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【中图分类号】R365 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)07-0383-02
世界卫生组织 (WHO,1979年)和国际疼痛研究协会( IASP,1986年)定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验[1]，被称为继体温、 脉搏、 呼吸、 血压之后的第五生命体征；WHO和IASP联合提出: 免除疼痛是患者的基本权利！在临床静脉给药、抽血、肌肉注射、胸穿、腹穿等各种治疗中，穿刺所致的疼痛感会给病人带来明显的身体痛苦和心理压力。在护理模式彰显“以病人为中心”的今天，提高无痛穿刺技术，尽量减少病人的痛苦，显得尤为重要。特别是近些年来由于生活水平的提高和保健条件日趋完善，人们的“无痛”观念意识逐渐增强，为体现人性化服务，利用表面麻醉药物进行无痛穿刺研究已成为当前及今后发展的一个重要趋势。现就皮肤表面麻醉药在无痛穿刺的应用进展综述如下。
1 皮肤麻醉药的作用机理
皮肤是人体主要的感觉器官之一，厚度约为 0.5～2.0mm，其中神经纤维分布在真皮和皮下组织中[2]。因皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表皮，其痛觉感受器呈点状分布，仅在手背就有触点 2 5个，痛点达100～200个，所以穿刺时病人对疼痛非常敏感[3]，这是正常的皮肤固有的生理功能。疼痛程度因人而异， 即每个人的疼痛阈值是不同的，疼痛表现差异。皮肤具有吸收功能，可以通过吸收药物使皮肤痛觉感受器的敏感度下降，故用药后再穿刺导致的疼痛随之减弱或消失[4]。
2 不同类型局麻药的应用现状
局麻药根据其化学结构可分为酯类局麻药如普鲁卡因、丁卡因等；酰胺类局麻药如利多卡因、布比卡因、丙胺卡因等。局麻药的麻醉效能与药物本身的理化性质相关，即麻药的脂溶性愈高，麻醉效能愈强；药物的PH值可影响起效时间及弥散性能，PH值愈大，其起效时间延长、弥散性能愈差；药物的血浆蛋白结合率愈高，其作用时间愈长。用于皮肤局部麻醉的外用药,大约1950年左右国外就已被开发出来[5]。因药物作用起效时间及持续时间不同，各国专家研制的局麻药配方不同。
2.1 酯类局麻药为主:丁卡因具有穿透性强、起效快、作用维持时间长的优点而成为理想的经皮给药局部麻醉药[6]。由于单纯的局麻药麻醉深度和效能有限，有时达不到临床应用要求，McCafferty[7]随后发现，碱基形式的丁卡因脂溶性更高更易透过皮肤角质层，起效更快。1998年陈惠裕[8]等用盐酸丁卡因碱化凝胶涂擦穿刺部位皮肤做局部表面麻醉，45min后用 7号头皮针常规进行穿刺，镇痛率可达83％。其中就是加入5％的碳酸氢钠溶液适量使丁卡因碱化，促进丁卡因的渗透以增强麻醉效果。2000年刘成美[9]等将丁卡因加透皮吸收促进剂月桂氮卓酮凝胶应用于义务献血者的采血， 完全无痛率达88.3％。2001年余涛毅[10]等发现地卡因和硝酸甘油外敷可减轻静脉补钾局部疼痛。2002年贾爱芹等[11]发现：2 ％丁卡因、20 ％山莨菪碱、30％烟酸配制的混合液 1min能达到扩血管、减轻静脉穿刺疼痛的目的， 且无色无味无刺激性、无局部或全身不良反应，操作简便，价格低廉。2003年Long等[12]将丁卡因融合其他物质制成 0.238cm2的圆形贴，将该贴贴在手背30min后，实验组15个婴儿中有14个未表现出明显痛感,安慰剂对照组的17例婴儿中有6例未表现出明显痛感。
2.2 酰胺类局麻药为主:80年代瑞士Astra公司最先推出了利多卡因-丙胺卡因低共熔混合物局麻药恩纳软膏(EMLA)[13],二者是酰胺类局部麻醉药物，通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞，从而产生局部麻醉作用[14，15]。目前国产的复方利多卡因乳膏，每克含利多卡因25mg、丙胺卡因25mg，其作用机理与恩纳软膏相似。1997年陈沄[13]等研制的处方为：利多卡因（4.14%）、苯佐卡因（1.86%）吐温-60（2%）、甲基纤维素（4%），此方也具有良好的麻醉作用。2000年Susan等[16]研究表明，儿科病人静脉穿刺前，用2%的利多卡因和 1／100 000的肾上腺素进行麻醉来减轻患儿静脉穿刺的疼痛是安全、快速、有效的。2003年徐颖颖[17]等在利多卡因中加入30％的乙醇和 5％甘油，最后滴加三乙醇胺调pH至7～8以增加利多卡因的渗透性，从而加强麻醉作用。2003年申丽芳[18]等自制的混合酊为75%酒精、2%利多卡因、18种氨基酸混合液，该制剂使用时按常规消毒方法用于静脉穿刺止痛亦有效。2007年廖月鲜[19]等简单地以0.5％碘伏和2％盐酸利多卡因按1:1配制，均匀涂擦穿刺部位皮肤，范围在5 c m以上，待干后穿刺，结果无痛率达59％，轻微疼痛者为33％。2009年夏玲[20]等研究表明，在桡动脉穿刺前 10min 穿刺局部湿敷2%利多卡因浸湿的无菌棉片能有效地减轻桡动脉穿刺时的疼痛。2011年李艳[21]等报道用2%盐酸利多卡因湿敷可提高对患儿静脉穿刺一次成功率及患儿满意度。
