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摘要：目的 评价音乐疗法在颅脑损伤患者昏迷期间的应用效果。方法 计算机系统检索国内中文数据库，关于音乐疗法在颅脑损伤患者昏迷期间应用效果的随机对照试验，检索时间为 2003 年 1 月至 2013 年 1月。按照纳入与排除标准选择文献、评价文献质量和提取资料，而后采用 RevMan 5.2 软件进行 Meta 分析。结果共纳入4个RCT。其中有3个研究表明应用音乐疗法可以明显提高GCS评分；有3个研究表明应用音乐疗法患者脑电图在6个月以后改善情况显著，治疗有效；有2个研究表明音乐疗法使患者听觉诱发电位阳性率有一定程度降低；还有 1个研究表明音乐疗法使患者心率、血压下降，有转头和睁眼改变，在一定程度上有促醒的作用。关于音乐疗法的促醒作用效果评价，国外学者采用ECT、TCDECT、脑氧监测仪可观察到音乐疗法的有效性。
关键词：音乐疗法；颅脑损伤；昏迷；脑电图；听觉诱发电位；GCS； 效果分析
随着机动车辆的日益增加和普及，以及高层建筑的增多，由此造成的颅脑损伤的数量明显增加，损伤程度重，出现长期昏迷的病例有逐年上升的趋势[1]。长期昏迷影响患者的生活和工作，给其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，缩短长期昏迷患者的苏醒时间，使其受损的功能得以最大限度的恢复和代偿非常重要[2]。如何在临床治疗的基础上，应用护理方法加速苏醒，成为当前研究的热点问题。音乐疗法约于20世纪40年代在国外起步，在我国却仅有20余年的历史，尚无统一的定义[3]。目前音乐疗法对颅脑损伤患者康复作用的研究较少，但是研究已经表明：在人类大脑，最主要的听觉刺激来源于音乐，音乐刺激了大脑一系列的认知和情感组件，这些组件是特定的神经基质，它不仅可以通过调节情绪达到良好的心理状态，同时可以调节神经、内分泌等器官和系统，从而有利于机体的生理功能恢复到正常状态[4]。目前在昏迷患者中应用音乐疗法的研究较少，且对使用音乐的时间、音乐的疗效尚有争议。音乐疗法简单易行，无副作用，易被临床掌握[5]。本研究采用 Meta 分析方法，收集了国内2003年以后已发表的临床研究证据，评价音乐疗法在颅脑损伤昏迷患者中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 研究设计 随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象 纳入标准：年龄在18-60周岁，颅脑外伤后昏迷一周以上，既往健康；无严重的多器官损伤；GCS评分≥5分，无严重的不可逆的脑干损伤，家属同意参加本研究者。排除标准：年龄大于60周岁或小于18周岁，颅脑损伤在一周以内，既往有疾病史，本次外伤致多个器官损伤，GCS评分≤5分，有严重的脑干损伤，家属不愿意参加本研究者。
1.1.3 干预措施 试验组昏迷患者在治疗过程中除接受常规护理以外，还按研究者的要求在特定时段听音乐，一般以患者喜欢的音乐为主。对照组昏迷患者仅接受 与试验组相同的常规护理。
1.1.4 结局指标 ① 治疗前后GCS评分比较；②脑电图是否有改善；③ 听觉诱发电位阳性率是否降低； ④ 患者促醒的效果；⑤ 观察4个指标（心率、血压、睁眼、转头）有无变化。
1.2 检索策略 本研究检索了公开发表的中文随机对照试验。以中文关键词“音乐疗法、颅脑损伤；昏迷； 效果分析” 检索国内中文数据库（2003 年 1 月至2013 年 1月），并追踪纳入文献的参考文献。
1.3 资料提取与文献质量评价 由2位研究者采用统一的表格独立对纳入的研究进行资料提取，包括第一作者、发表年限、实验对象人数、实验组与对照组样本量、结局指标、反映研究质量的指标等，若有分歧，将咨询第3名研究者。并采用Cochrane系统评价手册5.0对文献质量进行评定.包括随机方法是否正确，分配隐藏是否充分，是否采用盲法（主要是评价者单盲），有无退出、失访，是否采用意向性分析及基线是否有可比性。若6条标准完全满足，则其结果受偏倚影响最小，质量评为A级；若其中一条或一条以上的标准为部分满足，其结果有受相应偏倚影响的中度可能性，质量评为B级；若其中一条或一条以上的标准完全不满足，其结果有受相应偏倚影响的高度可能性，质量评为C级。
