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摘要：目的：探讨临床药师对肿瘤科患者进行药学监护的实践与思考。方法：通过参加临床药师的培训，探索出一定的临床思维，并在临床药师查房工作实践中不断检验和完善。结果：通过严谨的工作态度和良好的工作能力，我们可以确保在临床上合理，安全，有效地使用药物。结论：临床药师应在临床工作中不断的总结和探索，努力实现临床药师的价值。
关键词：临床药师;肿瘤;药学监护
一、引言
随着科学技术的不断发展，医学知识的更新和传统医学形式的转变，医院药师必须走向临床实践，开展临床药学工作，开展药学监护。医院临床药学的基础工作从最初的血药浓度监测、不良反应收集、药物信息咨询等基础工作逐步深化到临床一线，参与临床药物治疗。为了实现临床药师的价值，本文通过与同事交流具体工作实例，探讨了肿瘤科药学监护的体会。
二、在临床实践中培养临床思维关注指南和循证医学证据
临床药师的主要任务是提高药物的合理使用，即明确疾病的诊断，通过正确的药物选择、正确的用药方案、正确的药物组合，最大限度地提高或增强药物的治疗效果，最大限度地减少或降低对药物的毒性副作用和不良反应，以保证药物使用的安全性和有效性。
药物治疗的临床思维基础是对病情，患者和药物的了解，医生制定药物治疗方案是一个临床思维过程，这个思维过程的基础是全面了解病情，患者和药物，诊断是治疗的先决条件，除病变部位，病理解剖，功能状态和病因诊断外，诊断必须正确和全面。它还包括分型，分期和分度。如肺癌中小细胞肺癌和非小细胞肺癌的治疗方案不同，而非小细胞肺癌中不同临床分期患者的首选治疗方案也不同，而同样是非小细胞肺癌，培美曲塞适用于非鳞癌的患者。患者的一般情况，如年龄、性别、体重、身高、职业等都是制订药物治疗方案必须注意的，其中老年、儿童、哺乳和妊娠等特殊人群的用药更有其特点。
三、制订药学监护计划开展药学监护和用药指导
临床药剂师的任务是提供药物护理，以确保患者合理、安全和有效地使用药物。临床药师需要根据患者的具体治疗方案，提出药物治疗方案，包括疗效监护、不良反应监护和执行情况监护。
1.疗效监护通过患者症状、体征和实验室检查结果反映疗效监护的结果。
2.不良反应监护关注药物治疗中可能出现的不良反应。
患者78岁，男，诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘（未控制）、胰腺癌、骨转移癌、胃癌和2型糖尿病。患者因骨转移，骨痛明显，给予唑来磷酸静点缓解骨痛症状，18/8使用唑来磷酸4mg+NS100 mL后患者出现全身疼痛，汗出明显，心电监护示：心率120次/分，BP135/95mmHg，血氧饱和度86%，R22次/分，体温37.4～38.8℃，给予复方氨基比林肌内注射及吲哚美辛肛塞，13/8查电解质无异常，Ca2.20mmol·L-1，20/8复查电解质Ca2.20 mmol·L-1，P0.67 mmol·L-1↓。唑来膦酸不良反应主要表现为发热、骨痛，可给予非甾体类抗炎药预防处理，这也是药师事后才发现的，由于预处理的不完善，导致患者使用唑来磷酸后出现了严重的肌痛。
3.执行情况监护
（1）患者的执行情况监护结合治疗方案对患者进行用药指导，并监护一些特殊使用药物的执行情况，记录患者是否按时、正確服药。
患者，84岁，男，左肺癌，脑梗塞后遗症，高血压2级高危人群，冠心病，患者卡氏评分较低，体质差的患者，评价患者不能继续耐受毒性化疗，因此姑息治疗是肺癌的主要治疗方法。因患者有脑梗塞后遗症史，吞咽功能障碍，易造成误吸、引流等引发卒中相关性肺炎，给予胃管鼻饲，以及扩冠、利尿、降压、提高免疫力等对症治疗。
（2）指导护士结合治疗计划使用药物，对一些特殊药物的要求、静脉滴注率、间隔时间、用药顺序、避光需要等进行了说明，记录癌症化疗方案中每种药物的正确顺序和滴注率。