2.3 混合性配方:90年代日本的星野伸夫[22]先后研究报道过利多卡因与普鲁卡因低共熔性混合物涂布于皮肤1小时后达无痛效果，但麻醉持续时间尚待改进；而后改进用丁卡因取代普鲁卡因进行研究，并加入表面活性剂吐温使利多卡因与丁卡因乳化，再与软膏基质甲基纤维素混合配制成软膏使用，结果无痛时间达1小时以上。且得出：在两种药物经皮吸收中，决定反应速度的过程不是药物软膏基质的释放性,而是药物对皮肤的穿透性，且药物的脂溶性越高,皮肤穿透速度越快。2010年游建平[23]等最新报道，按1.5%利多卡因、1.5%丙胺卡因、2.5%丁卡因、羧基纤维素（每100ml溶液中加入4g），临用前按每10ml上述凝胶中加入5%碳酸氢钠1ml，现配现用，涂抹后15min后即可进行穿刺并达到无痛。
3 临床应用
国外自研制出恩纳软膏后，临床用于皮肤外科手术[24]、经皮肤的各种穿刺检查[25]、各种疼痛或瘙痒性皮肤病的治疗[24，25]。2001年恩纳乳膏引进我国后广泛用于临床静脉穿刺镇痛[26,27]。国产的复方利多卡因不仅用于临床静脉、动脉穿刺镇痛，还用于面部取痣[28]、绣眉[29]及局麻手术穿刺前镇痛[30]等。
4 药物不良反应
皮肤表面麻醉药自研发以来，经临床应用极少出现皮肤过敏、脱皮、色素沉着等局部反应，也未发现局部麻醉药物中毒反应及发生高铁血红蛋白血症。仅Hung[31]等报导在40例患者中应用0.5 ml恩纳乳膏贴于臂部60 min，3例出现红斑。故而，皮肤表面麻醉药是一种安全、有效，便于在临床推广应用的药品，可有效减轻病人的痛苦。
随着疼痛管理的研究日益受到医疗界和学术界的重视，我们相信局麻药在无痛穿刺中的研究将会更深入、应用将会更加广泛。
参考文献
[1] Foley KM, Po sner JB. Pain and its management . In: Wyn gaarden JB, Smith LH. Cecil 1 textbook of medicine [M].18th ed .W B Saunders Com pany, 1998:104-112
[2] 张学军．皮肤性病学[M].郑州：河南医科大学出版社，2000:1-15
[3] 栾风华.静脉穿刺技术及无痛穿刺[J]. 中国现代实用医学杂志,2004,3(12):35-36
[4] 赵祯.复方利多卡因乳膏在无痛静脉穿刺中的应用体会[J]. 医药论坛杂志,2009,30(21):119-120
[5] 郝素彬译.皮肤表面麻醉外用药的开发. 日本医学介绍,1994， 1（1）:9
[6] McCaffertyDF. WoolfsonAD，McClellandKH，et a1．Compa rativeinvivoandinvitroassessment of thepercutaneous a bsorption of local anaesthesia [J]．Br J Anacsth，1998,60(10):64-69
[7] McCaffertyDF，WoolfsonAD．Newpatchdeliverysystemforpercutaneouslocalanaesthesia [J]．Br J Anaesth，1993,71(10):370-374
[8] 陈惠裕，罗英伟，赵儒威．盐酸丁卡因碱化凝胶减轻静脉穿刺疼痛的临床观察[J]．河北医学，1998，4(1)：9-11
[9] 刘成美，曾爱丽，孙淑贞，等．义务献血者应用丁卡因凝胶镇痛6O例的观察与护理[J]．齐鲁医学杂志，2000，15(2)：83
[10] 余涛毅，李飞娥，刘道燕．地卡因和硝酸甘油外敷减轻静脉补钾局部疼痛的观察[J]．解放军护理杂志，2001，18(4)：10
[11] 贾爱芹，郭淑明，邰索琴．扩血管止痛混合液用于静脉穿刺[ J ] ．护理研究，2002，16(8):467