1.4 资料分析 采用 RevMan 5.2 软件对资料进行 Meta 分析。首先通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若 P>0.1，I2<50% 可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta 分析；若P<0.1，I2 ≥50%，但仅有统计学异质性，而临床上判断各研究间具有一致性需要进行合并时，可选择随机效应模型，对不能进行合并分析的数据进行描述性分析。分析偏倚对某一指标的影响时可采用敏感性分析。对连续性资料（GCS评分、脑电图）可采用加权均数差（WMD）进行分析；对分类资料（听觉诱发电位）采用RD值。所有分析均需计算其95%CI。
2 结果
2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献 25 篇，剔除重复发表和明显不符合纳入标准的文献15篇，再阅读文题和摘要，排除临床非随机对照试验，以及无法判定是否为真正 RCT的6篇文献后，终纳入4篇RCT。纳入研究的基本情况见表1。
2.2 纳入研究的方法学质量评价 本研究根据Cochran手册标准对文献进行质量评价。符合条件的4篇文献中，其中有1篇[6]为 A级，1篇[3]为B级，其余2篇[7-8]均为C级。在随机设计方案方面，仅有1篇[6]提到随机分组且描述了随机的方法。
2.3 音乐疗法的内容与方法 在颅脑损伤患者昏迷期间进行音乐治疗分为时段性音乐疗法王飞等用CD机和磁带录放机播放音乐，或佩戴音质良好的耳机播放音乐，每日两次，每次1.5小时，选择研究者所提供的音乐种类，潘文平[3]，鲍秋丽等 [6] 所提出音乐类型以柔和的轻音乐为主，每次15分钟，每日3次，音量限制在40dB，而王金英等认为选择音乐种类（包括古典、轻音乐、民乐、打击乐、流行歌曲、催眠曲等），可进行间断、交替、因人而异的方式，每次1小时，每日3次。 2.4 Meta分析结果
2.4.1 音乐疗法对GCS评分的影响 共有3 个 [3，6，7] 研究评价了音乐疗法对GCS评分的影响。其中3 个 [3，6，7] 均采用了GCS 评分量表，各研究间不存在异质性（P=0.76，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明：音乐疗法+常规护理明显提高了颅脑损伤患者昏迷期间的GCS评分指数。同时王飞等[7]研究表明：在研究中音乐疗法对80%的患者有变化，使患者心率、血压有所下降，能够睁眼、转头活动。图1
2.4.2 音乐疗法对听觉诱发电位的影响 共有2个[3，6]研究评价了音乐疗法对听觉诱发电位的影响。各研究间不存在异质性（I2=9%，P=0.29），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果表明：音乐疗法+常规护理降低了颅脑损伤患者昏迷期间听觉诱发电位的阳性率，但是鲍秋丽等[6]强调颅脑损伤患者在治疗6个月以上才对听觉诱发电位有影响龚远红等[9]研究显示，应用听觉诱发电位对颅脑损伤昏迷患者唤醒疗法的监测，使唤醒疗法更理性，护理工作更有意义[6]。图2
2.4.3 音乐疗法对脑电图的影响 共有3个[3，6，8]研究评价了音乐疗法对脑电图的影响。各研究间不存在异质性（I2=24%，P=0.27），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果表明：音乐疗法+常规护理明显改善了颅脑损伤患者昏迷期间的脑电图，使患者处于觉醒状态的脑电波，故易被唤醒。图3
2.5音乐疗法对颅脑损伤患者昏迷期间GCS评分的敏感性分析
根据临床经验，认为音乐疗法应当对颅脑损伤患者昏迷期间GCS评分存在影响，因此对GCS评分的Meta分析结果做敏感性分析（表 4）。结果显示：音乐疗法对GCS评分影响的Meta 分析结果稳定可靠。
参考文献：
[1]付斌.医治脑外伤昏迷100例[J].医学理论与实践，2011，24（7）：781-782.
