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摘要：目的：探讨小儿静脉穿刺后皮下瘀血及血肿发生的原因及预防措施。方法：对2536例住院小儿不同部位静脉穿刺后皮下瘀血及血肿情况进行了回顾性分析。结果：四肢静脉穿刺及头皮静脉穿刺发生皮下瘀血和血肿的几率较小，而颈外静脉和腹股沟股静脉穿刺容易发生皮下血肿。差异有统计学意义(P<0.05)。结论：选择适当的穿刺部位，静脉穿刺后正确地拔针和准确地按压穿刺部位，可以减少皮下瘀血及血肿的发生，减轻患儿的痛苦。
关键词：小儿 静脉穿刺 皮下瘀血拔针 按压
静脉穿刺是临床护理操作中最常用的技术操作之一，常用于化验检查、诊断等静脉采血、静脉注药、静脉输液等治疗。该项侵入性技术操作的要求很高，成功穿刺后的拔针却因诸多人为因素，而造成穿刺部位的皮下瘀血及血肿，尤其是小儿患者的发生率更高。我们结合儿科临床体会分析报告如下。
资料与方法
一般资料：本组资料为2008年3月一2008年8月我院静脉穿刺的2536例患者，男1289例，女1247例。年龄45天～12岁，平均6.48岁。其中四肢静脉穿刺数为1571例，腹股沟股静脉穿刺335例，颈外静脉穿刺411例，头皮静脉穿刺219例。发生血肿11例。
统计学方法：计数资料采用X2检验。
结果
四肢静脉穿刺例数为1571例，发生皮下瘀血和血肿有115例，发生率为7.9％；腹股沟股静脉穿刺为335例，出现皮下瘀血和血肿41例，发生率为13.9％；颈外静脉穿刺411例，皮下瘀血和血肿45例，发生率为12.3％；头皮静脉穿刺219例，血肿11例，发生率为5.3％。四个部位的皮下瘀血和血肿发生率，差异有统计学意义(X2=15.58，P<0.01)。见表1。
讨论
静脉穿刺后的皮下瘀血和血肿，由于体征表现清楚，常常会对患者造成精神上的不适感，这在小儿身上表现尤为突出，因此，静脉穿刺后的皮下瘀血和血肿有时会给医疗工作带来不必要的麻烦，减少这种情况的发生是小儿静脉穿刺护理工作面临的主要问题。本资料显示，四肢及头皮静脉穿刺的皮下瘀血及血肿发生率相对较低(分别为7.5％和5.3％)，而腹股沟股静脉及颈外静脉穿刺的血肿发生率较高(分别为13.9％，12.3％)。其主要原因，一方面与部位本身的解剖因素有关：腹股沟股静脉及颈外静脉的血管明显较四肢及头皮粗大，血压较高，血流相对较快，穿刺排除后不容易产生血管的局部凝血而导致出现皮下瘀血和血肿。另一方面与人为因素有关：①针头选择不合适：患儿血管较细或较脆弱，选择较大针头或未检查出带钩、弯曲的针头，患儿稍微活动即可造成血管壁的损伤；②操作不当：进针速度过快或过慢，针头斜面一半在血管外；③幼小患儿的针头固定不稳：患者哭吵不配合，影响穿刺点的准确按压，导致细曲静脉压增高，穿刺点愈合后再出血，并且腹股沟股静脉穿刺点较深，按压力度不够；④输液后拔针的方法不正确：拔针时未固定针柄，使针在血管内左右摆动，造成血管壁的损伤；⑤拔针后按压方法不正确：拔针时棉签单指按压，按压范围小，针头在皮下静脉内的针眼未按压住，血液可经此针眼处渗至皮下形成血肿；⑥按压针眼时用力过大或来回移动及揉搓针眼，造成皮下瘀血；⑦拔针后按压时间较短，导致血液渗至皮下，形成血肿；⑧穿刺上方衣服袖口过紧，静脉回流受阻至皮下瘀血；⑨拔针后穿刺肢体热敷、热浴、过度用力或过度活动均可造成刚愈合的穿刺点重新渗血，形成皮下血肿；⑩交换按压法：拔针后先由护士按压穿刺部位再交给患儿家长按压，由于不同的人按压力度不同，用力不均匀，局部血流形成阻断——恢复——再阻断——凝血过度，在恢复过程中，血液迅速经血管壁溢至皮下面发生皮下瘀血。