[12] Long，CP，et a1．Randomized trial of novel tetracainepatch toprovide local anaesthesiainneonatesundergoingvenepunc - ture[J]． BrJAnaesth． 2003,91(4):514
[13] 陈沄,陈国芳,张崇璞,等.外用于皮肤的局部麻醉软膏的研究[J].江苏药学与临床研究,1997,5(2):2-4
[14] Elibol O, Ozkan B, Hekimhan PK, et al. Efficacy of skin cooling and EMLA cream application for pain relief of periocular botulinum toxin injection[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2007,23(2)：130-133
[15] Gursoy A,Ertugrul DT, Sagin M, et al. The analgesic efficacy of lidocaine/prilocaine(EMLA) cream during fine-needle aspiration biopsy of thyroid nodules[J]. Clin Endocrinol(Oxf),2007,66(5):691-694
[16] SusanJ，KarinT，KimH．Comparing two met hods of topicalanes the siaused before intravenous can nulationinpediatricpat ients[J] ．Journal of PediatricHealthCare， 2000，14(2):68
[17] 徐颖颖，梁文权．促渗剂对利多卡因凝胶透皮作用的影响[J]．中国药房，2003，14(6)：123
[18] 申丽芳，朱文飞.自制混合酊剂用于静脉穿刺止痛效果观察[J].护理学杂志,2003,18(6):443
[19] 廖月鲜,农文政,杨西宁，等．利多卡因碘伏减轻静脉穿刺疼痛的临床观察[J]．广西中医学院学报，2007,10(2):88
[20] [夏玲，赵宏胜，王忠勇，等. 不同表面麻醉时间预防桡动脉穿刺时疼痛的临床研究[J].护士进修杂志，2009,24（1）:7-9
[21] 李艳，范守荣，李洪亮，等. 无痛穿刺法对小儿静脉穿刺影响的临床研究[J].当代护士，2011,4（4）:125-126]
[22] 星野伸夫,芝田信人,卜部赖人.药剂学,1991,51(3):158
[23] 游建平，罗红霞，郑少琴,等.自制复方表面麻醉凝胶在静脉穿刺镇痛中的应用[J].护理研究,2010,24(9):2395-2396
[24] Juhlin L, Evers H, Broberg F. A Lidocaine-prilocaine cream for superlicial skin surgery and painful lesions. Acta Derm V enereol, 1980,60(6):544
[25] Ehrenstrom-Reiz G,M,E, Reiz LA. EMLA-a eutectic mixture of local anaesthethetics for topical anaesthesia. Acta Anaesth Scand, 1982,26(6):596
[26] 孙惠华，江小芸，唐红华，等．恩纳乳膏用于静脉穿刺镇痛的临床观察[J]．实用护理杂志，2001，17（12）：29
[27] 姬梅，于布为． 5 ％恩纳乳膏用于成人静脉穿刺时皮层局部麻醉的临床研究[J]．上海医学，2005,28(6):484
[28] 梅喜雪,王斌,向红,等.复方利多卡因乳膏表面麻醉效果观察[J]. 中国美容医学,2007,16(8):1134
[29] 王萍，张蓓，王珍，等.复方利多卡因乳膏用于绣眉表面麻醉[J].郧阳医学院学报,2010,29(4):355
[30] 李阳毓,印春铭.复方利多卡因乳膏在局麻手术中应用的临床观察[J].中国误诊学杂志,2008,8(23):5585-5586
[31] Hung OR, Comeau L, Riley M R, ry al. Comparative topical anaesthesia of ELMA and liposome encapsulated tetracaine.Can J Anaesth,1997,44:707-711.
