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关键词 早产 胎膜早破
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.056
本文将我院2002～2007年早产并胎膜早破病例108例诊治情况总结报告如下。
资料与方法
早产合并胎膜早破是指孕满28周而不满37周，胎膜在临产前自己破裂的病例。收集我院2002年1月～2007年12月住院分娩的早产并胎膜早破病例108例，同期分娩总数6728例，占分娩总数的1.6%。
一般情况：患者年龄21～31岁，平均25.2岁，其中经产妇38例余为初产妇。入院孕28～34周38例，孕36周42例，孕37周28例。
发生胎膜早破的因素，见表1。
保胎治疗情况：确诊入院后，按胎膜早破常规护理，并将病例进行分类。未保胎53例，其中28例≥36孕周，12例破膜后已有规律宫缩，宫口已开大3cm，早产不可避免。8例≤30孕周，家属要求放弃胎儿。另55例给予保胎治疗(口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg,每日3次；静脉滴注25%硫酸镁每日30～60ml)，并予地塞米松促胎肺成熟，同时注意观察体温、白细胞计数、胎心及羊水性状，出现异常随时终止妊娠。
结 果
30例(54.5%)保胎失败，破膜距分娩时间平均为48小时。25例保胎成功，孕周≥34周，估计胎儿存活的可能性大，给予终止妊娠。3例出现感染症状，给予足量抗生素的同时终止妊娠。最长的1例保胎时间为35天，该孕妇自然流产4次，属珍贵胎儿，此次孕30周自然破膜，保胎中出现体温升高及胎心增快，35周时点滴催产素顺产活婴。
分娩方式：98例经阴道分娩，剖宫产20例，剖宫产率为18.5%，剖宫产分娩的20例中，臀位6例，感染2例，胎儿窘迫5例，重度妊高征1例，双胎3例，珍贵儿3例。
围生儿情况：从表2中可看出，＜34周者围生儿病死率显著高于≥34周者，差异有显著性(P＜0.01)，前两组的新生儿窒息率与近足月组相比差异有显著性(P＜0.05)，＜34周者呼吸窘迫综合征(RDS)明显增加，超过34周围生儿存活率有明显改善。见表2。
讨 论
早产并胎膜早破是临床上比较棘手的问题。若消极等待则继发感染，可能造成母儿不良结局；若积极干预，则因早产增加围生儿病死率。我们的体会是：在严密监测体温、心率、血象及胎心的情况下，适当延长孕龄，促胎肺成熟，尽可能延至34周以后分娩，可望减少新生儿窒息的发生率及降低围生儿病死率。
祛除PPROM的诱因：胎膜早破是产科常见的并发症，发生率在4.5%～7.6%。而PPROM的发生率较低，本组为1.604%。正常情况下，临产前胎膜不易破裂，但存在某些因素时可以发生早破，如感染、宫腔内压力异常、宫颈功能不全、创伤及胎膜结构发育不良等都是常见诱因。本组资料也表明PPROM的臀位、双胎、阴道炎、既往不良孕产史及合并妊高征者为较常见原因。所以积极发现并处理高危因素，可望减少PPROM的发生，降低母婴并发症及围生儿病死率。
PPROM的临床处理：PPROM主要的危害是宫腔感染、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎肺发育不良等。正确处理PPROM可适当延长孕龄，降低围生儿病死率。①使用宫缩抑制剂：目的是延迟分娩，特别是＜34周的孕妇，如能抑制宫缩达48小时，可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大的效能[1]。我们选用的是硫酸镁及肾上腺能受体兴奋剂。②皮质激素的应用：促胎肺成熟，在不增加感染的基础上，使RDS降低。用法是地塞米松10mg静脉推注，1次/天，连续3天，超过34孕周不推荐常规使用[2]。本组资料显示34周后未有RDS出现。③预防感染：生殖道感染是诱发宫内感染及早产的重要原因，同时感染与胎膜早破也密切相关。本组资料显示PPROM病例中由生殖道感染所致者占9.3%，11例新生儿患感染性疾病，其中宫内感染者3例。所以积极治疗及预防感染有着重要的意義。我们对破膜12小时以上者常规预防性应用抗生素，一般选择对胎儿毒性小的抗生素如青霉素或氨苄青霉素，且在保胎治疗过程中严密监测，如孕妇体温≥37.8，无其他原因的孕妇或胎儿心率增快；白细胞计数≥15×109/L，阴道分泌物有气味，子宫有压痛或子宫容易被激惹等均提示宫内感染，需尽快终止妊娠。④保守治疗的时限：从统计资料看，孕34周后围生儿并发症及病死率都明显降低。所以若无感染征象，尽量保胎至34周，常规B超检查BPD接近或超过8.5cm，估计胎肺基本成熟，适时终止妊娠，孕36周以上者胎儿基本成熟，处理可同足月胎膜破者。⑤终止妊娠的方式： 无产科指征及无感染征象，尽量阴道分娩，宫口开全后为防止颅内出血，可行会阴侧切助娩。合并产科指征者选择剖宫产，强调术前术后加强抗生素应用，若出现感染现象，立即终止妊娠，以剖宫产为宜。
参考文献
1 戴钟英.胎膜早破.见:曹泽毅,主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:348.
2 刘芳,漆洪波.早产胎膜早破的治疗.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(5):343.
