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摘要:目的:为多模式镇痛(MMA)在肝胆外科中的应用提供参考。方法总结非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、阿片类镇痛药、麻醉科镇痛药等药物的镇痛效果,静脉用药、局部浸润麻醉、椎管内阻滞、腹膜腔内雾化或滴注、心理干预等镇痛方法,以及MMA在肝胆外科中的应用。结果与结论肝胆外科围术期应用MMA,不仅可显著减少单药用量及不良反应,还可利用药物的协同作用或阻断疼痛反应的不同部位,提高镇痛疗效,有助于患者康复。
关键词:多模式镇痛;肝胆外科;应用
引言
临床恶性肿瘤疾病中,肝癌比较常见,其危害性相当大,严重威胁患者的生命安全。截至目前,临床对肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚,治疗应根据患者不同阶段酌情进行个体化治疗,从而提高疗效,延长患者的生命周期,并抑制癌变的蔓延和扩散。手术是临床治疗肝癌的有效选择,但开腹手术对患者机体造成的创伤大、术中操作对肝脏进行提拉、术后放置腹腔引流管等,极易引发疼痛,而术后疼痛的出现,不仅影响手术总体疗效,而且延长伤口愈合时间影响胃肠功能的恢复,甚至引发静脉血栓的风险。所以,采取科学的护理方法缓解患者的疼痛程度非常关键。多模式镇痛的出现和应用,为临床镇痛提供了重要保障作用,将其应用于肝癌开腹手术中,取得了显著的效果。
1镇痛药物
1.1非甾体抗炎药(NSAIDs)
NSAIDs主要通过阻断环氧合酶-1(COX-1)和COX-2的酶促作用来减少前列腺素合成,从而减少与组织损伤相关的外周伤害感受。NSAIDs包括非选择性抑制剂(如阿司匹林)和COX-2选择性抑制剂(如帕瑞昔布和塞来昔布)。有研究表明,NSAIDs的使用能减少吗啡15%~55%的使用量,并显著降低阿片类镇痛药物不良反应发生率。世界卫生组织(WHO)在疼痛性疾病药物治疗的阶梯方案中提出,首选非阿片类镇痛药物(如NSAIDs)治疗疼痛,如无效再选用阿片类镇痛药物。2012年,美国麻醉医师学会推荐使用MMA以有效缓解术后疼痛,并将NSAIDs作为首选药物(但其镇痛作用有“天花板效应”,不宜超剂量使用)。NSAIDs广泛用于肝胆外科手术镇痛。徐春艳等在肝癌开腹手术后常规给予氟比洛芬酯注射液静脉滴注(100mg,每12h1次,用药3d),或给予帕瑞昔布钠肌肉注射(40mg,每12h1次,用药3d),再改为塞来昔布口服(200mg,每12h1次),连续3次疼痛评分低于3分时停用。相比于传统镇痛方法,使用该方法治疗的患者,其术后24h疼痛程度、术后疼痛对情绪的影响、疼痛对身体或日常生活的影响均有所改善。氟比洛芬酯以脂微球为载体,具有靶向镇痛作用,广泛应用于临床。研究发现,在腹腔胆囊镜围术期使用氟比洛芬酯进行超前镇痛,能显著缓解术后的疼痛,效果比在术后使用相同剂量的同类药物更好。
1.2阿片类镇痛药
阿片类镇痛药物是临床应用最广泛的术后镇痛药物。阿片类受体属G蛋白偶联受体(GPCR),目前已发现9种,其中μ,δ,κ阿片受体通过CNS调控机体疼痛等的传导。μ阿片受体镇痛药物主要有芬太尼、瑞芬太尼、DAMGO和哌替啶等,δ阿片受体镇痛药物包括DPDPE,DADLE,DeltorphinI,SNC80等,κ阿片受体镇痛药物主要有U-50,488,U69593,SalvinorinA,Dynor-phinA等,目前仅μ阿片受体激动剂应用于临床。阿片类镇痛药物较多的不良反应限制了其应用,在MMA中常与其他药物联用或结合其他镇痛措施使用。
1.3其他镇痛药