作者单位：533000 右江民族医学院附属医院
世界卫生组织 (WHO,1979年)和国际疼痛研究协会( IASP,1986年)定义疼痛为：组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验[1]，被称为继体温、 脉搏、 呼吸、 血压之后的第五生命体征；WHO和IASP联合提出: 免除疼痛是患者的基本权利！在临床静脉给药、抽血、肌肉注射、胸穿、腹穿等各种治疗中，穿刺所致的疼痛感会给病人带来明显的身体痛苦和心理压力。在护理模式彰显“以病人为中心”的今天，提高无痛穿刺技术，尽量减少病人的痛苦，显得尤为重要。特别是近些年来由于生活水平的提高和保健条件日趋完善，人们的“无痛”观念意识逐渐增强，为体现人性化服务，利用表面麻醉药物进行无痛穿刺研究已成为当前及今后发展的一个重要趋势。现就皮肤表面麻醉药在无痛穿刺的应用进展综述如下。
1 皮肤麻醉药的作用机理
皮肤是人体主要的感觉器官之一，厚度约为 0.5～2.0mm，其中神经纤维分布在真皮和皮下组织中[2]。因皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表皮，其痛觉感受器呈点状分布，仅在手背就有触点 2 5个，痛点达100～200个，所以穿刺时病人对疼痛非常敏感[3]，这是正常的皮肤固有的生理功能。疼痛程度因人而异， 即每个人的疼痛阈值是不同的，疼痛表现差异。皮肤具有吸收功能，可以通过吸收药物使皮肤痛觉感受器的敏感度下降，故用药后再穿刺导致的疼痛随之减弱或消失[4]。
2 不同类型局麻药的应用现状
局麻药根据其化学结构可分为酯类局麻药如普鲁卡因、丁卡因等；酰胺类局麻药如利多卡因、布比卡因、丙胺卡因等。局麻药的麻醉效能与药物本身的理化性质相关，即麻药的脂溶性愈高，麻醉效能愈强；药物的PH值可影响起效时间及弥散性能，PH值愈大，其起效时间延长、弥散性能愈差；药物的血浆蛋白结合率愈高，其作用时间愈长。用于皮肤局部麻醉的外用药,大约1950年左右国外就已被开发出来[5]。因药物作用起效时间及持续时间不同，各国专家研制的局麻药配方不同。
2.1 酯类局麻药为主:丁卡因具有穿透性强、起效快、作用维持时间长的优点而成为理想的经皮给药局部麻醉药[6]。由于单纯的局麻药麻醉深度和效能有限，有时达不到临床应用要求，McCafferty[7]随后发现，碱基形式的丁卡因脂溶性更高更易透过皮肤角质层，起效更快。1998年陈惠裕[8]等用盐酸丁卡因碱化凝胶涂擦穿刺部位皮肤做局部表面麻醉，45min后用 7号头皮针常规进行穿刺，镇痛率可达83％。其中就是加入5％的碳酸氢钠溶液适量使丁卡因碱化，促进丁卡因的渗透以增强麻醉效果。2000年刘成美[9]等将丁卡因加透皮吸收促进剂月桂氮卓酮凝胶应用于义务献血者的采血， 完全无痛率达88.3％。2001年余涛毅[10]等发现地卡因和硝酸甘油外敷可减轻静脉补钾局部疼痛。2002年贾爱芹等[11]发现：2 ％丁卡因、20 ％山莨菪碱、30％烟酸配制的混合液 1min能达到扩血管、减轻静脉穿刺疼痛的目的， 且无色无味无刺激性、无局部或全身不良反应，操作简便，价格低廉。2003年Long等[12]将丁卡因融合其他物质制成 0.238cm2的圆形贴，将该贴贴在手背30min后，实验组15个婴儿中有14个未表现出明显痛感,安慰剂对照组的17例婴儿中有6例未表现出明显痛感。