[2]刘洁，李平雨，高喜春.重型颅脑损伤迁延性昏迷病人的人性化护理I-J].现代医院，2007，7（7）：81—83.
[3]潘文平，范建中，张建宏，吴红瑛，刘休强，王惠娟.体感音乐疗法治疗颅脑外伤的初步研究[J].Chinese Journal of Rehabilitation，June 2011，Vol.26 No.3
[4] Koelsch S，Kasper E，Sammhr D，et a1.Music，language andmeaning：brain signatures of semanticprocessing[J].Nat Neu·msci，2004，7（3）：302—307.
[5] 黄莉，吴惠平，张海燕，刘丽君，熊莉，陈小燕，黄风如.重症颅脑损伤昏迷患者音乐疗法24例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2007，13（12）
[6] 鲍秋丽，修晓青，宋玲丽，计琼玉，肖艳秋.音乐疗法对颅脑损伤昏迷患者脑电活动及听觉诱发电位的影响[J].Journai of Nursing Science Nov.2011 Vol.26 No.22
[7] 王飞，王建华，李瑞岭，解庆凡，张芳粟. 音乐疗法对重度颅脑损伤患者意识提高的疗效观察[J].河北中医，2013，35（1）：31-32
[8]王金英，刘玮. 音乐疗法用于颅脑手术后昏迷效果观察[J].2003，43（20）
[9]龚远红，龚文妍.应用听觉诱导对颅脑外伤昏迷病人唤醒疗法的监测[J].现代医院，2005，5（1）
关键词：音乐疗法；颅脑损伤；昏迷；脑电图；听觉诱发电位；GCS； 效果分析
随着机动车辆的日益增加和普及，以及高层建筑的增多，由此造成的颅脑损伤的数量明显增加，损伤程度重，出现长期昏迷的病例有逐年上升的趋势[1]。长期昏迷影响患者的生活和工作，给其家庭带来痛苦和困难，同时也给国家造成很大负担。因此，缩短长期昏迷患者的苏醒时间，使其受损的功能得以最大限度的恢复和代偿非常重要[2]。如何在临床治疗的基础上，应用护理方法加速苏醒，成为当前研究的热点问题。音乐疗法约于20世纪40年代在国外起步，在我国却仅有20余年的历史，尚无统一的定义[3]。目前音乐疗法对颅脑损伤患者康复作用的研究较少，但是研究已经表明：在人类大脑，最主要的听觉刺激来源于音乐，音乐刺激了大脑一系列的认知和情感组件，这些组件是特定的神经基质，它不仅可以通过调节情绪达到良好的心理状态，同时可以调节神经、内分泌等器官和系统，从而有利于机体的生理功能恢复到正常状态[4]。目前在昏迷患者中应用音乐疗法的研究较少，且对使用音乐的时间、音乐的疗效尚有争议。音乐疗法简单易行，无副作用，易被临床掌握[5]。本研究采用 Meta 分析方法，收集了国内2003年以后已发表的临床研究证据，评价音乐疗法在颅脑损伤昏迷患者中的应用效果。
1 资料与方法
1.1 文献纳入和排除标准
1.1.1 研究设计 随机对照试验（RCT）。
1.1.2 研究对象 纳入标准：年龄在18-60周岁，颅脑外伤后昏迷一周以上，既往健康；无严重的多器官损伤；GCS评分≥5分，无严重的不可逆的脑干损伤，家属同意参加本研究者。排除标准：年龄大于60周岁或小于18周岁，颅脑损伤在一周以内，既往有疾病史，本次外伤致多个器官损伤，GCS评分≤5分，有严重的脑干损伤，家属不愿意参加本研究者。
