知医生给予相应的处理，并做好护理记录。
3.2.5 特殊情况观察及处理
3.2.5.1 有大量新鲜血液被吸出时 应马上通知医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的正确处理。
3.2.5.2 引流管堵塞 有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了VSD材料的负压源，甚至使材料鼓起，不见管形，这时可逆行缓慢注入生理盐水或肝素盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需要多次操作，甚至更换VSD材料。
3.2.5.3 VSD材料鼓起，不见管形 常见的原因，除了引流管堵塞、漏气外，还应考虑负压源异常，如负压力不够、中心负压表头损坏、引流通道接头处漏气、停电、电源断路、中心负压停止、引流管被病人体重压迫、折叠等，此时需要根据具体原因具体处理。
3.2.5.4 VSD材料内有少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜散发出臭味，甚至VSD材料上出现黄绿色、绿脓色、 灰暗色等各种污秽的颜色，这不会影响VSD的治疗效果，一般无需再做特殊处理
3.2.6 疼痛护理 由于骨折合并有创面的严重污染和组织坏死，患者疼痛明显。要评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等，通过摆放正确、舒适的体位，分散患者的注意力，必
要时给予止痛剂缓解疼痛，以保证患者充分的休息和睡眠。
3.2.7营养的补充 鼓励患者进食高热量、高蛋白质、高维生索、易消化的饮食，必要时静脉营养液补充营养，以促进创面肉芽组织生长，防止并发症的发生。
3.2.8 健康宣教 提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜、维护负压引流设备等事项。
3.2.9指导功能锻炼 指导患者循序渐进地进行功能锻炼防止关节僵直和肌肉萎缩。肢体功能恢复是护理的重要任务，及时有效的功能锻炼是手术成功的重要保证[8].
4 讨论
VSD技术是治疗慢性骨髓炎的理想选择，VSD技术在处理创面时，不仅变开放性创面为闭合性创面的原则，外来细菌不能进入并能保持持续的高负压状态，而且还能透气，全方位持续主动引流，清除液化坏死组织和各种毒性分解产物，有利于控制感染，刺激肉芽及软组织生长，起到了超过自身皮肤和软组织覆盖所具有的代谢功能，负压能够增加局部的血流量，促进肉芽生长，它的透明膜还有利于创面的观察。护理重点是加强负压装置管理，保持引流通畅，及时排除故障，同时加强引流液观察，重视创面护理和创口感染的控制，指导患者功能锻炼，促进创面修复愈合[9]。
参考文献
[1] 江雪莲 王文杰 陈红英负压引流在Ⅳ期压疮治疗中的效果观察.护士进修杂志[J]， 2010，25（5）：472-473
[2] 王兴义.我国骨髓炎的现状与对策.中国矫形外科杂志[J].。2008，16：316-318.
[3] Kumar S，0’Donnell ME。Khan K，et a1.Successful treatment of perineal necrotising fasciitis and associated pubic bone osteomyelitis with the vacuum assisted closure system[J]. World J Surg One01.2008，6：67-70.
[4] 李绍光，刘智。刘树清.采用负压封闭引流技术治疗下肢软组织缺损15例[J].华北国防医药， 2008，20（4）：42-44.
[5] Keskin M，garabekmez FE，Yilmaz E，et a1.Vacuum.as—si8ted closure of wounds and anxiety. Seand J Plast Be. constr Surg Hand Surg，[J].2008，42：202—205.
[6] 尹秀平，鲁朝辉，赵欣 封闭式负压吸引治疗下肢软组织缺损病人的护理[J].护理研究，2007，21 （2 ）：345-346.
[7] 石雪芹，周琴 吸盘式封闭负压引流病人的护理[J]. 护理研究，2012，26 （5 ）：1331-1332.
[8] 汪四花，陈秀君，林芬. 微创内引流术治疗单纯性骨囊肿的观察护理[J]护理与康复，2007，6 （3）：162-63.
[9] 戴云月，王小舟 封闭式负压引流治疗手臂大面积皮肤缺损的护理[J]. 护理与康复，2010，9（4 ）：309-310.
