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【摘 要】目的：探讨胫骨Pilon骨折切开复位内固定的方法和治疗效果。方法：采用切开解剖复位、关节面精准重建并坚强内固定。结果：随访3年，有1例骨折不愈合，83例3～6个月骨性愈合，皮肤愈合时间超过2周12例，创伤性关节炎10例，优良率86.90%。结论：胫骨下关节面解剖复位和坚强内固定，能保证踝关节早期功能锻炼，最大程度恢复功能。
【关键词】Pilon骨折；解剖复位；坚强内固定
胫骨Pilon骨折多见于低能量的旋转暴力引起的骨折或由车祸及高处坠落所产生的高能量轴向压缩暴力引起的骨折。自2008年1月～2011年1月，笔者采用切开复位、胫骨下关节面重建、坚强内固定治疗84例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组84例，男54例，女30例，年龄20～63岁，平均46.5±3.52岁。致伤因素：坠落伤50例；车祸伤34例。根据Rüedi提出的分型，将胫骨Pilon骨折分为3个类型。I型为累及关节面无移位的劈裂骨折；II型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎较轻；III型为累及干骺端及关节面的粉碎性骨折。I型3例；II型35例；III型46例。84例中开放性骨折16例，闭合性骨折68例，合并腓骨远端骨折60例，距骨关节面损伤48例，严重软组织损伤21例。全部病例摄伤踝正侧位X线片，II型以及III型均做三维CT重建。
1.2 治疗方法 16例开放性骨折中10例急诊清创内固定，一期闭合伤口，6例清创后牵引10天后内固定。68例闭合性骨折中有30例于伤后6小时内手术，38例牵引8～10天待肿胀消退后手术。术中发现III性骨折胫骨下关节面均有不同程度压缩移位，行关节面精确复位内固定，78例植骨，用钢板螺钉、克氏针固定。冲洗关节腔，修复关节囊及韧带。52例术后石膏托固定保护，4周后拆除石膏，逐渐功能锻炼。32例术后早期功能锻炼。
2 结果
随访3年，有1例骨折不愈合，83例于3～6个月骨性愈合，在1～2年间取出内固定。早期12例切口皮肤愈合时间超过2周，其中9例为开放性骨折，3例为闭合性骨折，无一例深部感染。10例创伤性关节炎属可、差。根据Ovadia疗效评价标准[1]，本组优55例，良18例，可7例，差4例，优良率为86.90%。I型治疗效果均为优良，II型中2例治疗效果为可，III型中治疗效果可5例，差4例。
3 讨论
这种损伤在实际生活中是比较常见的，分型也较多，有AO/OTA分类系统、Rüedi分型、Ovadia分型等，这些分型系统可以显示关节面压缩塌陷及骨折粉碎程度，具有评价预后的价值。与严重的骨折类型相比，少许移位及轻度粉碎骨折的治疗能达到更好的功能效果及更少的并发症。而且手术的要点是以胫骨下关节面重建为中心，按照AO钢板技术进行，首先腓骨骨折解剖复位并用钢板和拉力螺钉固定，以便恢复骨折的远端胫骨长度；其次复位胫骨下关节面并暂时用克氏针固定，干骺端骨缺损可采用骨松质移植填充；最后将选用的钢板固定于胫骨的内侧面，作为支撑来支持粉碎的干骺端，以防出现内翻畸形。前端皮质粉碎切后侧骨折块较大时，可在前方使用小的T型板或去除尖端的三叶型钢板固定，钢板在前方可提供更为稳定的前方支撑。在可能的情况下，优先考虑使用薄钢板，以减少软组织并发症。
此类手术也有一定的并发症，我们需要规范操作尽量减少并发症的发生，对于软组织损伤的患者，软组织处理及切口选择相对来说有一定难度，本组12例皮肤愈合延迟中9例为开放性伤口皮肤坏死，3例闭合性骨折均为胫前内侧切口内侧皮缘坏死。后期笔者改进软组织处理，开放性骨折严格清创，术前充分消肿，根据三维CT重建提示的骨折线走向及关节面压缩塌陷部位，选择正确入路减少损伤，暴露骨折部位，减少手术时间，皮肤愈合延迟较前减少。患者术后切口感染、内固定外露是常见的并发症，对于那些III型严重粉碎骨折患者，不能坚强内固定，应加石膏外固定。对于合并胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损的严重开放性损伤，可考虑行初期关节融合术[2]。同时对于术中发现软骨坏死、关节面不平整导致踝创伤性关节炎。因此术中應注意保护关节面的血供，术后早期功能锻炼，晚期负重。术后为防止骨折延迟愈合以及不愈合。术中应在保证解剖复位的同时尽量少剥离骨膜以及优先考虑自体骨植骨。
综合来说，胫骨下关节面解剖复位和坚强内固定，能保证踝关节早期功能锻炼，最大程度恢复功能，同时为防止术后并发症的发生，术前、术中、术后的各项工作都要规范操作。
参考文献：
[1] Ovadia DN，Beals RK. Fractures of the tibial plaflond. J bone Joint Surg （Am），1986， 68 （4） ：543.
