论文部分内容阅读
摘要：目的：为多模式镇痛（MMA）在肝胆外科中的应用提供参考。方法总结非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、阿片类镇痛药、麻醉科镇痛药等药物的镇痛效果，静脉用药、局部浸润麻醉、椎管内阻滞、腹膜腔内雾化或滴注、心理干预等镇痛方法，以及MMA在肝胆外科中的应用。结果与结论肝胆外科围术期应用MMA，不仅可显著减少单药用量及不良反应，还可利用药物的协同作用或阻断疼痛反应的不同部位，提高镇痛疗效，有助于患者康复。
关键词：多模式镇痛;肝胆外科;应用
引言
临床恶性肿瘤疾病中，肝癌比较常见，其危害性相当大，严重威胁患者的生命安全。截至目前，临床对肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，治疗应根据患者不同阶段酌情进行个体化治疗，从而提高疗效，延长患者的生命周期，并抑制癌变的蔓延和扩散。手术是临床治疗肝癌的有效选择，但开腹手术对患者机体造成的创伤大、术中操作对肝脏进行提拉、术后放置腹腔引流管等，极易引发疼痛，而术后疼痛的出现，不仅影响手术总体疗效，而且延长伤口愈合时间影响胃肠功能的恢复，甚至引发静脉血栓的风险。所以，采取科学的护理方法缓解患者的疼痛程度非常关键。多模式镇痛的出现和应用，为临床镇痛提供了重要保障作用，将其应用于肝癌开腹手术中，取得了显著的效果。
1镇痛药物
1.1非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs主要通过阻断环氧合酶-1（COX-1）和COX-2的酶促作用来减少前列腺素合成，从而减少与组织损伤相关的外周伤害感受。NSAIDs包括非选择性抑制剂（如阿司匹林）和COX-2选择性抑制剂（如帕瑞昔布和塞来昔布）。有研究表明，NSAIDs的使用能减少吗啡15%～55%的使用量，并显著降低阿片类镇痛药物不良反应发生率。世界卫生组织（WHO）在疼痛性疾病药物治疗的阶梯方案中提出，首选非阿片类镇痛药物（如NSAIDs）治疗疼痛，如无效再选用阿片类镇痛药物。2012年，美国麻醉医师学会推荐使用MMA以有效缓解术后疼痛，并将NSAIDs作为首选药物（但其镇痛作用有“天花板效应”，不宜超剂量使用）。NSAIDs广泛用于肝胆外科手术镇痛。徐春艳等在肝癌开腹手术后常规给予氟比洛芬酯注射液静脉滴注（100mg，每12h1次，用药3d），或给予帕瑞昔布钠肌肉注射（40mg，每12h1次，用药3d），再改为塞来昔布口服（200mg，每12h1次），连续3次疼痛评分低于3分时停用。相比于传统镇痛方法，使用该方法治疗的患者，其术后24h疼痛程度、术后疼痛对情绪的影响、疼痛对身体或日常生活的影响均有所改善。氟比洛芬酯以脂微球为载体，具有靶向镇痛作用，广泛应用于临床。研究发现，在腹腔胆囊镜围术期使用氟比洛芬酯进行超前镇痛，能显著缓解术后的疼痛，效果比在术后使用相同剂量的同类药物更好。
1.2阿片类镇痛药
阿片类镇痛药物是临床应用最广泛的术后镇痛药物。阿片类受体属G蛋白偶联受体（GPCR），目前已发现9种，其中μ，δ，κ阿片受体通过CNS调控机体疼痛等的传导。μ阿片受体镇痛药物主要有芬太尼、瑞芬太尼、DAMGO和哌替啶等，δ阿片受体镇痛药物包括DPDPE，DADLE，DeltorphinI，SNC80等，κ阿片受体镇痛药物主要有U-50，488，U69593，SalvinorinA，Dynor-phinA等，目前仅μ阿片受体激动剂应用于临床。阿片类镇痛药物较多的不良反应限制了其应用，在MMA中常与其他药物联用或结合其他镇痛措施使用。
1.3其他镇痛药
