摘要 目的：探索难治性Hp的有效根除方案。方法：对多次根除失败的胃炎，消化性溃疡患者69例随机分为对照组和试验组，对照组用雷贝拉唑、克拉霉素、甲硝唑；试验组用铋剂、雷贝拉唑、阿莫西林、莫西沙星，均14天。观察Hp根除率、1周症状消失率及不良反应。结果：试验组Hp根除率85.4%，对照组60.7%，差异有统计学意义（X2=5.445，P<0.05）；试验组上腹痛、嗳气、反酸及饱胀不适一周消失率与对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05）；不良反应可耐受。结论：铋剂、雷贝拉唑、阿莫西林和莫西沙星14天方案可作为多次根除失败的首选或替代方案。
　　关键词 难治性幽门螺杆菌消化性溃疡胃炎
　　幽门螺杆菌（Hp）与慢性胃炎、消化性溃疡病、胃癌及胃黏膜相关性淋巴瘤的关系相在Maastricht—Ⅲ及我国多次共识中确认，根除幽门螺杆菌可提高Hp相关性胃疾病的治愈率。近年来随着继发性耐药、交叉性耐药、菌株的球形变以及不同亚型的交叉感染等诸多因素，根除率已降至<80%[1]。首次及多次根除失败的病例越来越多，探索新的补救方案是临床工作的重点，2008～2011年应用四联14天方案治疗初次或多次Hp根除失败的患者取得了较好效果，现报告如下。
　　资料与方法
　　收治消化性溃疡和慢性胃炎患者69例，随机分为试验组和对照组。试验组41例，年龄18～70岁，平均49.8岁；其中男22例，女19例；胃溃疡11例，十二指肠溃疡20例，慢性胃炎10例。对照组28例，年龄20～68岁，平均52.8岁；其中男16例，女12例；胃溃疡12例，十二指肠溃疡10例，慢性胃炎16例。均多次抗Hp失败，2周内未使用抑酸剂及抗菌素。既往根除方案多样化。治疗前胃镜检查取样，病理切片吉姆萨染色和尿素14C呼气试驗，2项试验均为阳性者定为Hp根除失败，并排除肠上皮化生；无心、脑、肝、肾疾病及糖尿病。
　　治疗方法：对照组抗生素为克拉霉素、甲硝唑；其中克拉霉素片0.5g，2次/日，甲硝唑片0.4g，2次/日；试验组为阿莫西林和莫西沙星；其中阿莫西林胶囊1.0g，2次/日；莫西沙星片0.4g，1次/日。枸橼酸铋颗粒220mg，2次/日。两组均使用雷贝拉唑片10mg，2次/日，餐前30分钟服用，抗菌素饭后服用。慢性胃炎14天停药；溃疡病14天停抗生素并调整雷贝拉唑10mg，1次/日服用4周。
　　评价标准：Hp根除：最后1次雷贝拉唑后4周行胃镜检查取样，病理切片吉姆萨染色和尿素14C呼气试验；2项试验均为阴性者视为根除。临床症状评估：治疗前对上腹痛、反酸、嗳气及饱胀不适进行评估，记录1周内症状消失的病例数，计算1周症状消失率。
　　记录治疗过程中出现的不良反应及列数。
　　统计学处理：应用minitable15.0统计软件，计数资料用率表示，采用X2检验，P<0.05为统计学意义。
　　结果
　　两种方案Hp根除率的比较：对照组Hp根除率60.7%（17/28），试验组85.4%（35/41），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　临床症状消失率的比较：试验组上腹痛、嗳气、反酸及饱胀不适消失率75.6%（31/41）、73.2%（30/41）、78.0%（32/41）和73.2%（30/41）；对照组71.4%（20/28）、75.0%（21/28）、78.6%（22/28）和67.9%（19/28）。差异无统计学意义（P> 0.05）。见表2。
　　不良反应：对照组出现恶心、呕吐、腹泻等6例；试验组出现恶心、头晕等8例；未出现心、肝、肾及神经毒性。
　　讨论
　　近年来，首次及多次Hp根除失败的病例越来越多，原因是耐药、细菌的球形变异及多种亚型的混合感染等。其中耐药是主要原因。克拉霉素耐药率达15%～20%甚至更高，甲硝唑耐药率40%～70%。但对阿莫西林的耐药率仅1.4%左右。阿莫西林通过抑制细胞壁合成而起杀菌作用。枸橼酸铋剂为黏膜保护剂，且具有一定的抗Hp作用，雷贝拉唑为新一代质子泵抑制剂。通过抑制H+—K+—ATP酶抑制胃酸分泌，提高胃内PH减少抗菌素的降解。莫西沙星属4代喹诺酮类抗生素，对多种细菌和非典型病原体有较高的抗菌活性，且半衰期较长，无交叉耐药性，代谢为肝肾双通道，老年患者不需要调整剂量。对多次根除失败的病例用铋剂、雷贝拉唑、阿莫西林、莫西沙星14天方案治疗，并与三联方案比较，发现Hp根除率85.4%（35/41），三联方案根除率60.7%（17/28），差异具有统计学意义（P<0.05）。比国内报道[2，3]，含莫西沙星的三联方案一线初治根除率90%左右略低。更换抗菌素的三联治疗也有一定的效果，原因可能为停药>6个月敏感性增加有关，此时耐药可能部分恢复，变异的幽门螺杆菌的形态，生物学特性的回归也是原因之一。两组临床症状缓解率基本一致，差异无统计学意义（P>表1两种方案的幽门螺杆菌根除率比较（例）