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【摘要】目的探讨两孔法微型腹腔镜治疗精索静脉曲张的可行性。方法：回顾分析精索静脉曲张28例患者的临床资料。结果：28例手术均获成功，平均手术时间15min，平均住院2d，症状均改善或消失，无睾丸萎缩及术后复发。结论：两孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术是一种安全有效的方法。
【关键词】 精索静脉曲张；两孔法；微型腹腔镜
【Abstract】 Objective：To explore the feasibility of treating varicocele by microlaparoscopy with two trocars.Methods：The clinical data of 28 cases with varicocele treated by laparoscopy were analyzed retrospectively.Results：All operations were successful.The average operative time was 15min，the average hospitalization was 3 days.The results were satisfactory without testicular atrophy and recurrence.Conclusions：Microlaparoscopy with two trocars is safe and effective for treating varicocele.
【Key words】 Varicocele；Two trocars；Microlaparoscopy
2004年8月至2007年6月我们为28例患者用两孔法微型腹腔镜行精索静脉高位结扎术，取得了良好的微创效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组28例患者18～40岁，平均26.8岁，左侧22例，双侧6例，其中2例为开放性手术后复发，均为中重度以上，均有不同程度的阴囊下坠，不适或婚后不育，体检确认阴囊内蚯蚓状的蔓状精索静脉丛，平卧时消失或减轻，均排除继发性病变。
1.2 手术方法 术前排空膀胱，采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。于脐下缘切口，置入5mm Trocar，采用套管充气法，充入CO2气体，维持气腹压力为12～14mm Hg。在腹腔镜直视下于右侧麦氏点位置切5mm切口，置入5mm Trocar，患者取头低脚高、右低左高（15°～45°）位，双侧时相应改变体位，于内环口上方2～3cm精索血管处用T形剪剪开腹膜，钝性游离精索血管，上下各游离1.5～2cm，然后用3枚钛夹高位结扎血管，放出腹内CO2气体，粘合切口。双侧者同法处理对侧。
2 结 果
28例手术均获成功，手术时间5～40min，平均15min，术中无出血，无肠管及血管损伤。患者术后6h下床活动，1d后进食，术后1～3d出院，平均住院2d，随访4～16个月均无复发及睾丸萎缩。
3 讨 论
精索静脉曲张是男性青壮年常见病之一，多发于左侧，发病率为10%～23%，有症状或精液异常伴有不育者需手术治疗。传统的治疗方法为外科开放手术，此种术式切口较长，术中需做较多分离，手术时间长，若高位结扎不足易致精索静脉曲张复发或继续存在，影响疗效。腹腔镜精索静脉高位结扎术具有患者创伤小，痛苦轻，美容效果好，康复快，复发率低等优点，且在不增加切口的同时可处理双侧病变。自1990年Sanchez首先将腹腔镜用于精索静脉高位结扎术以来，其优越性被广大医患所接受并得到广泛开展，已成为泌尿外科的成熟手术。我院近年开展两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术取得了良好效果，在此基础上开展了两孔法微型腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，进一步体现了此手术的微创优点。