加巴喷丁最早作为抗癫痫药物在临床使用，现也作为辅助药物用于术后镇痛，镇痛机制尚不明确，目前公认的机制主要有：1）浓度依赖性抑制NMDA受体活性，抑制兴奋性突触后电位的产生和神经元兴奋性，从而减少高钙电导诱发的神经元异常放电及其所导致的神经疼痛;2）抑制突触前的电压门控钙通道α2δ亚单位的抗原决定基，缓慢抑制钙电流产生，或直接抑制P/Q型钙通道而减少神经元的钙离子内流，阻滞痛觉信息的传递。研究发现，术前应用加巴喷丁可明显减少术后的视觉模擬评分（VAS）。新型抗惊厥药物普瑞巴林也具有治疗各类神经痛的作用，且较加巴喷丁有更好的药理学特性，更适用于术后镇痛。普瑞巴林是γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，通过作用于突触前的电压门控钙通道α2δ亚单位抑制神经元兴奋性，减少疼痛信号的产生。普瑞巴林对术后急性疼痛效果显著，并能有效预防其演变为慢性疼痛综合征。普瑞巴林常应用于肝胆外科腹腔胆囊镜手术，术前使用能减少其他药物的用量，可降低VAS评分。但也有术后镇痛效果不好的，且会引起加巴喷丁类药品不良反应，需与其他药物联用。
2镇痛方法
2.1针刺镇痛
电生理学研究表明，针感感受装置的兴奋是通过针感感受器的换能作用，将针刺刺激转换成了相应的神经冲动 -针刺信息。针刺信息沿着一定的外周和中枢路径，传导到脑的高级部位，最后导致针感的形成。其作用于皮肤和肌肉中的神经末梢，兴奋了 Aδ 和 Aβ 神经纤维，这些信号被传入脊髓后，主要沿前侧索上行，经丘脑系到达丘脑的核团，最后上达大脑皮层，产生酸麻胀痛等主观感觉;同时发出侧支，到达低位脑干核团，如 PAG 等，也到达间脑的缰等，还可能到达边缘系统的伏隔核等以及大脑的皮质，激活脑的下行抑制系统以及调制通路，经由脊髓背外侧索下行，抑制脊髓后角神经元的伤害感受能力，最终达到缓解和消除疼痛的能力。
2.2静脉用药
通过静脉给予镇痛药物能快速达到较好的镇痛效果，是肝胆外科术后最常用的镇痛方法。近年来，临床开始使用静脉自控镇痛方法为术后患者减轻疼痛。给肝胆手术后患者使用静脉自控镇痛方法缓解疼痛，发现其比硬膜外镇痛具有更高的安全性及更好的镇痛效果。
结语
综上，对肝癌患者行开腹手术治疗的同时，配合多模式镇痛护理，可有效缓解患者术后疼痛程度，提高护理满意度评价，故方案推广意义大。
参考文献：
[1]孙乾伟，刘功俭.肝脏手术术后镇痛治疗的研究进展[J].医学综述，2017，23（3）：540-544.
[2]谭正，彭创.围手术期镇痛在肝胆手术中的应用进展[J].肝胆胰外科杂志，2017，29（1）：78-88.
关键词：多模式镇痛;肝胆外科;应用
引言
临床恶性肿瘤疾病中，肝癌比较常见，其危害性相当大，严重威胁患者的生命安全。截至目前，临床对肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚，治疗应根据患者不同阶段酌情进行个体化治疗，从而提高疗效，延长患者的生命周期，并抑制癌变的蔓延和扩散。手术是临床治疗肝癌的有效选择，但开腹手术对患者机体造成的创伤大、术中操作对肝脏进行提拉、术后放置腹腔引流管等，极易引发疼痛，而术后疼痛的出现，不仅影响手术总体疗效，而且延长伤口愈合时间影响胃肠功能的恢复，甚至引发静脉血栓的风险。所以，采取科学的护理方法缓解患者的疼痛程度非常关键。多模式镇痛的出现和应用，为临床镇痛提供了重要保障作用，将其应用于肝癌开腹手术中，取得了显著的效果。
1镇痛药物
1.1非甾体抗炎药（NSAIDs）
NSAIDs主要通过阻断环氧合酶-1（COX-1）和COX-2的酶促作用来减少前列腺素合成，从而减少与组织损伤相关的外周伤害感受。NSAIDs包括非选择性抑制剂（如阿司匹林）和COX-2选择性抑制剂（如帕瑞昔布和塞来昔布）。有研究表明，NSAIDs的使用能减少吗啡15%～55%的使用量，并显著降低阿片类镇痛药物不良反应发生率。世界卫生组织（WHO）在疼痛性疾病药物治疗的阶梯方案中提出，首选非阿片类镇痛药物（如NSAIDs）治疗疼痛，如无效再选用阿片类镇痛药物。2012年，美国麻醉医师学会推荐使用MMA以有效缓解术后疼痛，并将NSAIDs作为首选药物（但其镇痛作用有“天花板效应”，不宜超剂量使用）。NSAIDs广泛用于肝胆外科手术镇痛。