患者，61岁，男，左肺小细胞肺癌局限期，给予EP方案（依托泊苷100mg，d1～5，卡铂450mg d1）方案。护士执行时的具体用法为：d1，依托泊苷，100mg+NS 500mL，静脉滴注2h，NS 100mL冲管30min，卡铂450mg+GS 500mL，静脉滴注2h，d2～5单用依托泊苷。药师在查房中发现医生对于紫杉醇先用顺铂，多西他赛先于顺铂，奥沙利铂先于氟尿嘧啶的次序都比较了解，因此除了说明书有明确规定外的化疗药物，一般都使用二代或者三代化疗药物先于铂类执行的方案。
4.药物间的相互作用的监护
患者，81岁，男，反复咳嗽、咳痰10年左右，因胸闷、呼吸急促入院治疗半年。主要临床诊断为右肺中央型鳞癌Ⅳ期（骨转移）;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病急性发作。已行多次放疗和多西他赛单药化疗一周期，因不能耐受化疗，改用厄洛替尼靶向治疗，年龄大，体质差，合并基础疾病，治疗以对症支持治疗为主，给予抗感染、抗炎、平喘、化痰、利尿等治疗。治疗8d后家属诉大便中发现完整厄洛替尼片，药师查阅说明书发现厄洛替尼的溶解度与pH相关。pH升高时，厄洛替尼的溶解性降低。如与质子泵抑制药奥美拉唑合用，厄洛替尼最高血药浓度可降低61%。因此，影响上消化道pH的药物可能会改变厄洛替尼的溶解度，从而改变其生物利用度。
四、总结经验，反思不足
在我的工作中，我不断思考药物治疗是否符合疾病，患者和药物的特点，是否可以进一步提高疗效，是否可以缩短治疗时间，找到实际和潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检测相互作用，解决药物相互作用的矛盾，不断总结药物治疗的经验和教训。希望利用专业知识为临床医生，护士和患者提供药物服务，并提出合理的药物使用计划和药物监测措施，药物治疗可以真正实现安全、有效和经济。
参考文献：
[1]曾卫强，曲云婷，闫其星等.抗肿瘤药物药学监护路径的建立和应用[J].中国药房，2016，27（35）：5017-5020.
[2]蒲兵，孙波，谢法东等.肿瘤患者化疗用药合理性调查及药学监护[J].中国药房，2016，27（5）：706-708.
[3]黄蓓，夏小健，孙起武等.1例中西药联合治疗Ⅳ度骨髓抑制患者的药学监护[J].中国药师，2017，20（8）：1408-1411.
关键词：临床药师;肿瘤;药学监护
一、引言
随着科学技术的不断发展，医学知识的更新和传统医学形式的转变，医院药师必须走向临床实践，开展临床药学工作，开展药学监护。医院临床药学的基础工作从最初的血药浓度监测、不良反应收集、药物信息咨询等基础工作逐步深化到临床一线，参与临床药物治疗。为了实现临床药师的价值，本文通过与同事交流具体工作实例，探讨了肿瘤科药学监护的体会。
二、在临床实践中培养临床思维关注指南和循证医学证据
临床药师的主要任务是提高药物的合理使用，即明确疾病的诊断，通过正确的药物选择、正确的用药方案、正确的药物组合，最大限度地提高或增强药物的治疗效果，最大限度地减少或降低对药物的毒性副作用和不良反应，以保证药物使用的安全性和有效性。
药物治疗的临床思维基础是对病情，患者和药物的了解，医生制定药物治疗方案是一个临床思维过程，这个思维过程的基础是全面了解病情，患者和药物，诊断是治疗的先决条件，除病变部位，病理解剖，功能状态和病因诊断外，诊断必须正确和全面。它还包括分型，分期和分度。如肺癌中小细胞肺癌和非小细胞肺癌的治疗方案不同，而非小细胞肺癌中不同临床分期患者的首选治疗方案也不同，而同样是非小细胞肺癌，培美曲塞适用于非鳞癌的患者。患者的一般情况，如年龄、性别、体重、身高、职业等都是制订药物治疗方案必须注意的，其中老年、儿童、哺乳和妊娠等特殊人群的用药更有其特点。
三、制订药学监护计划开展药学监护和用药指导
临床药剂师的任务是提供药物护理，以确保患者合理、安全和有效地使用药物。临床药师需要根据患者的具体治疗方案，提出药物治疗方案，包括疗效监护、不良反应监护和执行情况监护。