3.1 充分体现了微创的优越性 腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的方法分为普通腹腔镜、微型腹腔镜和改良腹腔镜精索静脉高位结扎三种[1]。其共同点是Trocar的数量和部位都相同，分别位于脐下缘及左、右下腹麦氏点，其不同点是普通腹腔镜及其器械直径为10、10、5mm，微型腹腔镜及其器械的直径则在5mm以下，改良腹腔镜治疗精索静脉曲张所用的腹腔镜和器械是上述两种方法的组合。为了充分体现腹腔镜手术的优越性，我们在采用两孔法腹腔镜行精索静脉曲张高位结扎术的基础上进一步开展了两孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术，既减少了Trocar，又缩小了Trocar的直径。切口越少、越小，患者的创伤越小，术后康复越快，術后无需止痛剂，美容效果更好，术后不需缝合，不会有线留在切口内延迟治愈或发生炎症反应，术后发生切口疝的可能性很小。术后右下腹麦氏点只留有5mm的疤痕。
3.2 安全可靠，复发率低 虽然睾丸动脉进入睾丸时是终末动脉，它不与附睾的血管相吻合，但精索段供应睾丸的3支主要动脉即输精管动脉、提睾肌动脉及睾丸动脉之间有吻支相互交通。腹腔镜结扎精索动静脉，同单纯精索内静脉高位结扎术一样，高位结扎睾丸动脉后睾丸组织仍可存活[2，3]，不会造成睾丸萎缩，且无需分离提睾肌，避免了使输精管动静脉、精索外血管及输精管损伤，有利于术后侧支循环的建立与恢复。腹腔镜通过腹腔径路自内环口以上2～3cm处或在此处以上结扎精索血管，此处精索静脉一般已汇成1～2支不易漏扎。本组患者术后近期手术效果良好，经随访4～35个月无一例出现睾丸萎缩及复发。开放性手术后之所以复发是因手术部位所限难免有手术疤痕组织发生粘连及解剖层次不清的干扰，有时可漏扎曲张静脉属支。腹腔镜手术通过腹腔径路手术，组织粘连及解剖不清等问题对手术的影响小，不易漏扎。
3.3 操作简单，手术时间短 采用5mm 30°腹腔镜虽图像清晰度和光亮度略差于10mm腹腔镜，但足以满足手术的需要，进入腹腔后精索静脉清晰可见，加上腹腔镜的放大作用，可快速完成手术，术中仅需剪开精索静脉周围腹膜，游离精索静脉和上钛夹3个步骤，不需切断血管，出血量极少，熟练术者完成单侧手术一般不超过15min，最快仅需5min，若双侧精索静脉曲张其优越性则更明显，更重要的是避免了因精确分离精索动静脉费时或撕裂血管致出血量增多的缺点，无需分离精索动静脉操作简便，使两孔法微型腹腔镜手术更加切实可行，大大缩短了手术时间。
【参考文献】
1] 胡三元，亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南：山东科技出版社，2004：72.
2] 刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：654.
3] Wind GG.腹腔镜手术图谱解剖与进路[M]//曹华，李桂心，黄雄飞，译.福州：福建科学技术出版社，2004：363366
【关键词】 精索静脉曲张；两孔法；微型腹腔镜
【Abstract】 Objective：To explore the feasibility of treating varicocele by microlaparoscopy with two trocars.Methods：The clinical data of 28 cases with varicocele treated by laparoscopy were analyzed retrospectively.Results：All operations were successful.The average operative time was 15min，the average hospitalization was 3 days.The results were satisfactory without testicular atrophy and recurrence.Conclusions：Microlaparoscopy with two trocars is safe and effective for treating varicocele.
【Key words】 Varicocele；Two trocars；Microlaparoscopy
2004年8月至2007年6月我们为28例患者用两孔法微型腹腔镜行精索静脉高位结扎术，取得了良好的微创效果。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组28例患者18～40岁，平均26.8岁，左侧22例，双侧6例，其中2例为开放性手术后复发，均为中重度以上，均有不同程度的阴囊下坠，不适或婚后不育，体检确认阴囊内蚯蚓状的蔓状精索静脉丛，平卧时消失或减轻，均排除继发性病变。
