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【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0260-01
【摘要】 目的探讨颅脑外伤并发低钠血症患者的观察护理。方法回顾性分析45例颅脑损伤并发低钠血症病例，总结观察与护理重点和有效的治疗方法。结果轻度低钠血症患者1周内血钠恢复正常，中、重度低钠血症患者在1～4周内恢复正常。本组死亡3例，放弃治疗1例。结论密切观察患者尿量、意识和血钠变化，及时准确采集标本和执行各项医嘱，并对低钠血症患者进行全面护理，可降低病残率和病死率。
【关键词】 颅脑损伤；低钠血症；护理
颅脑损伤病人经常并发低钠血症，如处理不当可能加重脑水肿，并造成继发性脑损害，甚至出现严重不良后果中枢性低血钠综合征的两种常见病因为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑盐耗综合征（CSWS）[1]，两者在发病机制、临床诊断及治疗方面都存在明显区别。本文回顾性分析了2012年1月～2013年1月我科收治的45颅脑损伤后并发中枢性低钠血症病人的临床资料，现将其观察和护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组45例，男32例，女13例；年龄21～78岁，平均43.7岁。致伤原因：车祸4例，跌伤8例，钝器击伤3例。经头颅CT检查：脑挫裂伤 13例，硬膜外血肿12例，硬膜下血肿16例，脑内血肿4例，其中并发颅底骨折8例，气颅4例。入院时GCS9～15分11例，GCS5～8分26例，GCS 3～4分8例，30例行血肿清除术，15例行保守治疗。
1.2 方法
所有病人均针对病因治疗。经静脉补充0.9%氯化钠+10%氯化钠注射液后16例因大剂量应用脱水剂（20%甘露醇）引起单纯性低钠血症，在配合减少脱水剂应用后，3d～5d血钠恢复正常；25例CSWS病人中19例7d～10d后血钠升至正常，6例血钠纠正后死于其他并发症；5例尿崩症病人，连续2h尿量>200 mL/h，给予去氨加压素片治疗后缓解。31例SIADH病人给予限制液体入量（24 h<1000 mL），静脉注射速尿针20mg，12h 1次，7d～10d血钠恢复正常。轻度低钠血症患者1周内血钠恢复正常，中、重度低钠血症患者在1～4周内恢复正常。本组死亡3例，放弃治疗1例。
2 观察与护理
2.1 病情观察
严密观察患者的意识、瞳孔、24h出入量及生命体征的变化并详细记录。伤后3～5天，颅脑损伤性脑水肿反应达到高峰，而SIADH因尿排钠增多，血钠降低加重脑水肿，两者相互影响。如不及时处理可使病情加重，甚至导致死亡[2]。中枢神经系统症状常为CSWS首发症状。CSWS引起的低钠血症常伴有全身脱水症状，如皮肤干燥、眼窝下陷、脉搏微弱、血压不稳定或下降、脉压变小、中心静脉压下降等。我科经常出现那些病情平稳或有好转的患者，再度出现意识障碍加深或精神症状，如腹胀、纳差、欣快、胡言乱语、表情淡漠、昏睡、昏迷等。经CT检查排除原发病加重外，一般是先考虑发生低钠血症。一些老年患者臨床表现更不明显，且很多颅脑损伤患者本身存在意识障碍，易引起漏诊[3]。
2.2 正确判断SIADH及CSWS
颅脑损伤后中枢性低钠血症常有脑CSWS和SIADH两类，两者临床表现大致相似，均表现为低血钠和高尿钠，但治疗方案和护理措施却完全不同。 SIADH病人血容量增加，钠代谢平衡或稍偏正平衡；CSWS 病人血容量减少，钠代谢负平衡，血浆中尿素氮、肌酐含量增高[4]。本组35例CVP<5cmH2O，提示血容量不足，补钠、补液治疗有效；10例CVP>12cmH2O高，提示血容量增加，限水、利尿治疗有效。
2.3 静脉输液护理
充分补钠、补水，补钠量根据缺钠程度而定。如缺钠时又伴有血容量不足，首先需快速补足血容量，提高血浆渗透压，以改善微循环。轻度或中度缺钠者，先给钠缺失量的一半，再加每天钠的生理需要量，所需液体用等渗葡萄糖盐水。重度缺钠者，一般先补给浓度为3%的高渗盐水260ml以尽快升高血钠。治疗过程中每日严密监测血钠，待血钠均恢复正常后，继续巩固3d。可根据血清钠缺失量在钠盐补充充足的情况下使用盐皮质激素，可以促使血钠浓度的恢复。应补钠总量（mmol）=[142-患者血Na+ （mmol/L）]×体重（kg）×0.6，按公式求得的结果，一般可先总量的1/2～1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整。另外需注意静脉补钠的速度，以免发生脱髓鞘病变。高渗盐液补液速度以每小时0.7mmol/L，24 h<20 mmol/L为宜。可以采用输液调速器以30～50 ml/h滴入。