【关键词】负压封闭引流术；慢性骨髓炎；护理
【中图分类号】R473.6 【文章编号】1004-7484（2014）05-3341-02
VSD术不同于外科临床上传统的负压引流法，改传统的点状引流为创面全方位引流，使开放性伤口转成闭合性伤口，减少换药及开放伤口的频率，从而防止外界细菌入侵，减少感染机会，改善创面血运循环，达到创面快速愈合的效果，此方法操作简便、省时、省力、省材料，且患者痛苦小。压疮创面经VSD 治疗的要比常规换药处理的愈合快[1]，随着现代社会的高速发展.工业、交通业及建筑业的日新月异，肢体创伤继发慢性骨髓炎的发病率逐年上升[2]。慢性骨髓炎是一种病程长、难治疗的慢性疾病。负压封闭吸引术为慢性骨髓炎的治疗提供了一种全新而有效的方法[3]。既避免了因换药给病人带来的痛苦， 又减轻了医务人员的工作负担。我科2009年7月至2013年6月采用VSD治疗慢性骨髓炎1380例，取得较好的效果；VSD术后的主要护理目标是：减轻患者疼痛及焦虑心理、确保VSD引流有效，指导患者进行功能锻炼，减少并发症，减少患者治疗费用；使患者早期恢复正常生活。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组1380例，男1290例，女90例，年龄11～54岁。均为外伤术后并发慢性骨髓炎，其中手外伤术后32例；股骨骨折术后58例；胫骨开放性骨折内固定术后266例（其中骨外露20例）；胫骨开放性骨折外固定架固定术后并骨外露153例；胫骨闭合性骨折内固定术后304例（其中骨外露8例）；跟骨骨折术后309例；内外踝骨折术后258例。病程3个月-2年，主要表现为局部红肿，窦道形成（部分骨质、内固定物外露），伴脓性渗出。所有患者入院后常规做分泌物培养加药敏试验。
1.2 材料 VSD敷料系一种白色泡沫型合成敷料，成分为聚已烯醇，无刺激，抗张力强，有良好的可塑性、透水性和生物相容性。内部含有多侧孔引流管，有利了创面即时生成的
细小坏死组织及时排除体外，该材料对人体无毒性，无组织刺激性，无免疫活性，无皮肤致敏性。粘贴膜为半透膜，具有良好的生物相容性和透气透湿性能，对皮肤无刺激，同时能防止和阻止细菌入侵。封闭负压引流装置采用病房负压引流装置，维持125～450 mm Hg的负压。
1.3 方法 彻底清除创面坏死组织及异物，根据创面的大小和形态修剪泡沫材料，填充和封闭创面，将带有引流管泡沫填人创面，确保材料与创面充分地接触，不留死腔，尽可能避免直接接触较大的血管和神经。引流管从创缘正常组织截孔或直接从创面引出，用半透膜粘贴封闭整个创面，用75%的酒精清洗创面周围皮肤，祛除油脂和污物，再用干纱布擦干，以确保薄膜与皮肤粘贴封闭。将引流管接通负压，维持负压在125—450 mm Hg。5～7 d后开启创面，如无炎症且肉芽新鲜可行Ⅱ期缝合或植皮，如有炎症根据情况多次行VSD术再加植骨术、植皮及局部皮瓣移植覆盖。
2 结果
接受VSD负压引流1380例慢性骨髓炎病人，感染均得以控制。808例5～7d引流后创面缩小，
肉芽新鲜，行植皮或Ⅱ期缝合后愈合，382例VSD负压引流2次后则创面新鲜肉芽生长，植皮后逐渐愈合。157例VSD负压引流3次创面新鲜后行植皮及局部皮瓣移植覆盖愈合， 33例VSD负压引流5次植骨术后皮瓣移植覆盖愈合。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理 由于VSD治疗方法与传统的治疗方法不同，患者行动不便，而且心理焦虑程度较传统治疗方法严重。所以治疗前应给患者详细讲解该技术的使用方法及优点，对患者进行心理辅导，以消除患者的顾虑及焦虑情绪，能获得更好的治疗效果[5]，应与患者、家属建立良好沟通，主动地将VSD治疗费用与传统治疗费用相比较。使患者从心理上接受该方法，取得患者配合和理解，确保治疗成功。细致的观察，及时的处理和耐心周全的护理能减轻病人的身心压力[6]。
3.1.2 皮肤准备 多毛部位需备皮，以利于术后生物透膜的紧密黏贴，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染。
3.1.3 用物准备 患者回病房前应检查中心负压吸引装置是否完好，压力是否正常。将负压瓶、引流管与中心负压表连接好，置于病床旁。应选用透明的吸引瓶。引流管长度90-120cm为宜[7]。
3.2术后护理
3.2.1 保持有效负压引流 患者回病房及时接通负压引流装置，如果引流管内有引流物吸出，无漏气现象，说明负压引流有效，反之则示无效；阻断负压源时，如果海绵不回弹，证实负压封闭良好，负压引流有效；如果海绵回弹则示密封有空隙，负压引流无效。易压迫的部位，如足跟处，应经常更换患者体位，用垫圈或采用“支架”等物品将手术部位垫高、悬空，防止VSD材料的引流管被压迫或折叠，导致阻断负压源。
3.2.2 适当地调整负压方式
3.2.2.1 病人送到病房后，一般建议在—125mmHg ～—450mmHg 的负压条件下行持续吸引。
3.2.2.2 当负压密封的面积较大时，密封面上难免有微小的漏气，负压值应偏高些，甚至大于-450mmHg（-0.060MPa），以满足创面的每个点都能达到-125mmHg以上的均衡负压。
