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摘要： 目的：观察在CT引导下微创置管胸腔引流充分后，进行胸腔内灌注顺铂与灌注顺铂和甘露聚糖肽联合应用的效果比较。方法：将100例恶性胸腔积液患者，随机分为观察组和对照组各50例，对照组在CT引导下微创置管胸腔引流彻底后灌注顺铂治疗，观察组在此基础上增加灌注甘露聚糖肽，观察比较2组患者的治疗缓解率以及生活质量改善有效率是否有统计学意义。结果：观察组患者治疗缓解率为88.00%，对照组为68.00%，2组缓解率比较具有显著性差异（P<0.05）;经治疗后对照组的生活质量改善有效率为64.00%，而观察组的生活质量改善有效率则达92.00%，2组生活质量改善有效率比较具有显著性差异（P<0.05）。结论：CT引导下微创置管胸腔引流后灌注顺铂和甘露聚糖肽联合应用效果显著，值得临床探讨应用。
关键词 ： CT引导下;恶性胸腔积液;微创;胸腔置管;顺铂
恶性胸腔积液多为恶性肿瘤累及胸膜，导致胸膜的淋巴回流发生障碍及胸膜的微血管通透性增加所致的胸腔积液[1]，是呼吸科常见病，也是难治性疾病。咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状使患者难以忍受，加之各种营养物质的消耗也降低了患者的生活质量，约有15%晚期恶性肿瘤患者出现恶性胸腔积液并降低其生活质量[2]，给患者造成身心痛苦，如不及时有效治疗，迅速控制病情的发展，常在短期内病情会急剧恶化，危及患者生命。因此选择一种高效、安全、简单、低廉的方法来治疗恶性胸腔积液尤为必要。当前医学对于恶性胸腔积液的治疗目标就是尽可能的控制胸水的产生，延长生命和改善患者生存质量。常用的治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流[3]，本研究在胸腔穿刺置管引流积液的基础上进行胸腔灌注不同药物治疗恶性胸腔积液，对疗效进行比较，结果如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年5月间在我院呼吸科收治确诊恶性胸腔积液（中- 大量）患者计100名，其中男性62名，女性38名;年龄从39～65岁，平均年龄（54.35±9.65）岁;左侧积液44名，右侧积液56名;肺腺癌并胸膜转移54例，小细胞肺癌并胸膜转移35例，鳞癌并胸膜转移11例，入组患者无严重心、肝、肾疾病，无糖尿病以及出血性疾病等，均知情同意参加本研究，并签署知情同意书。将上述患者随机分为观察组和对照组各50例，两组患者性别、年龄、临床症状、积液量等方面比较无显著性差异，具有可比性。
1.2 方法 每位患者均在CT引导下进行微创胸腔置管后予以胸腔积液充分引流的基础上进行胸腔灌注药物治疗，其中对照组每次灌注顺铂60mg及生理盐水50 ml，每周1次，共计2次;观察组每次灌注顺铂60mg 及甘露聚糖肽30mg加入生理盐水50ml，1周后重复一次。每次注药后都叮嘱患者在床上2h内每20 min变换体位，以利于药物在胸腔内均匀分布。两组治疗前常规静脉推注恩丹西酮4mg，同时予以水化、利尿治疗。
1.3 疗效评价
1.3.1 胸腔积液疗效判定 评价标准[4]：完全缓解（CR）：治疗后胸水完全消失，胸闷、气急症状完全缓解，经x线、B超检查未见渗液，持续4周以上;部分缓解（PR）：胸水减少超过50%，症状明显改善，持续4周以上;无效（NR）：胸腔积液仍继续或减少不足50%，增加不多于25%，症状无改善或加重;进展（PD）：胸腔积液增加超过25%。有效=CR+PR。
1.3.2 生活质量按Karnofsky评分标准在治疗前后4周评定，评分增加大于10分为有效，评分<10分以上为无效。
1.4 统计学比较
采用SPSS16.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05具有显著性差异。
2 结果
2.1 经过治疗和评价，观察组的总缓解率为90.00%，明显高于对照组的68.00%，两组比较具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 2组治疗有效率比较 [n（%）]
2.2 两组治疗后生活质量改善情况比较 经治疗后对照组的生活质量改善有效率为64.00%，而观察组的生活质量改善有效率则达92.00%，明显高于对照组，两组比较具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组经治疗后生活质量的改善 [n（%）]
3讨论