2.4 准确采集标本，保证结果的真实性
（1）生化检验应清晨空腹抽血（急查除外），不能从输液、输血或测量中心静脉压处直接抽血；（2）测定尿比重和尿钠时，应收集24h尿量。收集24h尿液时，需加入防腐剂（0.5%～1.0%甲苯）2ml，以防止尿液变质及细菌污染；（3）评估各种体液的丢失与电解质含量，如24 h尿液的钠丢失量=24 h收集尿液（L）×测得浓度（mmol/L）。
2.5 饮食护理
意识清能进食的病人，鼓励其口服含钠高的食品，如咸菜汤、面条、咸鸭蛋等；意识不清的病人予鼻饲流质饮食，必要时遵医嘱鼻饲补充10%氯化钠注射液，保证每日经胃肠道补钠8.5g～13.5g，根据血生化值调整鼻饲，同时给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，每次100mL～200mL，每天2次或3次，以获得营养支持；对于SIADH病人，注意控制饮食中的含水量。
2.6 基础护理
保持患者体位舒适，全身清洁，预防各类感染。
2.7 心理护理
因患者病情严重、生活不能自理等原因导致患者一些不适的心理反应，因此要及时做好心理护理，做好和患者和家属的沟通工作，及时宣教疾病知识、动态告知实验室检查结果，从而配合治疗。
3 小结
颅脑外伤合并低钠血症的患者纠正低钠血症的前提，是早期发现，正确治疗。因此护理人员应密切观察患者意识、24h尿量、血钠、尿钠的变化，随时为医生诊断低血钠的类型和程度提供依据，同时护理人员应加强对患者的基础护理，饮食指导，做好患者及家属的心理护理。
参考文献
[1] 刘万明，张铭，钟宅.等.颅脑损伤后低钠血症126例临床分析.中国临床神经外科杂志，2006，9（11）：556—557.
[2] 卢兰姣.颅脑损伤后抗利尿激素分泌不当综合征患者的护理.中华护理杂志，2004，39（5）：346-347.
[3] 童卓映.颅脑损伤患者继发低钠血症的观察与护理.护理与康复，2008，4（7）：269—271.
[4] 贾丛林，魏灼煌.重型颅脑损伤与低钠血症[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：86.
【摘要】 目的探讨颅脑外伤并发低钠血症患者的观察护理。方法回顾性分析45例颅脑损伤并发低钠血症病例，总结观察与护理重点和有效的治疗方法。结果轻度低钠血症患者1周内血钠恢复正常，中、重度低钠血症患者在1～4周内恢复正常。本组死亡3例，放弃治疗1例。结论密切观察患者尿量、意识和血钠变化，及时准确采集标本和执行各项医嘱，并对低钠血症患者进行全面护理，可降低病残率和病死率。
【关键词】 颅脑损伤；低钠血症；护理
颅脑损伤病人经常并发低钠血症，如处理不当可能加重脑水肿，并造成继发性脑损害，甚至出现严重不良后果中枢性低血钠综合征的两种常见病因为抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）和脑盐耗综合征（CSWS）[1]，两者在发病机制、临床诊断及治疗方面都存在明显区别。本文回顾性分析了2012年1月～2013年1月我科收治的45颅脑损伤后并发中枢性低钠血症病人的临床资料，现将其观察和护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组45例，男32例，女13例；年龄21～78岁，平均43.7岁。致伤原因：车祸4例，跌伤8例，钝器击伤3例。经头颅CT检查：脑挫裂伤 13例，硬膜外血肿12例，硬膜下血肿16例，脑内血肿4例，其中并发颅底骨折8例，气颅4例。入院时GCS9～15分11例，GCS5～8分26例，GCS 3～4分8例，30例行血肿清除术，15例行保守治疗。
1.2 方法
所有病人均针对病因治疗。经静脉补充0.9%氯化钠+10%氯化钠注射液后16例因大剂量应用脱水剂（20%甘露醇）引起单纯性低钠血症，在配合减少脱水剂应用后，3d～5d血钠恢复正常；25例CSWS病人中19例7d～10d后血钠升至正常，6例血钠纠正后死于其他并发症；5例尿崩症病人，连续2h尿量>200 mL/h，给予去氨加压素片治疗后缓解。31例SIADH病人给予限制液体入量（24 h<1000 mL），静脉注射速尿针20mg，12h 1次，7d～10d血钠恢复正常。轻度低钠血症患者1周内血钠恢复正常，中、重度低钠血症患者在1～4周内恢复正常。本组死亡3例，放弃治疗1例。