1.疗效监护通过患者症状、体征和实验室检查结果反映疗效监护的结果。
2.不良反应监护关注药物治疗中可能出现的不良反应。
患者78岁，男，诊断为慢性支气管炎、支气管哮喘（未控制）、胰腺癌、骨转移癌、胃癌和2型糖尿病。患者因骨转移，骨痛明显，给予唑来磷酸静点缓解骨痛症状，18/8使用唑来磷酸4mg+NS100 mL后患者出现全身疼痛，汗出明显，心电监护示：心率120次/分，BP135/95mmHg，血氧饱和度86%，R22次/分，体温37.4～38.8℃，给予复方氨基比林肌内注射及吲哚美辛肛塞，13/8查电解质无异常，Ca2.20mmol·L-1，20/8复查电解质Ca2.20 mmol·L-1，P0.67 mmol·L-1↓。唑来膦酸不良反应主要表现为发热、骨痛，可给予非甾体类抗炎药预防处理，这也是药师事后才发现的，由于预处理的不完善，导致患者使用唑来磷酸后出现了严重的肌痛。
3.执行情况监护
（1）患者的执行情况监护结合治疗方案对患者进行用药指导，并监护一些特殊使用药物的执行情况，记录患者是否按时、正確服药。
患者，84岁，男，左肺癌，脑梗塞后遗症，高血压2级高危人群，冠心病，患者卡氏评分较低，体质差的患者，评价患者不能继续耐受毒性化疗，因此姑息治疗是肺癌的主要治疗方法。因患者有脑梗塞后遗症史，吞咽功能障碍，易造成误吸、引流等引发卒中相关性肺炎，给予胃管鼻饲，以及扩冠、利尿、降压、提高免疫力等对症治疗。
（2）指导护士结合治疗计划使用药物，对一些特殊药物的要求、静脉滴注率、间隔时间、用药顺序、避光需要等进行了说明，记录癌症化疗方案中每种药物的正确顺序和滴注率。
患者，61岁，男，左肺小细胞肺癌局限期，给予EP方案（依托泊苷100mg，d1～5，卡铂450mg d1）方案。护士执行时的具体用法为：d1，依托泊苷，100mg+NS 500mL，静脉滴注2h，NS 100mL冲管30min，卡铂450mg+GS 500mL，静脉滴注2h，d2～5单用依托泊苷。药师在查房中发现医生对于紫杉醇先用顺铂，多西他赛先于顺铂，奥沙利铂先于氟尿嘧啶的次序都比较了解，因此除了说明书有明确规定外的化疗药物，一般都使用二代或者三代化疗药物先于铂类执行的方案。
4.药物间的相互作用的监护
患者，81岁，男，反复咳嗽、咳痰10年左右，因胸闷、呼吸急促入院治疗半年。主要临床诊断为右肺中央型鳞癌Ⅳ期（骨转移）;慢性支气管炎;慢性阻塞性肺病急性发作。已行多次放疗和多西他赛单药化疗一周期，因不能耐受化疗，改用厄洛替尼靶向治疗，年龄大，体质差，合并基础疾病，治疗以对症支持治疗为主，给予抗感染、抗炎、平喘、化痰、利尿等治疗。治疗8d后家属诉大便中发现完整厄洛替尼片，药师查阅说明书发现厄洛替尼的溶解度与pH相关。pH升高时，厄洛替尼的溶解性降低。如与质子泵抑制药奥美拉唑合用，厄洛替尼最高血药浓度可降低61%。因此，影响上消化道pH的药物可能会改变厄洛替尼的溶解度，从而改变其生物利用度。
四、总结经验，反思不足
在我的工作中，我不断思考药物治疗是否符合疾病，患者和药物的特点，是否可以进一步提高疗效，是否可以缩短治疗时间，找到实际和潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检测相互作用，解决药物相互作用的矛盾，不断总结药物治疗的经验和教训。希望利用专业知识为临床医生，护士和患者提供药物服务，并提出合理的药物使用计划和药物监测措施，药物治疗可以真正实现安全、有效和经济。
参考文献：
[1]曾卫强，曲云婷，闫其星等.抗肿瘤药物药学监护路径的建立和应用[J].中国药房，2016，27（35）：5017-5020.
[2]蒲兵，孙波，谢法东等.肿瘤患者化疗用药合理性调查及药学监护[J].中国药房，2016，27（5）：706-708.
[3]黄蓓，夏小健，孙起武等.1例中西药联合治疗Ⅳ度骨髓抑制患者的药学监护[J].中国药师，2017，20（8）：1408-1411.