预防措施如下：选择适当的静脉穿刺部位：对静脉滴速要求不高的静脉穿刺，尽量采用四肢或头皮部位，减少使用腹股沟股静脉及颈外静脉穿刺。而对于需要短时间补充血容量的患儿，则采用腹股沟股外静脉及颈外静脉穿刺。
针头选择：根据患儿病情、采血要求、输液量以及输液性质，选择型号合适的针头，尽可能选择小号，看清无带钩、弯曲的针头。因血管壁损伤越小，血管恢复愈合越快。
操作者要求：对操作者要求必须技术娴熟，尽量争取一针见血，减少血管壁的损伤。除有过硬的技术外，还需要良好的心理素质。因为小儿患者大多惧怕打针和抽血，往往哭闹、不配合且有多名家长陪同直视操作者的静脉穿刺完成。对静脉显露不清穿刺困难的患儿，可于穿刺前热敷穿刺部位，以改善血液循环，使血管充盈利于穿刺成功。在静脉滴注时，肢体固定很重要。临床中我们以小夹板固定穿刺部位的肢体，达到了制动的效果，减少针头在血管内的移动和滑出。
拔针方法：拔针方法应是顺着针尖进针方向退出，速度适中，不宜过快，抬高或压低针尖都会划伤血管壁。拔针时忌用力按压穿刺点，以减少针头斜面对血管壁的机械性损伤，应将棉球轻放在针眼上顺势拔出针头。在拔输液针头时，应小心揭开固定针头的胶布，揭胶布的同时固定好针柄，勿使针头在血管腔内上下左右移动，以免造成血管壁划伤。对不合作的患儿，拔针时应左手拇指轻按压针眼，另四指握拳或握住穿刺肢体，防肢体挣脱，造成针头移动滑出失误，引起出血及瘀血。
按压方法：在针尖退出皮肤的瞬间，用无菌棉球沿着血管走向按压皮肤针眼及血管穿刺点。皮肤上的针眼能看到，而血管壁上的针眼是看不到的，所以提倡左手中指、示指按压穿刺点及上方1～2cm范围。局部忌用力并抬高注射部位，禁止来回移动及揉搓针眼。婴幼儿颈外静脉拔针按压后，即抬起患儿上身或抱起，以降低颈静脉压，利于止血。腹股沟股静脉穿刺拔针宜拇指按压穿刺点，余四指握住股外侧，以稳定穿刺点的按压。
按压时间：研究显示，按压时间<1分钟时，皮下出血的发生率为11.4％；按压时间>1分钟时，发生率为5.6％；按压时间在2～3分钟时，皮下出血发生率为2.7％；所以建议按压时间>3分钟。有出血倾向的患儿，由于血管脆性大，血液凝固差，拔针后延长按压时间10～15分钟，甚至30分钟。婴幼儿腹股沟股静脉穿刺后按压时间>5分钟。
按压力度：按压力度会影响按压的效果，当按压力度太轻，达不到通过按压静脉阻断血液，利用生理机制和压迫止血机制止血的目的；如按压太重，又会导致患儿疼痛。婴幼儿腹股沟股静脉穿刺点按压力量，以下肢不出现循环受阻为宜。交换式按压法不利于止血。