2 观察与护理
2.1 病情观察
严密观察患者的意识、瞳孔、24h出入量及生命体征的变化并详细记录。伤后3～5天，颅脑损伤性脑水肿反应达到高峰，而SIADH因尿排钠增多，血钠降低加重脑水肿，两者相互影响。如不及时处理可使病情加重，甚至导致死亡[2]。中枢神经系统症状常为CSWS首发症状。CSWS引起的低钠血症常伴有全身脱水症状，如皮肤干燥、眼窝下陷、脉搏微弱、血压不稳定或下降、脉压变小、中心静脉压下降等。我科经常出现那些病情平稳或有好转的患者，再度出现意识障碍加深或精神症状，如腹胀、纳差、欣快、胡言乱语、表情淡漠、昏睡、昏迷等。经CT检查排除原发病加重外，一般是先考虑发生低钠血症。一些老年患者臨床表现更不明显，且很多颅脑损伤患者本身存在意识障碍，易引起漏诊[3]。
2.2 正确判断SIADH及CSWS
颅脑损伤后中枢性低钠血症常有脑CSWS和SIADH两类，两者临床表现大致相似，均表现为低血钠和高尿钠，但治疗方案和护理措施却完全不同。 SIADH病人血容量增加，钠代谢平衡或稍偏正平衡；CSWS 病人血容量减少，钠代谢负平衡，血浆中尿素氮、肌酐含量增高[4]。本组35例CVP<5cmH2O，提示血容量不足，补钠、补液治疗有效；10例CVP>12cmH2O高，提示血容量增加，限水、利尿治疗有效。
2.3 静脉输液护理
充分补钠、补水，补钠量根据缺钠程度而定。如缺钠时又伴有血容量不足，首先需快速补足血容量，提高血浆渗透压，以改善微循环。轻度或中度缺钠者，先给钠缺失量的一半，再加每天钠的生理需要量，所需液体用等渗葡萄糖盐水。重度缺钠者，一般先补给浓度为3%的高渗盐水260ml以尽快升高血钠。治疗过程中每日严密监测血钠，待血钠均恢复正常后，继续巩固3d。可根据血清钠缺失量在钠盐补充充足的情况下使用盐皮质激素，可以促使血钠浓度的恢复。应补钠总量（mmol）=[142-患者血Na+ （mmol/L）]×体重（kg）×0.6，按公式求得的结果，一般可先总量的1/2～1/3，然后再根据临床情况及检验结果调整。另外需注意静脉补钠的速度，以免发生脱髓鞘病变。高渗盐液补液速度以每小时0.7mmol/L，24 h<20 mmol/L为宜。可以采用输液调速器以30～50 ml/h滴入。
2.4 准确采集标本，保证结果的真实性
（1）生化检验应清晨空腹抽血（急查除外），不能从输液、输血或测量中心静脉压处直接抽血；（2）测定尿比重和尿钠时，应收集24h尿量。收集24h尿液时，需加入防腐剂（0.5%～1.0%甲苯）2ml，以防止尿液变质及细菌污染；（3）评估各种体液的丢失与电解质含量，如24 h尿液的钠丢失量=24 h收集尿液（L）×测得浓度（mmol/L）。
2.5 饮食护理
意识清能进食的病人，鼓励其口服含钠高的食品，如咸菜汤、面条、咸鸭蛋等；意识不清的病人予鼻饲流质饮食，必要时遵医嘱鼻饲补充10%氯化钠注射液，保证每日经胃肠道补钠8.5g～13.5g，根据血生化值调整鼻饲，同时给予高热量、高蛋白、高维生素流质饮食，每次100mL～200mL，每天2次或3次，以获得营养支持；对于SIADH病人，注意控制饮食中的含水量。
2.6 基础护理
保持患者体位舒适，全身清洁，预防各类感染。
2.7 心理护理
因患者病情严重、生活不能自理等原因导致患者一些不适的心理反应，因此要及时做好心理护理，做好和患者和家属的沟通工作，及时宣教疾病知识、动态告知实验室检查结果，从而配合治疗。
3 小结
颅脑外伤合并低钠血症的患者纠正低钠血症的前提，是早期发现，正确治疗。因此护理人员应密切观察患者意识、24h尿量、血钠、尿钠的变化，随时为医生诊断低血钠的类型和程度提供依据，同时护理人员应加强对患者的基础护理，饮食指导，做好患者及家属的心理护理。
参考文献
[1] 刘万明，张铭，钟宅.等.颅脑损伤后低钠血症126例临床分析.中国临床神经外科杂志，2006，9（11）：556—557.
[2] 卢兰姣.颅脑损伤后抗利尿激素分泌不当综合征患者的护理.中华护理杂志，2004，39（5）：346-347.
[3] 童卓映.颅脑损伤患者继发低钠血症的观察与护理.护理与康复，2008，4（7）：269—271.
[4] 贾丛林，魏灼煌.重型颅脑损伤与低钠血症[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（1）：86.