3.2.2.3 如患者年迈、消瘦、凝血功能差、行血管吻合术后等，负压值刚开始应该偏低（如-125mmHg），后期逐漸增加。 3.2.2.4 如果患者有持續渗出物时，应适当延长持续吸引的时间。
3.2.3 应及时更换吸引瓶，为防止引流管内的液体回流到VSD材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。
3.2.4 观察创面及严密监测生命体征变化 发现征象，马上通知医生给予相应的处理，并做好护理记录。
3.2.5 特殊情况观察及处理
3.2.5.1 有大量新鲜血液被吸出时 应马上通知医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的正确处理。
3.2.5.2 引流管堵塞 有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了VSD材料的负压源，甚至使材料鼓起，不见管形，这时可逆行缓慢注入生理盐水或肝素盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需要多次操作，甚至更换VSD材料。
3.2.5.3 VSD材料鼓起，不见管形 常见的原因，除了引流管堵塞、漏气外，还应考虑负压源异常，如负压力不够、中心负压表头损坏、引流通道接头处漏气、停电、电源断路、中心负压停止、引流管被病人体重压迫、折叠等，此时需要根据具体原因具体处理。
3.2.5.4 VSD材料内有少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜散发出臭味，甚至VSD材料上出现黄绿色、绿脓色、 灰暗色等各种污秽的颜色，这不会影响VSD的治疗效果，一般无需再做特殊处理
3.2.6 疼痛护理 由于骨折合并有创面的严重污染和组织坏死，患者疼痛明显。要评估疼痛的部位、性质、时间、伴随症状等，通过摆放正确、舒适的体位，分散患者的注意力，必
要时给予止痛剂缓解疼痛，以保证患者充分的休息和睡眠。
3.2.7营养的补充 鼓励患者进食高热量、高蛋白质、高维生索、易消化的饮食，必要时静脉营养液补充营养，以促进创面肉芽组织生长，防止并发症的发生。
3.2.8 健康宣教 提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，爱惜、维护负压引流设备等事项。
3.2.9指导功能锻炼 指导患者循序渐进地进行功能锻炼防止关节僵直和肌肉萎缩。肢体功能恢复是护理的重要任务，及时有效的功能锻炼是手术成功的重要保证[8].
4 讨论
VSD技术是治疗慢性骨髓炎的理想选择，VSD技术在处理创面时，不仅变开放性创面为闭合性创面的原则，外来细菌不能进入并能保持持续的高负压状态，而且还能透气，全方位持续主动引流，清除液化坏死组织和各种毒性分解产物，有利于控制感染，刺激肉芽及软组织生长，起到了超过自身皮肤和软组织覆盖所具有的代谢功能，负压能够增加局部的血流量，促进肉芽生长，它的透明膜还有利于创面的观察。护理重点是加强负压装置管理，保持引流通畅，及时排除故障，同时加强引流液观察，重视创面护理和创口感染的控制，指导患者功能锻炼，促进创面修复愈合[9]。
参考文献
[1] 江雪莲 王文杰 陈红英负压引流在Ⅳ期压疮治疗中的效果观察.护士进修杂志[J]， 2010，25（5）：472-473
[2] 王兴义.我国骨髓炎的现状与对策.中国矫形外科杂志[J].。2008，16：316-318.
[3] Kumar S，0’Donnell ME。Khan K，et a1.Successful treatment of perineal necrotising fasciitis and associated pubic bone osteomyelitis with the vacuum assisted closure system[J]. World J Surg One01.2008，6：67-70.
[4] 李绍光，刘智。刘树清.采用负压封闭引流技术治疗下肢软组织缺损15例[J].华北国防医药， 2008，20（4）：42-44.
[5] Keskin M，garabekmez FE，Yilmaz E，et a1.Vacuum.as—si8ted closure of wounds and anxiety. Seand J Plast Be. constr Surg Hand Surg，[J].2008，42：202—205.
[6] 尹秀平，鲁朝辉，赵欣 封闭式负压吸引治疗下肢软组织缺损病人的护理[J].护理研究，2007，21 （2 ）：345-346.
[7] 石雪芹，周琴 吸盘式封闭负压引流病人的护理[J]. 护理研究，2012，26 （5 ）：1331-1332.
[8] 汪四花，陈秀君，林芬. 微创内引流术治疗单纯性骨囊肿的观察护理[J]护理与康复，2007，6 （3）：162-63.
[9] 戴云月，王小舟 封闭式负压引流治疗手臂大面积皮肤缺损的护理[J]. 护理与康复，2010，9（4 ）：309-310.