目前临床上静脉穿刺后的拔针和按压方法很多，尚无统一规定。本组分析可见，要根据患儿的年龄、病情、血管情况、配合程度等相关因素，来选择合适的穿刺部位及穿刺点。穿刺后的皮下瘀血和血肿与穿刺技术、按压方法、按压时间、按压力度以及护士的责任心都有一定的关系，因此，在进行实际操作时，应充分考虑上述因素，保护好患儿的血管，尽可能的避免皮下瘀血和血肿的发生，这样即减轻了患儿的痛苦，也提高了护理质量。
关键词：小儿 静脉穿刺 皮下瘀血拔针 按压
静脉穿刺是临床护理操作中最常用的技术操作之一，常用于化验检查、诊断等静脉采血、静脉注药、静脉输液等治疗。该项侵入性技术操作的要求很高，成功穿刺后的拔针却因诸多人为因素，而造成穿刺部位的皮下瘀血及血肿，尤其是小儿患者的发生率更高。我们结合儿科临床体会分析报告如下。
资料与方法
一般资料：本组资料为2008年3月一2008年8月我院静脉穿刺的2536例患者，男1289例，女1247例。年龄45天～12岁，平均6.48岁。其中四肢静脉穿刺数为1571例，腹股沟股静脉穿刺335例，颈外静脉穿刺411例，头皮静脉穿刺219例。发生血肿11例。
统计学方法：计数资料采用X2检验。
结果
四肢静脉穿刺例数为1571例，发生皮下瘀血和血肿有115例，发生率为7.9％；腹股沟股静脉穿刺为335例，出现皮下瘀血和血肿41例，发生率为13.9％；颈外静脉穿刺411例，皮下瘀血和血肿45例，发生率为12.3％；头皮静脉穿刺219例，血肿11例，发生率为5.3％。四个部位的皮下瘀血和血肿发生率，差异有统计学意义(X2=15.58，P<0.01)。见表1。
讨论
静脉穿刺后的皮下瘀血和血肿，由于体征表现清楚，常常会对患者造成精神上的不适感，这在小儿身上表现尤为突出，因此，静脉穿刺后的皮下瘀血和血肿有时会给医疗工作带来不必要的麻烦，减少这种情况的发生是小儿静脉穿刺护理工作面临的主要问题。本资料显示，四肢及头皮静脉穿刺的皮下瘀血及血肿发生率相对较低(分别为7.5％和5.3％)，而腹股沟股静脉及颈外静脉穿刺的血肿发生率较高(分别为13.9％，12.3％)。其主要原因，一方面与部位本身的解剖因素有关：腹股沟股静脉及颈外静脉的血管明显较四肢及头皮粗大，血压较高，血流相对较快，穿刺排除后不容易产生血管的局部凝血而导致出现皮下瘀血和血肿。另一方面与人为因素有关：①针头选择不合适：患儿血管较细或较脆弱，选择较大针头或未检查出带钩、弯曲的针头，患儿稍微活动即可造成血管壁的损伤；②操作不当：进针速度过快或过慢，针头斜面一半在血管外；③幼小患儿的针头固定不稳：患者哭吵不配合，影响穿刺点的准确按压，导致细曲静脉压增高，穿刺点愈合后再出血，并且腹股沟股静脉穿刺点较深，按压力度不够；④输液后拔针的方法不正确：拔针时未固定针柄，使针在血管内左右摆动，造成血管壁的损伤；⑤拔针后按压方法不正确：拔针时棉签单指按压，按压范围小，针头在皮下静脉内的针眼未按压住，血液可经此针眼处渗至皮下形成血肿；⑥按压针眼时用力过大或来回移动及揉搓针眼，造成皮下瘀血；⑦拔针后按压时间较短，导致血液渗至皮下，形成血肿；⑧穿刺上方衣服袖口过紧，静脉回流受阻至皮下瘀血；⑨拔针后穿刺肢体热敷、热浴、过度用力或过度活动均可造成刚愈合的穿刺点重新渗血，形成皮下血肿；⑩交换按压法：拔针后先由护士按压穿刺部位再交给患儿家长按压，由于不同的人按压力度不同，用力不均匀，局部血流形成阻断——恢复——再阻断——凝血过度，在恢复过程中，血液迅速经血管壁溢至皮下面发生皮下瘀血。