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.056
本文将我院2002～2007年早产并胎膜早破病例108例诊治情况总结报告如下。
资料与方法
早产合并胎膜早破是指孕满28周而不满37周，胎膜在临产前自己破裂的病例。收集我院2002年1月～2007年12月住院分娩的早产并胎膜早破病例108例，同期分娩总数6728例，占分娩总数的1.6%。
一般情况：患者年龄21～31岁，平均25.2岁，其中经产妇38例余为初产妇。入院孕28～34周38例，孕36周42例，孕37周28例。
发生胎膜早破的因素，见表1。
保胎治疗情况：确诊入院后，按胎膜早破常规护理，并将病例进行分类。未保胎53例，其中28例≥36孕周，12例破膜后已有规律宫缩，宫口已开大3cm，早产不可避免。8例≤30孕周，家属要求放弃胎儿。另55例给予保胎治疗(口服硫酸沙丁胺醇片4.8mg,每日3次；静脉滴注25%硫酸镁每日30～60ml)，并予地塞米松促胎肺成熟，同时注意观察体温、白细胞计数、胎心及羊水性状，出现异常随时终止妊娠。
结 果
30例(54.5%)保胎失败，破膜距分娩时间平均为48小时。25例保胎成功，孕周≥34周，估计胎儿存活的可能性大，给予终止妊娠。3例出现感染症状，给予足量抗生素的同时终止妊娠。最长的1例保胎时间为35天，该孕妇自然流产4次，属珍贵胎儿，此次孕30周自然破膜，保胎中出现体温升高及胎心增快，35周时点滴催产素顺产活婴。
分娩方式：98例经阴道分娩，剖宫产20例，剖宫产率为18.5%，剖宫产分娩的20例中，臀位6例，感染2例，胎儿窘迫5例，重度妊高征1例，双胎3例，珍贵儿3例。
围生儿情况：从表2中可看出，＜34周者围生儿病死率显著高于≥34周者，差异有显著性(P＜0.01)，前两组的新生儿窒息率与近足月组相比差异有显著性(P＜0.05)，＜34周者呼吸窘迫综合征(RDS)明显增加，超过34周围生儿存活率有明显改善。见表2。
讨 论
早产并胎膜早破是临床上比较棘手的问题。若消极等待则继发感染，可能造成母儿不良结局；若积极干预，则因早产增加围生儿病死率。我们的体会是：在严密监测体温、心率、血象及胎心的情况下，适当延长孕龄，促胎肺成熟，尽可能延至34周以后分娩，可望减少新生儿窒息的发生率及降低围生儿病死率。
祛除PPROM的诱因：胎膜早破是产科常见的并发症，发生率在4.5%～7.6%。而PPROM的发生率较低，本组为1.604%。正常情况下，临产前胎膜不易破裂，但存在某些因素时可以发生早破，如感染、宫腔内压力异常、宫颈功能不全、创伤及胎膜结构发育不良等都是常见诱因。本组资料也表明PPROM的臀位、双胎、阴道炎、既往不良孕产史及合并妊高征者为较常见原因。所以积极发现并处理高危因素，可望减少PPROM的发生，降低母婴并发症及围生儿病死率。
PPROM的临床处理：PPROM主要的危害是宫腔感染、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎肺发育不良等。正确处理PPROM可适当延长孕龄，降低围生儿病死率。①使用宫缩抑制剂：目的是延迟分娩，特别是＜34周的孕妇，如能抑制宫缩达48小时，可使糖皮质激素促使胎肺成熟发挥最大的效能[1]。我们选用的是硫酸镁及肾上腺能受体兴奋剂。②皮质激素的应用：促胎肺成熟，在不增加感染的基础上，使RDS降低。用法是地塞米松10mg静脉推注，1次/天，连续3天，超过34孕周不推荐常规使用[2]。本组资料显示34周后未有RDS出现。③预防感染：生殖道感染是诱发宫内感染及早产的重要原因，同时感染与胎膜早破也密切相关。本组资料显示PPROM病例中由生殖道感染所致者占9.3%，11例新生儿患感染性疾病，其中宫内感染者3例。所以积极治疗及预防感染有着重要的意義。我们对破膜12小时以上者常规预防性应用抗生素，一般选择对胎儿毒性小的抗生素如青霉素或氨苄青霉素，且在保胎治疗过程中严密监测，如孕妇体温≥37.8，无其他原因的孕妇或胎儿心率增快；白细胞计数≥15×109/L，阴道分泌物有气味，子宫有压痛或子宫容易被激惹等均提示宫内感染，需尽快终止妊娠。④保守治疗的时限：从统计资料看，孕34周后围生儿并发症及病死率都明显降低。所以若无感染征象，尽量保胎至34周，常规B超检查BPD接近或超过8.5cm，估计胎肺基本成熟，适时终止妊娠，孕36周以上者胎儿基本成熟，处理可同足月胎膜破者。⑤终止妊娠的方式： 无产科指征及无感染征象，尽量阴道分娩，宫口开全后为防止颅内出血，可行会阴侧切助娩。合并产科指征者选择剖宫产，强调术前术后加强抗生素应用，若出现感染现象，立即终止妊娠，以剖宫产为宜。
参考文献
1 戴钟英.胎膜早破.见:曹泽毅,主编.中华妇产科学.北京:人民卫生出版社,1999:348.
2 刘芳,漆洪波.早产胎膜早破的治疗.中国实用妇科与产科杂志,2008,24(5):343.