1.1.3 干预措施 试验组昏迷患者在治疗过程中除接受常规护理以外，还按研究者的要求在特定时段听音乐，一般以患者喜欢的音乐为主。对照组昏迷患者仅接受 与试验组相同的常规护理。
1.1.4 结局指标 ① 治疗前后GCS评分比较；②脑电图是否有改善；③ 听觉诱发电位阳性率是否降低； ④ 患者促醒的效果；⑤ 观察4个指标（心率、血压、睁眼、转头）有无变化。
1.2 检索策略 本研究检索了公开发表的中文随机对照试验。以中文关键词“音乐疗法、颅脑损伤；昏迷； 效果分析” 检索国内中文数据库（2003 年 1 月至2013 年 1月），并追踪纳入文献的参考文献。
1.3 资料提取与文献质量评价 由2位研究者采用统一的表格独立对纳入的研究进行资料提取，包括第一作者、发表年限、实验对象人数、实验组与对照组样本量、结局指标、反映研究质量的指标等，若有分歧，将咨询第3名研究者。并采用Cochrane系统评价手册5.0对文献质量进行评定.包括随机方法是否正确，分配隐藏是否充分，是否采用盲法（主要是评价者单盲），有无退出、失访，是否采用意向性分析及基线是否有可比性。若6条标准完全满足，则其结果受偏倚影响最小，质量评为A级；若其中一条或一条以上的标准为部分满足，其结果有受相应偏倚影响的中度可能性，质量评为B级；若其中一条或一条以上的标准完全不满足，其结果有受相应偏倚影响的高度可能性，质量评为C级。
1.4 资料分析 采用 RevMan 5.2 软件对资料进行 Meta 分析。首先通过卡方检验确定研究间是否存在异质性，若 P>0.1，I2<50% 可认为多个同类研究具有同质性，可选用固定效应模型进行Meta 分析；若P<0.1，I2 ≥50%，但仅有统计学异质性，而临床上判断各研究间具有一致性需要进行合并时，可选择随机效应模型，对不能进行合并分析的数据进行描述性分析。分析偏倚对某一指标的影响时可采用敏感性分析。对连续性资料（GCS评分、脑电图）可采用加权均数差（WMD）进行分析；对分类资料（听觉诱发电位）采用RD值。所有分析均需计算其95%CI。
2 结果
2.1 纳入研究的一般情况 初检出相关文献 25 篇，剔除重复发表和明显不符合纳入标准的文献15篇，再阅读文题和摘要，排除临床非随机对照试验，以及无法判定是否为真正 RCT的6篇文献后，终纳入4篇RCT。纳入研究的基本情况见表1。
2.2 纳入研究的方法学质量评价 本研究根据Cochran手册标准对文献进行质量评价。符合条件的4篇文献中，其中有1篇[6]为 A级，1篇[3]为B级，其余2篇[7-8]均为C级。在随机设计方案方面，仅有1篇[6]提到随机分组且描述了随机的方法。
2.3 音乐疗法的内容与方法 在颅脑损伤患者昏迷期间进行音乐治疗分为时段性音乐疗法王飞等用CD机和磁带录放机播放音乐，或佩戴音质良好的耳机播放音乐，每日两次，每次1.5小时，选择研究者所提供的音乐种类，潘文平[3]，鲍秋丽等 [6] 所提出音乐类型以柔和的轻音乐为主，每次15分钟，每日3次，音量限制在40dB，而王金英等认为选择音乐种类（包括古典、轻音乐、民乐、打击乐、流行歌曲、催眠曲等），可进行间断、交替、因人而异的方式，每次1小时，每日3次。 2.4 Meta分析结果