1.2 手术方法 术前排空膀胱，采用气管插管全麻或连续硬膜外麻醉。于脐下缘切口，置入5mm Trocar，采用套管充气法，充入CO2气体，维持气腹压力为12～14mm Hg。在腹腔镜直视下于右侧麦氏点位置切5mm切口，置入5mm Trocar，患者取头低脚高、右低左高（15°～45°）位，双侧时相应改变体位，于内环口上方2～3cm精索血管处用T形剪剪开腹膜，钝性游离精索血管，上下各游离1.5～2cm，然后用3枚钛夹高位结扎血管，放出腹内CO2气体，粘合切口。双侧者同法处理对侧。
2 结 果
28例手术均获成功，手术时间5～40min，平均15min，术中无出血，无肠管及血管损伤。患者术后6h下床活动，1d后进食，术后1～3d出院，平均住院2d，随访4～16个月均无复发及睾丸萎缩。
3 讨 论
精索静脉曲张是男性青壮年常见病之一，多发于左侧，发病率为10%～23%，有症状或精液异常伴有不育者需手术治疗。传统的治疗方法为外科开放手术，此种术式切口较长，术中需做较多分离，手术时间长，若高位结扎不足易致精索静脉曲张复发或继续存在，影响疗效。腹腔镜精索静脉高位结扎术具有患者创伤小，痛苦轻，美容效果好，康复快，复发率低等优点，且在不增加切口的同时可处理双侧病变。自1990年Sanchez首先将腹腔镜用于精索静脉高位结扎术以来，其优越性被广大医患所接受并得到广泛开展，已成为泌尿外科的成熟手术。我院近年开展两孔法腹腔镜下精索静脉高位结扎术取得了良好效果，在此基础上开展了两孔法微型腹腔镜精索静脉曲张高位结扎术，进一步体现了此手术的微创优点。
3.1 充分体现了微创的优越性 腹腔镜手术治疗精索静脉曲张的方法分为普通腹腔镜、微型腹腔镜和改良腹腔镜精索静脉高位结扎三种[1]。其共同点是Trocar的数量和部位都相同，分别位于脐下缘及左、右下腹麦氏点，其不同点是普通腹腔镜及其器械直径为10、10、5mm，微型腹腔镜及其器械的直径则在5mm以下，改良腹腔镜治疗精索静脉曲张所用的腹腔镜和器械是上述两种方法的组合。为了充分体现腹腔镜手术的优越性，我们在采用两孔法腹腔镜行精索静脉曲张高位结扎术的基础上进一步开展了两孔法微型腹腔镜精索静脉高位结扎术，既减少了Trocar，又缩小了Trocar的直径。切口越少、越小，患者的创伤越小，术后康复越快，術后无需止痛剂，美容效果更好，术后不需缝合，不会有线留在切口内延迟治愈或发生炎症反应，术后发生切口疝的可能性很小。术后右下腹麦氏点只留有5mm的疤痕。
3.2 安全可靠，复发率低 虽然睾丸动脉进入睾丸时是终末动脉，它不与附睾的血管相吻合，但精索段供应睾丸的3支主要动脉即输精管动脉、提睾肌动脉及睾丸动脉之间有吻支相互交通。腹腔镜结扎精索动静脉，同单纯精索内静脉高位结扎术一样，高位结扎睾丸动脉后睾丸组织仍可存活[2，3]，不会造成睾丸萎缩，且无需分离提睾肌，避免了使输精管动静脉、精索外血管及输精管损伤，有利于术后侧支循环的建立与恢复。腹腔镜通过腹腔径路自内环口以上2～3cm处或在此处以上结扎精索血管，此处精索静脉一般已汇成1～2支不易漏扎。本组患者术后近期手术效果良好，经随访4～35个月无一例出现睾丸萎缩及复发。开放性手术后之所以复发是因手术部位所限难免有手术疤痕组织发生粘连及解剖层次不清的干扰，有时可漏扎曲张静脉属支。腹腔镜手术通过腹腔径路手术，组织粘连及解剖不清等问题对手术的影响小，不易漏扎。
3.3 操作简单，手术时间短 采用5mm 30°腹腔镜虽图像清晰度和光亮度略差于10mm腹腔镜，但足以满足手术的需要，进入腹腔后精索静脉清晰可见，加上腹腔镜的放大作用，可快速完成手术，术中仅需剪开精索静脉周围腹膜，游离精索静脉和上钛夹3个步骤，不需切断血管，出血量极少，熟练术者完成单侧手术一般不超过15min，最快仅需5min，若双侧精索静脉曲张其优越性则更明显，更重要的是避免了因精确分离精索动静脉费时或撕裂血管致出血量增多的缺点，无需分离精索动静脉操作简便，使两孔法微型腹腔镜手术更加切实可行，大大缩短了手术时间。
【参考文献】
1] 胡三元，亓玉忠.腹腔镜外科手术彩色图谱[M].济南：山东科技出版社，2004：72.
2] 刘国礼.现代微创外科学[M].北京：科学出版社，2003：654.
3] Wind GG.腹腔镜手术图谱解剖与进路[M]//曹华，李桂心，黄雄飞，译.福州：福建科学技术出版社，2004：363366