加巴喷丁最早作为抗癫痫药物在临床使用,现也作为辅助药物用于术后镇痛,镇痛机制尚不明确,目前公认的机制主要有:1)浓度依赖性抑制NMDA受体活性,抑制兴奋性突触后电位的产生和神经元兴奋性,从而减少高钙电导诱发的神经元异常放电及其所导致的神经疼痛;2)抑制突触前的电压门控钙通道α2δ亚单位的抗原决定基,缓慢抑制钙电流产生,或直接抑制P/Q型钙通道而减少神经元的钙离子内流,阻滞痛觉信息的传递。研究发现,术前应用加巴喷丁可明显减少术后的视觉模擬评分(VAS)。新型抗惊厥药物普瑞巴林也具有治疗各类神经痛的作用,且较加巴喷丁有更好的药理学特性,更适用于术后镇痛。普瑞巴林是γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂,通过作用于突触前的电压门控钙通道α2δ亚单位抑制神经元兴奋性,减少疼痛信号的产生。普瑞巴林对术后急性疼痛效果显著,并能有效预防其演变为慢性疼痛综合征。普瑞巴林常应用于肝胆外科腹腔胆囊镜手术,术前使用能减少其他药物的用量,可降低VAS评分。但也有术后镇痛效果不好的,且会引起加巴喷丁类药品不良反应,需与其他药物联用。
2镇痛方法
2.1针刺镇痛
电生理学研究表明,针感感受装置的兴奋是通过针感感受器的换能作用,将针刺刺激转换成了相应的神经冲动 -针刺信息。针刺信息沿着一定的外周和中枢路径,传导到脑的高级部位,最后导致针感的形成。其作用于皮肤和肌肉中的神经末梢,兴奋了 Aδ 和 Aβ 神经纤维,这些信号被传入脊髓后,主要沿前侧索上行,经丘脑系到达丘脑的核团,最后上达大脑皮层,产生酸麻胀痛等主观感觉;同时发出侧支,到达低位脑干核团,如 PAG 等,也到达间脑的缰等,还可能到达边缘系统的伏隔核等以及大脑的皮质,激活脑的下行抑制系统以及调制通路,经由脊髓背外侧索下行,抑制脊髓后角神经元的伤害感受能力,最终达到缓解和消除疼痛的能力。
2.2静脉用药
通过静脉给予镇痛药物能快速达到较好的镇痛效果,是肝胆外科术后最常用的镇痛方法。近年来,临床开始使用静脉自控镇痛方法为术后患者减轻疼痛。给肝胆手术后患者使用静脉自控镇痛方法缓解疼痛,发现其比硬膜外镇痛具有更高的安全性及更好的镇痛效果。
结语
综上,对肝癌患者行开腹手术治疗的同时,配合多模式镇痛护理,可有效缓解患者术后疼痛程度,提高护理满意度评价,故方案推广意义大。
参考文献:
[1]孙乾伟,刘功俭.肝脏手术术后镇痛治疗的研究进展[J].医学综述,2017,23(3):540-544.
[2]谭正,彭创.围手术期镇痛在肝胆手术中的应用进展[J].肝胆胰外科杂志,2017,29(1):78-88.
关键词:多模式镇痛;肝胆外科;应用
引言
临床恶性肿瘤疾病中,肝癌比较常见,其危害性相当大,严重威胁患者的生命安全。截至目前,临床对肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚,治疗应根据患者不同阶段酌情进行个体化治疗,从而提高疗效,延长患者的生命周期,并抑制癌变的蔓延和扩散。手术是临床治疗肝癌的有效选择,但开腹手术对患者机体造成的创伤大、术中操作对肝脏进行提拉、术后放置腹腔引流管等,极易引发疼痛,而术后疼痛的出现,不仅影响手术总体疗效,而且延长伤口愈合时间影响胃肠功能的恢复,甚至引发静脉血栓的风险。所以,采取科学的护理方法缓解患者的疼痛程度非常关键。多模式镇痛的出现和应用,为临床镇痛提供了重要保障作用,将其应用于肝癌开腹手术中,取得了显著的效果。
1镇痛药物
1.1非甾体抗炎药(NSAIDs)
NSAIDs主要通过阻断环氧合酶-1(COX-1)和COX-2的酶促作用来减少前列腺素合成,从而减少与组织损伤相关的外周伤害感受。NSAIDs包括非选择性抑制剂(如阿司匹林)和COX-2选择性抑制剂(如帕瑞昔布和塞来昔布)。有研究表明,NSAIDs的使用能减少吗啡15%~55%的使用量,并显著降低阿片类镇痛药物不良反应发生率。世界卫生组织(WHO)在疼痛性疾病药物治疗的阶梯方案中提出,首选非阿片类镇痛药物(如NSAIDs)治疗疼痛,如无效再选用阿片类镇痛药物。2012年,美国麻醉医师学会推荐使用MMA以有效缓解术后疼痛,并将NSAIDs作为首选药物(但其镇痛作用有“天花板效应”,不宜超剂量使用)。