预防措施如下：选择适当的静脉穿刺部位：对静脉滴速要求不高的静脉穿刺，尽量采用四肢或头皮部位，减少使用腹股沟股静脉及颈外静脉穿刺。而对于需要短时间补充血容量的患儿，则采用腹股沟股外静脉及颈外静脉穿刺。
针头选择：根据患儿病情、采血要求、输液量以及输液性质，选择型号合适的针头，尽可能选择小号，看清无带钩、弯曲的针头。因血管壁损伤越小，血管恢复愈合越快。
操作者要求：对操作者要求必须技术娴熟，尽量争取一针见血，减少血管壁的损伤。除有过硬的技术外，还需要良好的心理素质。因为小儿患者大多惧怕打针和抽血，往往哭闹、不配合且有多名家长陪同直视操作者的静脉穿刺完成。对静脉显露不清穿刺困难的患儿，可于穿刺前热敷穿刺部位，以改善血液循环，使血管充盈利于穿刺成功。在静脉滴注时，肢体固定很重要。临床中我们以小夹板固定穿刺部位的肢体，达到了制动的效果，减少针头在血管内的移动和滑出。
拔针方法：拔针方法应是顺着针尖进针方向退出，速度适中，不宜过快，抬高或压低针尖都会划伤血管壁。拔针时忌用力按压穿刺点，以减少针头斜面对血管壁的机械性损伤，应将棉球轻放在针眼上顺势拔出针头。在拔输液针头时，应小心揭开固定针头的胶布，揭胶布的同时固定好针柄，勿使针头在血管腔内上下左右移动，以免造成血管壁划伤。对不合作的患儿，拔针时应左手拇指轻按压针眼，另四指握拳或握住穿刺肢体，防肢体挣脱，造成针头移动滑出失误，引起出血及瘀血。
按压方法：在针尖退出皮肤的瞬间，用无菌棉球沿着血管走向按压皮肤针眼及血管穿刺点。皮肤上的针眼能看到，而血管壁上的针眼是看不到的，所以提倡左手中指、示指按压穿刺点及上方1～2cm范围。局部忌用力并抬高注射部位，禁止来回移动及揉搓针眼。婴幼儿颈外静脉拔针按压后，即抬起患儿上身或抱起，以降低颈静脉压，利于止血。腹股沟股静脉穿刺拔针宜拇指按压穿刺点，余四指握住股外侧，以稳定穿刺点的按压。
按压时间：研究显示，按压时间<1分钟时，皮下出血的发生率为11.4％；按压时间>1分钟时，发生率为5.6％；按压时间在2～3分钟时，皮下出血发生率为2.7％；所以建议按压时间>3分钟。有出血倾向的患儿，由于血管脆性大，血液凝固差，拔针后延长按压时间10～15分钟，甚至30分钟。婴幼儿腹股沟股静脉穿刺后按压时间>5分钟。
按压力度：按压力度会影响按压的效果，当按压力度太轻，达不到通过按压静脉阻断血液，利用生理机制和压迫止血机制止血的目的；如按压太重，又会导致患儿疼痛。婴幼儿腹股沟股静脉穿刺点按压力量，以下肢不出现循环受阻为宜。交换式按压法不利于止血。
目前临床上静脉穿刺后的拔针和按压方法很多，尚无统一规定。本组分析可见，要根据患儿的年龄、病情、血管情况、配合程度等相关因素，来选择合适的穿刺部位及穿刺点。穿刺后的皮下瘀血和血肿与穿刺技术、按压方法、按压时间、按压力度以及护士的责任心都有一定的关系，因此，在进行实际操作时，应充分考虑上述因素，保护好患儿的血管，尽可能的避免皮下瘀血和血肿的发生，这样即减轻了患儿的痛苦，也提高了护理质量。