胸腔积液是恶性肿瘤常见的晚期并发症，其发生多数是由于胸内淋巴系统引流障碍以及晚期癌症造成低蛋白血症和肿瘤的胸膜种植侵犯所致，以乳腺癌、肺癌、胃癌等为多见。目前治疗方法主要包括全身治疗和局部治疗两种。全身治疗是指全身化疗，局部治疗包括周期性的胸腔穿刺或置管进行液体的引流以控制症状;引流后向胸腔内注射硬化剂、化疗药物或生物制剂以控制胸水等。治疗过程中尽可能的抽尽积液，恢复胸膜腔空间，减轻胸腔积液对肺组织造成的压迫，改善和恢复肺功能，同时为局部胸腔内灌注化疗药物治疗创造好的条件，以提高胸腔内化疗药物的浓度，减少药物用量，不影响治疗效果。
胸腔内给药是目前治疗恶性胸腔积液简单安全有效的方法。普通胸腔穿刺术反复穿刺增加了患者痛苦及气胸、胸膜反应等并发症的发生机会，也从心理上给患者造成很大的心理负担;胸腔闭式引流术所用的引流管粗，增加患者痛苦而且活动受限。
本研究在CT引导下进行微创置管闭式引流胸腔积液具有穿刺次数少、定位准确以及并发症少等优点。胸腔内灌注顺铂是治疗常见肿瘤的一线药物，为周期特异性抗肿瘤药物，抗瘤谱广，能破坏DNA功能并能抑制细胞有丝分裂。顺铂注入胸腔中局部浓度高而其血浆浓度较低，减少了化疗的不良反应。应用顺铂胸腔灌注既能杀灭或抑制胸膜上及胸腔内的肿瘤细胞，又能促进脏壁层胸膜间发生化学性粘连，促进胸膜腔闭锁，减少胸水渗出[5]。甘露聚糖肽是一种免疫增强剂，系从甲型链球菌中分离、提取得到的一种多糖类物质，能够直接使肿瘤细胞染色体断裂，激活p53基因，阻断细胞周期分布，有效阻断肿瘤细胞的有丝分裂过程，起到杀灭瘤细胞、抑制肿瘤生长的作用。同时可以活化巨噬细胞及淋巴细胞和升白细胞的作用，能提高人体免疫力和提高局部抗肿瘤作用。
本研究结果表明，在CT引导下两药联合应用进行胸腔内注入治疗恶性胸腔积液，不仅可以杀伤胸腔内肿瘤细胞，还可以提高机体的免疫功能，两者具有协同作用，治疗效果高于单纯应用顺铂治疗，取得较好的治疗效果。
参考文献：
[1]张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：223 -224
[2]Antony VB，Loddenkemper R，Astoul P，et al. Management of malignant pleural effusions[J]. Eur Respir J，2001，18（2）：402 -419.
[3] Sahn SA.Management of malignant pleural effusion[J丁.MonalAreh Chest Dis，2001，56（5）：394—399.
[4] 王东.肿瘤急症治疗学[M].北京：人民军医出版社，2006：68-70.
[5]Tohda Y，1wanaga T，11akada M，et al. Intrapleural administration of cisplatin and etoposide to treat malignant pleural efusions in patients with non-small cell lung cancer[J]. Chemotherapy，1999，45：197 -204.
关键词 ： CT引导下;恶性胸腔积液;微创;胸腔置管;顺铂
恶性胸腔积液多为恶性肿瘤累及胸膜，导致胸膜的淋巴回流发生障碍及胸膜的微血管通透性增加所致的胸腔积液[1]，是呼吸科常见病，也是难治性疾病。咳嗽、胸闷、呼吸困难等症状使患者难以忍受，加之各种营养物质的消耗也降低了患者的生活质量，约有15%晚期恶性肿瘤患者出现恶性胸腔积液并降低其生活质量[2]，给患者造成身心痛苦，如不及时有效治疗，迅速控制病情的发展，常在短期内病情会急剧恶化，危及患者生命。因此选择一种高效、安全、简单、低廉的方法来治疗恶性胸腔积液尤为必要。当前医学对于恶性胸腔积液的治疗目标就是尽可能的控制胸水的产生，延长生命和改善患者生存质量。常用的治疗方法为胸腔穿刺或胸腔闭式引流[3]，本研究在胸腔穿刺置管引流积液的基础上进行胸腔灌注不同药物治疗恶性胸腔积液，对疗效进行比较，结果如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年5月间在我院呼吸科收治确诊恶性胸腔积液（中- 大量）患者计100名，其中男性62名，女性38名;年龄从39～65岁，平均年龄（54.35±9.65）岁;左侧积液44名，右侧积液56名;肺腺癌并胸膜转移54例，小细胞肺癌并胸膜转移35例，鳞癌并胸膜转移11例，入组患者无严重心、肝、肾疾病，无糖尿病以及出血性疾病等，均知情同意参加本研究，并签署知情同意书。将上述患者随机分为观察组和对照组各50例，两组患者性别、年龄、临床症状、积液量等方面比较无显著性差异，具有可比性。
1.2 方法 每位患者均在CT引导下进行微创胸腔置管后予以胸腔积液充分引流的基础上进行胸腔灌注药物治疗，其中对照组每次灌注顺铂60mg及生理盐水50 ml，每周1次，共计2次;观察组每次灌注顺铂60mg 及甘露聚糖肽30mg加入生理盐水50ml，1周后重复一次。每次注药后都叮嘱患者在床上2h内每20 min变换体位，以利于药物在胸腔内均匀分布。两组治疗前常规静脉推注恩丹西酮4mg，同时予以水化、利尿治疗。