NSAIDs广泛用于肝胆外科手术镇痛。徐春艳等在肝癌开腹手术后常规给予氟比洛芬酯注射液静脉滴注(100mg,每12h1次,用药3d),或给予帕瑞昔布钠肌肉注射(40mg,每12h1次,用药3d),再改为塞来昔布口服(200mg,每12h1次),连续3次疼痛评分低于3分时停用。相比于传统镇痛方法,使用该方法治疗的患者,其术后24h疼痛程度、术后疼痛对情绪的影响、疼痛对身体或日常生活的影响均有所改善。氟比洛芬酯以脂微球为载体,具有靶向镇痛作用,广泛应用于临床。研究发现,在腹腔胆囊镜围术期使用氟比洛芬酯进行超前镇痛,能显著缓解术后的疼痛,效果比在术后使用相同剂量的同类药物更好。
1.2阿片类镇痛药
阿片类镇痛药物是临床应用最广泛的术后镇痛药物。阿片类受体属G蛋白偶联受体(GPCR),目前已发现9种,其中μ,δ,κ阿片受体通过CNS调控机体疼痛等的传导。μ阿片受体镇痛药物主要有芬太尼、瑞芬太尼、DAMGO和哌替啶等,δ阿片受体镇痛药物包括DPDPE,DADLE,DeltorphinI,SNC80等,κ阿片受体镇痛药物主要有U-50,488,U69593,SalvinorinA,Dynor-phinA等,目前仅μ阿片受体激动剂应用于临床。阿片类镇痛药物较多的不良反应限制了其应用,在MMA中常与其他药物联用或结合其他镇痛措施使用。
1.3其他镇痛药
加巴喷丁最早作为抗癫痫药物在临床使用,现也作为辅助药物用于术后镇痛,镇痛机制尚不明确,目前公认的机制主要有:1)浓度依赖性抑制NMDA受体活性,抑制兴奋性突触后电位的产生和神经元兴奋性,从而减少高钙电导诱发的神经元异常放电及其所导致的神经疼痛;2)抑制突触前的电压门控钙通道α2δ亚单位的抗原决定基,缓慢抑制钙电流产生,或直接抑制P/Q型钙通道而减少神经元的钙离子内流,阻滞痛觉信息的传递。研究发现,术前应用加巴喷丁可明显减少术后的视觉模擬评分(VAS)。新型抗惊厥药物普瑞巴林也具有治疗各类神经痛的作用,且较加巴喷丁有更好的药理学特性,更适用于术后镇痛。普瑞巴林是γ-氨基丁酸(GABA)受体激动剂,通过作用于突触前的电压门控钙通道α2δ亚单位抑制神经元兴奋性,减少疼痛信号的产生。普瑞巴林对术后急性疼痛效果显著,并能有效预防其演变为慢性疼痛综合征。普瑞巴林常应用于肝胆外科腹腔胆囊镜手术,术前使用能减少其他药物的用量,可降低VAS评分。但也有术后镇痛效果不好的,且会引起加巴喷丁类药品不良反应,需与其他药物联用。
2镇痛方法
2.1针刺镇痛
电生理学研究表明,针感感受装置的兴奋是通过针感感受器的换能作用,将针刺刺激转换成了相应的神经冲动 -针刺信息。针刺信息沿着一定的外周和中枢路径,传导到脑的高级部位,最后导致针感的形成。其作用于皮肤和肌肉中的神经末梢,兴奋了 Aδ 和 Aβ 神经纤维,这些信号被传入脊髓后,主要沿前侧索上行,经丘脑系到达丘脑的核团,最后上达大脑皮层,产生酸麻胀痛等主观感觉;同时发出侧支,到达低位脑干核团,如 PAG 等,也到达间脑的缰等,还可能到达边缘系统的伏隔核等以及大脑的皮质,激活脑的下行抑制系统以及调制通路,经由脊髓背外侧索下行,抑制脊髓后角神经元的伤害感受能力,最终达到缓解和消除疼痛的能力。
2.2静脉用药
通过静脉给予镇痛药物能快速达到较好的镇痛效果,是肝胆外科术后最常用的镇痛方法。近年来,临床开始使用静脉自控镇痛方法为术后患者减轻疼痛。给肝胆手术后患者使用静脉自控镇痛方法缓解疼痛,发现其比硬膜外镇痛具有更高的安全性及更好的镇痛效果。
结语
综上,对肝癌患者行开腹手术治疗的同时,配合多模式镇痛护理,可有效缓解患者术后疼痛程度,提高护理满意度评价,故方案推广意义大。
参考文献:
[1]孙乾伟,刘功俭.肝脏手术术后镇痛治疗的研究进展[J].医学综述,2017,23(3):540-544.
[2]谭正,彭创.围手术期镇痛在肝胆手术中的应用进展[J].肝胆胰外科杂志,2017,29(1):78-88.