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股骨转子间骨折是小转子水平以上部位所发生的骨折，由于转子部血液循环丰富，股骨矩的稳定性结构，所以预后比股骨颈骨折愈合普遍要好。但是老年人由于原发性骨质疏松、卧床时间较长易发生褥疮、坠积性肺炎、尿路感染等并发症等原因，当髋部受伤后发生转子间不稳定型骨折时治疗较为困难，传统治疗方法如采用钉板系统内固定或保守治疗等，内固定治疗容易出现螺钉穿出股骨头、手术时间长、出血多、髋关节活动受限、晚期可引起髋臼破坏进而发展为骨关节炎等不良影响，加上早期活动和负重易导致骨结构破坏从而影响骨折部位的愈合，出现髋内翻畸形、骨折延迟愈合或不愈合，从而影响生活质量，威胁患者健康，特别是高龄患者常并发不同程度的老年疾病更加影响治疗效果，失败率高达20%[2]。我院在2003年9月～2011年12月之间对28例>68岁股骨转子间骨折患者采用人工半髋关节置换术手术治疗，取得了较好的临床效果，有效避免了传统治疗的不足。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性10例，女性18例，合计28例。平均年龄75.5岁，最大94岁，最小68岁。骨折位置右侧13例，左侧15例，其中，交通事故受伤8例，自行行走跌倒20例。按Evans 分类的骨折类型为，Ⅱ型2例，ⅢA型12例，ⅢB型8例，Ⅳ型8例。
1.2 手术方法
全部病例采用生物型骨水泥进行半髋关节置换。患者在硬膜外麻醉后采取侧卧位，患侧向上切开关节囊，取出包括股骨头及股骨颈的骨折段，修整骨折远端，清理髋臼，扩髓并冲洗拭干髓腔，插入髓腔塞，然后把骨水泥注入髓腔，把股骨柄假体插入，待骨水泥凝固后立即安装股骨头假体，复位人工股骨头，用无菌生理盐水冲洗关节腔，放置负压引流，逐层关闭伤口。
1.3 术后护理
为确保负压引流通畅，在术后48～72 h拔除负压引流管，术后2周伤口拆线，术后1～3周患者开始扶拐下地活动。康复过程中鼓励患者活动，用丁字大鞋固定固定患肢，对患肢肌肉进行长舒缩训练，但要注意术后3周内屈髋不超过90°，避免过度的内收、内旋、外旋、过伸。同时进行抗骨质疏松治疗促进愈合。
1.4 结果
患者髋关节活动范围均达到90～110°，根据Harris评分标准[1]，优18例，良6例，可4例，优良率达92.30%。通过随访得知全部病例均恢复其受伤处髋关节功能，日常生活自能够自理。
2 讨论
2.1 术前准备
对于年龄较大(>65岁)、Evans分类>Ⅱ型者、有明显骨质疏松的老年股骨转子间骨折的治疗必须有一个积极的态度。首先是全面的检查，确定是否有其他老年病如糖尿病、高血压等情况，为治疗提供依据；其次是根据病情合理制定治疗方案，尤其是高齡患者系统器官老化，代偿功能和储备能力均显著低下，在争取尽早手术的同时，恰当的术前准备和手术耐受性的估计极其重要，一套完整的治疗方案、预后处理及应急处理为手术顺利进行提供保障。高龄患者治疗时要做到“3个缩短”[5]，首先是缩短受伤至手术的时间，最好不超过1周；二是缩短手术时间;三是缩短手术后卧床的时间。采用髋关节置换术能够有效重建老年骨转子间骨折髋关节功能，减少转子间骨折并发症，手术时间短，术后疼痛轻，由于骨水泥型假体稳定性高，通常在术后2～3周即可在适当保护下逐步扶拐下地站立、行走，减少卧床时间，提高生活质量。
2.2 手术过程中应注意以下几点
一是注意假体的安放位置，保证假体柄有15°的前倾角，如因骨折波及小转子及股骨矩者必须先试整复该处的骨折块，应先确定前倾角并作好标记；二是尽可能保留股骨矩的高度，尤其是骨折伤及股骨矩时，必须确保植入假体稳定，避免因假体长度不够，导致臀部肌肉肌力及张力下降，影响髋关节的稳定性；三是人工关节复位后，应仔细检查髋关节的稳定性和吻合性，即屈髋、屈膝90°、内旋45°不脱位，后伸15°、外旋15°不脱位，外展45°不应有关节的撞击感。
2.3 术后处理和预防
首先是通过镇痛、术后辅导等措施稳定患者情绪，便于尽早恢复；其次通过鼓励患者深呼吸，积极翻身、拍背，主动咳痰，配合化痰药雾化吸入等措施预防肺部并发症的发生；三是采取正确的康复措施，鼓励患者主动活动，积极行患肢肌肉等长舒缩训练，预防假体松动，预防深静脉栓塞等不良反应，促进患者康复。
综上所述，采用人工半髋关节置换术治疗高龄、伴有骨质疏松、不宜长期卧床、伤前可独立行走的股骨转子间骨折患者，尤其是>Ⅲ型的不稳定性骨折具有较好的疗效，减少患者卧床时间，提高老年人的生活质量。
参考文献
[1]McLaughlin J R,Lee K R. The outcome of total hip replacement in obese and nonobese patients at 10to rs[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006,88(10):1286-1292.