1.3 疗效评价
1.3.1 胸腔积液疗效判定 评价标准[4]：完全缓解（CR）：治疗后胸水完全消失，胸闷、气急症状完全缓解，经x线、B超检查未见渗液，持续4周以上;部分缓解（PR）：胸水减少超过50%，症状明显改善，持续4周以上;无效（NR）：胸腔积液仍继续或减少不足50%，增加不多于25%，症状无改善或加重;进展（PD）：胸腔积液增加超过25%。有效=CR+PR。
1.3.2 生活质量按Karnofsky评分标准在治疗前后4周评定，评分增加大于10分为有效，评分<10分以上为无效。
1.4 统计学比较
采用SPSS16.0软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05具有显著性差异。
2 结果
2.1 经过治疗和评价，观察组的总缓解率为90.00%，明显高于对照组的68.00%，两组比较具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
表1 2组治疗有效率比较 [n（%）]
2.2 两组治疗后生活质量改善情况比较 经治疗后对照组的生活质量改善有效率为64.00%，而观察组的生活质量改善有效率则达92.00%，明显高于对照组，两组比较具有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2 两组经治疗后生活质量的改善 [n（%）]
3讨论
胸腔积液是恶性肿瘤常见的晚期并发症，其发生多数是由于胸内淋巴系统引流障碍以及晚期癌症造成低蛋白血症和肿瘤的胸膜种植侵犯所致，以乳腺癌、肺癌、胃癌等为多见。目前治疗方法主要包括全身治疗和局部治疗两种。全身治疗是指全身化疗，局部治疗包括周期性的胸腔穿刺或置管进行液体的引流以控制症状;引流后向胸腔内注射硬化剂、化疗药物或生物制剂以控制胸水等。治疗过程中尽可能的抽尽积液，恢复胸膜腔空间，减轻胸腔积液对肺组织造成的压迫，改善和恢复肺功能，同时为局部胸腔内灌注化疗药物治疗创造好的条件，以提高胸腔内化疗药物的浓度，减少药物用量，不影响治疗效果。
胸腔内给药是目前治疗恶性胸腔积液简单安全有效的方法。普通胸腔穿刺术反复穿刺增加了患者痛苦及气胸、胸膜反应等并发症的发生机会，也从心理上给患者造成很大的心理负担;胸腔闭式引流术所用的引流管粗，增加患者痛苦而且活动受限。
本研究在CT引导下进行微创置管闭式引流胸腔积液具有穿刺次数少、定位准确以及并发症少等优点。胸腔内灌注顺铂是治疗常见肿瘤的一线药物，为周期特异性抗肿瘤药物，抗瘤谱广，能破坏DNA功能并能抑制细胞有丝分裂。顺铂注入胸腔中局部浓度高而其血浆浓度较低，减少了化疗的不良反应。应用顺铂胸腔灌注既能杀灭或抑制胸膜上及胸腔内的肿瘤细胞，又能促进脏壁层胸膜间发生化学性粘连，促进胸膜腔闭锁，减少胸水渗出[5]。甘露聚糖肽是一种免疫增强剂，系从甲型链球菌中分离、提取得到的一种多糖类物质，能够直接使肿瘤细胞染色体断裂，激活p53基因，阻断细胞周期分布，有效阻断肿瘤细胞的有丝分裂过程，起到杀灭瘤细胞、抑制肿瘤生长的作用。同时可以活化巨噬细胞及淋巴细胞和升白细胞的作用，能提高人体免疫力和提高局部抗肿瘤作用。
本研究结果表明，在CT引导下两药联合应用进行胸腔内注入治疗恶性胸腔积液，不仅可以杀伤胸腔内肿瘤细胞，还可以提高机体的免疫功能，两者具有协同作用，治疗效果高于单纯应用顺铂治疗，取得较好的治疗效果。
参考文献：
[1]张效公.胸外科学[M].北京：中国协和医科大学出版社，2001：223 -224
[2]Antony VB，Loddenkemper R，Astoul P，et al. Management of malignant pleural effusions[J]. Eur Respir J，2001，18（2）：402 -419.
[3] Sahn SA.Management of malignant pleural effusion[J丁.MonalAreh Chest Dis，2001，56（5）：394—399.
[4] 王东.肿瘤急症治疗学[M].北京：人民军医出版社，2006：68-70.
[5]Tohda Y，1wanaga T，11akada M，et al. Intrapleural administration of cisplatin and etoposide to treat malignant pleural efusions in patients with non-small cell lung cancer[J]. Chemotherapy，1999，45：197 -204.