徐春艳等在肝癌开腹手术后常规给予氟比洛芬酯注射液静脉滴注（100mg，每12h1次，用药3d），或给予帕瑞昔布钠肌肉注射（40mg，每12h1次，用药3d），再改为塞来昔布口服（200mg，每12h1次），连续3次疼痛评分低于3分时停用。相比于传统镇痛方法，使用该方法治疗的患者，其术后24h疼痛程度、术后疼痛对情绪的影响、疼痛对身体或日常生活的影响均有所改善。氟比洛芬酯以脂微球为载体，具有靶向镇痛作用，广泛应用于临床。研究发现，在腹腔胆囊镜围术期使用氟比洛芬酯进行超前镇痛，能显著缓解术后的疼痛，效果比在术后使用相同剂量的同类药物更好。
1.2阿片类镇痛药
阿片类镇痛药物是临床应用最广泛的术后镇痛药物。阿片类受体属G蛋白偶联受体（GPCR），目前已发现9种，其中μ，δ，κ阿片受体通过CNS调控机体疼痛等的传导。μ阿片受体镇痛药物主要有芬太尼、瑞芬太尼、DAMGO和哌替啶等，δ阿片受体镇痛药物包括DPDPE，DADLE，DeltorphinI，SNC80等，κ阿片受体镇痛药物主要有U-50，488，U69593，SalvinorinA，Dynor-phinA等，目前仅μ阿片受体激动剂应用于临床。阿片类镇痛药物较多的不良反应限制了其应用，在MMA中常与其他药物联用或结合其他镇痛措施使用。
1.3其他镇痛药
加巴喷丁最早作为抗癫痫药物在临床使用，现也作为辅助药物用于术后镇痛，镇痛机制尚不明确，目前公认的机制主要有：1）浓度依赖性抑制NMDA受体活性，抑制兴奋性突触后电位的产生和神经元兴奋性，从而减少高钙电导诱发的神经元异常放电及其所导致的神经疼痛;2）抑制突触前的电压门控钙通道α2δ亚单位的抗原决定基，缓慢抑制钙电流产生，或直接抑制P/Q型钙通道而减少神经元的钙离子内流，阻滞痛觉信息的传递。研究发现，术前应用加巴喷丁可明显减少术后的视觉模擬评分（VAS）。新型抗惊厥药物普瑞巴林也具有治疗各类神经痛的作用，且较加巴喷丁有更好的药理学特性，更适用于术后镇痛。普瑞巴林是γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，通过作用于突触前的电压门控钙通道α2δ亚单位抑制神经元兴奋性，减少疼痛信号的产生。普瑞巴林对术后急性疼痛效果显著，并能有效预防其演变为慢性疼痛综合征。普瑞巴林常应用于肝胆外科腹腔胆囊镜手术，术前使用能减少其他药物的用量，可降低VAS评分。但也有术后镇痛效果不好的，且会引起加巴喷丁类药品不良反应，需与其他药物联用。
2镇痛方法
2.1针刺镇痛
电生理学研究表明，针感感受装置的兴奋是通过针感感受器的换能作用，将针刺刺激转换成了相应的神经冲动 -针刺信息。针刺信息沿着一定的外周和中枢路径，传导到脑的高级部位，最后导致针感的形成。其作用于皮肤和肌肉中的神经末梢，兴奋了 Aδ 和 Aβ 神经纤维，这些信号被传入脊髓后，主要沿前侧索上行，经丘脑系到达丘脑的核团，最后上达大脑皮层，产生酸麻胀痛等主观感觉;同时发出侧支，到达低位脑干核团，如 PAG 等，也到达间脑的缰等，还可能到达边缘系统的伏隔核等以及大脑的皮质，激活脑的下行抑制系统以及调制通路，经由脊髓背外侧索下行，抑制脊髓后角神经元的伤害感受能力，最终达到缓解和消除疼痛的能力。
2.2静脉用药
通过静脉给予镇痛药物能快速达到较好的镇痛效果，是肝胆外科术后最常用的镇痛方法。近年来，临床开始使用静脉自控镇痛方法为术后患者减轻疼痛。给肝胆手术后患者使用静脉自控镇痛方法缓解疼痛，发现其比硬膜外镇痛具有更高的安全性及更好的镇痛效果。
结语
综上，对肝癌患者行开腹手术治疗的同时，配合多模式镇痛护理，可有效缓解患者术后疼痛程度，提高护理满意度评价，故方案推广意义大。
参考文献：
[1]孙乾伟，刘功俭.肝脏手术术后镇痛治疗的研究进展[J].医学综述，2017，23（3）：540-544.
[2]谭正，彭创.围手术期镇痛在肝胆手术中的应用进展[J].肝胆胰外科杂志，2017，29（1）：78-88.