2.2 酰胺类局麻药为主:80年代瑞士Astra公司最先推出了利多卡因-丙胺卡因低共熔混合物局麻药恩纳软膏(EMLA)[13],二者是酰胺类局部麻醉药物，通过阻滞神经冲动产生和传导所需的离子流而稳定神经细胞，从而产生局部麻醉作用[14，15]。目前国产的复方利多卡因乳膏，每克含利多卡因25mg、丙胺卡因25mg，其作用机理与恩纳软膏相似。1997年陈沄[13]等研制的处方为：利多卡因（4.14%）、苯佐卡因（1.86%）吐温-60（2%）、甲基纤维素（4%），此方也具有良好的麻醉作用。2000年Susan等[16]研究表明，儿科病人静脉穿刺前，用2%的利多卡因和 1／100 000的肾上腺素进行麻醉来减轻患儿静脉穿刺的疼痛是安全、快速、有效的。2003年徐颖颖[17]等在利多卡因中加入30％的乙醇和 5％甘油，最后滴加三乙醇胺调pH至7～8以增加利多卡因的渗透性，从而加强麻醉作用。2003年申丽芳[18]等自制的混合酊为75%酒精、2%利多卡因、18种氨基酸混合液，该制剂使用时按常规消毒方法用于静脉穿刺止痛亦有效。2007年廖月鲜[19]等简单地以0.5％碘伏和2％盐酸利多卡因按1:1配制，均匀涂擦穿刺部位皮肤，范围在5 c m以上，待干后穿刺，结果无痛率达59％，轻微疼痛者为33％。2009年夏玲[20]等研究表明，在桡动脉穿刺前 10min 穿刺局部湿敷2%利多卡因浸湿的无菌棉片能有效地减轻桡动脉穿刺时的疼痛。2011年李艳[21]等报道用2%盐酸利多卡因湿敷可提高对患儿静脉穿刺一次成功率及患儿满意度。
2.3 混合性配方:90年代日本的星野伸夫[22]先后研究报道过利多卡因与普鲁卡因低共熔性混合物涂布于皮肤1小时后达无痛效果，但麻醉持续时间尚待改进；而后改进用丁卡因取代普鲁卡因进行研究，并加入表面活性剂吐温使利多卡因与丁卡因乳化，再与软膏基质甲基纤维素混合配制成软膏使用，结果无痛时间达1小时以上。且得出：在两种药物经皮吸收中，决定反应速度的过程不是药物软膏基质的释放性,而是药物对皮肤的穿透性，且药物的脂溶性越高,皮肤穿透速度越快。2010年游建平[23]等最新报道，按1.5%利多卡因、1.5%丙胺卡因、2.5%丁卡因、羧基纤维素（每100ml溶液中加入4g），临用前按每10ml上述凝胶中加入5%碳酸氢钠1ml，现配现用，涂抹后15min后即可进行穿刺并达到无痛。
3 临床应用
国外自研制出恩纳软膏后，临床用于皮肤外科手术[24]、经皮肤的各种穿刺检查[25]、各种疼痛或瘙痒性皮肤病的治疗[24，25]。2001年恩纳乳膏引进我国后广泛用于临床静脉穿刺镇痛[26,27]。国产的复方利多卡因不仅用于临床静脉、动脉穿刺镇痛，还用于面部取痣[28]、绣眉[29]及局麻手术穿刺前镇痛[30]等。
4 药物不良反应
皮肤表面麻醉药自研发以来，经临床应用极少出现皮肤过敏、脱皮、色素沉着等局部反应，也未发现局部麻醉药物中毒反应及发生高铁血红蛋白血症。仅Hung[31]等报导在40例患者中应用0.5 ml恩纳乳膏贴于臂部60 min，3例出现红斑。故而，皮肤表面麻醉药是一种安全、有效，便于在临床推广应用的药品，可有效减轻病人的痛苦。
随着疼痛管理的研究日益受到医疗界和学术界的重视，我们相信局麻药在无痛穿刺中的研究将会更深入、应用将会更加广泛。
参考文献
[1] Foley KM, Po sner JB. Pain and its management . In: Wyn gaarden JB, Smith LH. Cecil 1 textbook of medicine [M].18th ed .W B Saunders Com pany, 1998:104-112
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作者单位：533000 右江民族医学院附属医院