2.4.1 音乐疗法对GCS评分的影响 共有3 个 [3，6，7] 研究评价了音乐疗法对GCS评分的影响。其中3 个 [3，6，7] 均采用了GCS 评分量表，各研究间不存在异质性（P=0.76，I2=0%），故采用固定效应模型进行Meta分析。结果表明：音乐疗法+常规护理明显提高了颅脑损伤患者昏迷期间的GCS评分指数。同时王飞等[7]研究表明：在研究中音乐疗法对80%的患者有变化，使患者心率、血压有所下降，能够睁眼、转头活动。图1
2.4.2 音乐疗法对听觉诱发电位的影响 共有2个[3，6]研究评价了音乐疗法对听觉诱发电位的影响。各研究间不存在异质性（I2=9%，P=0.29），故采用固定效应模型进行Meta 分析。结果表明：音乐疗法+常规护理降低了颅脑损伤患者昏迷期间听觉诱发电位的阳性率，但是鲍秋丽等[6]强调颅脑损伤患者在治疗6个月以上才对听觉诱发电位有影响龚远红等[9]研究显示，应用听觉诱发电位对颅脑损伤昏迷患者唤醒疗法的监测，使唤醒疗法更理性，护理工作更有意义[6]。图2
2.4.3 音乐疗法对脑电图的影响 共有3个[3，6，8]研究评价了音乐疗法对脑电图的影响。各研究间不存在异质性（I2=24%，P=0.27），采用固定效应模型进行Meta 分析。结果表明：音乐疗法+常规护理明显改善了颅脑损伤患者昏迷期间的脑电图，使患者处于觉醒状态的脑电波，故易被唤醒。图3
2.5音乐疗法对颅脑损伤患者昏迷期间GCS评分的敏感性分析
根据临床经验，认为音乐疗法应当对颅脑损伤患者昏迷期间GCS评分存在影响，因此对GCS评分的Meta分析结果做敏感性分析（表 4）。结果显示：音乐疗法对GCS评分影响的Meta 分析结果稳定可靠。
参考文献：
[1]付斌.医治脑外伤昏迷100例[J].医学理论与实践，2011，24（7）：781-782.
[2]刘洁，李平雨，高喜春.重型颅脑损伤迁延性昏迷病人的人性化护理I-J].现代医院，2007，7（7）：81—83.
[3]潘文平，范建中，张建宏，吴红瑛，刘休强，王惠娟.体感音乐疗法治疗颅脑外伤的初步研究[J].Chinese Journal of Rehabilitation，June 2011，Vol.26 No.3
[4] Koelsch S，Kasper E，Sammhr D，et a1.Music，language andmeaning：brain signatures of semanticprocessing[J].Nat Neu·msci，2004，7（3）：302—307.
[5] 黄莉，吴惠平，张海燕，刘丽君，熊莉，陈小燕，黄风如.重症颅脑损伤昏迷患者音乐疗法24例效果观察[J].齐鲁护理杂志，2007，13（12）
[6] 鲍秋丽，修晓青，宋玲丽，计琼玉，肖艳秋.音乐疗法对颅脑损伤昏迷患者脑电活动及听觉诱发电位的影响[J].Journai of Nursing Science Nov.2011 Vol.26 No.22
[7] 王飞，王建华，李瑞岭，解庆凡，张芳粟. 音乐疗法对重度颅脑损伤患者意识提高的疗效观察[J].河北中医，2013，35（1）：31-32
[8]王金英，刘玮. 音乐疗法用于颅脑手术后昏迷效果观察[J].2003，43（20）
[9]龚远红，龚文妍.应用听觉诱导对颅脑外伤昏迷病人唤醒疗法的监测[J].现代医院，2005，5（1）