[2]Chan K C, Gill G S.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intert.
1 临床资料
1.1 一般资料
男性10例，女性18例，合计28例。平均年龄75.5岁，最大94岁，最小68岁。骨折位置右侧13例，左侧15例，其中，交通事故受伤8例，自行行走跌倒20例。按Evans 分类的骨折类型为，Ⅱ型2例，ⅢA型12例，ⅢB型8例，Ⅳ型8例。
1.2 手术方法
全部病例采用生物型骨水泥进行半髋关节置换。患者在硬膜外麻醉后采取侧卧位，患侧向上切开关节囊，取出包括股骨头及股骨颈的骨折段，修整骨折远端，清理髋臼，扩髓并冲洗拭干髓腔，插入髓腔塞，然后把骨水泥注入髓腔，把股骨柄假体插入，待骨水泥凝固后立即安装股骨头假体，复位人工股骨头，用无菌生理盐水冲洗关节腔，放置负压引流，逐层关闭伤口。
1.3 术后护理
为确保负压引流通畅，在术后48～72 h拔除负压引流管，术后2周伤口拆线，术后1～3周患者开始扶拐下地活动。康复过程中鼓励患者活动，用丁字大鞋固定固定患肢，对患肢肌肉进行长舒缩训练，但要注意术后3周内屈髋不超过90°，避免过度的内收、内旋、外旋、过伸。同时进行抗骨质疏松治疗促进愈合。
1.4 结果
患者髋关节活动范围均达到90～110°，根据Harris评分标准[1]，优18例，良6例，可4例，优良率达92.30%。通过随访得知全部病例均恢复其受伤处髋关节功能，日常生活自能够自理。
2 讨论
2.1 术前准备
对于年龄较大(>65岁)、Evans分类>Ⅱ型者、有明显骨质疏松的老年股骨转子间骨折的治疗必须有一个积极的态度。首先是全面的检查，确定是否有其他老年病如糖尿病、高血压等情况，为治疗提供依据；其次是根据病情合理制定治疗方案，尤其是高齡患者系统器官老化，代偿功能和储备能力均显著低下，在争取尽早手术的同时，恰当的术前准备和手术耐受性的估计极其重要，一套完整的治疗方案、预后处理及应急处理为手术顺利进行提供保障。高龄患者治疗时要做到“3个缩短”[5]，首先是缩短受伤至手术的时间，最好不超过1周；二是缩短手术时间;三是缩短手术后卧床的时间。采用髋关节置换术能够有效重建老年骨转子间骨折髋关节功能，减少转子间骨折并发症，手术时间短，术后疼痛轻，由于骨水泥型假体稳定性高，通常在术后2～3周即可在适当保护下逐步扶拐下地站立、行走，减少卧床时间，提高生活质量。
2.2 手术过程中应注意以下几点
一是注意假体的安放位置，保证假体柄有15°的前倾角，如因骨折波及小转子及股骨矩者必须先试整复该处的骨折块，应先确定前倾角并作好标记；二是尽可能保留股骨矩的高度，尤其是骨折伤及股骨矩时，必须确保植入假体稳定，避免因假体长度不够，导致臀部肌肉肌力及张力下降，影响髋关节的稳定性；三是人工关节复位后，应仔细检查髋关节的稳定性和吻合性，即屈髋、屈膝90°、内旋45°不脱位，后伸15°、外旋15°不脱位，外展45°不应有关节的撞击感。
2.3 术后处理和预防
首先是通过镇痛、术后辅导等措施稳定患者情绪，便于尽早恢复；其次通过鼓励患者深呼吸，积极翻身、拍背，主动咳痰，配合化痰药雾化吸入等措施预防肺部并发症的发生；三是采取正确的康复措施，鼓励患者主动活动，积极行患肢肌肉等长舒缩训练，预防假体松动，预防深静脉栓塞等不良反应，促进患者康复。
综上所述，采用人工半髋关节置换术治疗高龄、伴有骨质疏松、不宜长期卧床、伤前可独立行走的股骨转子间骨折患者，尤其是>Ⅲ型的不稳定性骨折具有较好的疗效，减少患者卧床时间，提高老年人的生活质量。
参考文献
[1]McLaughlin J R,Lee K R. The outcome of total hip replacement in obese and nonobese patients at 10to rs[J]. J Bone Joint Surg Br, 2006,88(10):1286-1292.
[2]Chan K C, Gill G S.Cemented hemiarthroplasties for elderly patients with intert.