[2] 坎贝尔骨科手术学/（美）卡内尔（Canale，S.T.），（美）贝帝（Beaty，J.H.） 原著； 王 岩译. —11版.—北京： 人民军医出版社. 2009.12：2446.
【关键词】Pilon骨折；解剖复位；坚强内固定
胫骨Pilon骨折多见于低能量的旋转暴力引起的骨折或由车祸及高处坠落所产生的高能量轴向压缩暴力引起的骨折。自2008年1月～2011年1月，笔者采用切开复位、胫骨下关节面重建、坚强内固定治疗84例，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组84例，男54例，女30例，年龄20～63岁，平均46.5±3.52岁。致伤因素：坠落伤50例；车祸伤34例。根据Rüedi提出的分型，将胫骨Pilon骨折分为3个类型。I型为累及关节面无移位的劈裂骨折；II型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎较轻；III型为累及干骺端及关节面的粉碎性骨折。I型3例；II型35例；III型46例。84例中开放性骨折16例，闭合性骨折68例，合并腓骨远端骨折60例，距骨关节面损伤48例，严重软组织损伤21例。全部病例摄伤踝正侧位X线片，II型以及III型均做三维CT重建。
1.2 治疗方法 16例开放性骨折中10例急诊清创内固定，一期闭合伤口，6例清创后牵引10天后内固定。68例闭合性骨折中有30例于伤后6小时内手术，38例牵引8～10天待肿胀消退后手术。术中发现III性骨折胫骨下关节面均有不同程度压缩移位，行关节面精确复位内固定，78例植骨，用钢板螺钉、克氏针固定。冲洗关节腔，修复关节囊及韧带。52例术后石膏托固定保护，4周后拆除石膏，逐渐功能锻炼。32例术后早期功能锻炼。
2 结果
随访3年，有1例骨折不愈合，83例于3～6个月骨性愈合，在1～2年间取出内固定。早期12例切口皮肤愈合时间超过2周，其中9例为开放性骨折，3例为闭合性骨折，无一例深部感染。10例创伤性关节炎属可、差。根据Ovadia疗效评价标准[1]，本组优55例，良18例，可7例，差4例，优良率为86.90%。I型治疗效果均为优良，II型中2例治疗效果为可，III型中治疗效果可5例，差4例。
3 讨论
这种损伤在实际生活中是比较常见的，分型也较多，有AO/OTA分类系统、Rüedi分型、Ovadia分型等，这些分型系统可以显示关节面压缩塌陷及骨折粉碎程度，具有评价预后的价值。与严重的骨折类型相比，少许移位及轻度粉碎骨折的治疗能达到更好的功能效果及更少的并发症。而且手术的要点是以胫骨下关节面重建为中心，按照AO钢板技术进行，首先腓骨骨折解剖复位并用钢板和拉力螺钉固定，以便恢复骨折的远端胫骨长度；其次复位胫骨下关节面并暂时用克氏针固定，干骺端骨缺损可采用骨松质移植填充；最后将选用的钢板固定于胫骨的内侧面，作为支撑来支持粉碎的干骺端，以防出现内翻畸形。前端皮质粉碎切后侧骨折块较大时，可在前方使用小的T型板或去除尖端的三叶型钢板固定，钢板在前方可提供更为稳定的前方支撑。在可能的情况下，优先考虑使用薄钢板，以减少软组织并发症。
此类手术也有一定的并发症，我们需要规范操作尽量减少并发症的发生，对于软组织损伤的患者，软组织处理及切口选择相对来说有一定难度，本组12例皮肤愈合延迟中9例为开放性伤口皮肤坏死，3例闭合性骨折均为胫前内侧切口内侧皮缘坏死。后期笔者改进软组织处理，开放性骨折严格清创，术前充分消肿，根据三维CT重建提示的骨折线走向及关节面压缩塌陷部位，选择正确入路减少损伤，暴露骨折部位，减少手术时间，皮肤愈合延迟较前减少。患者术后切口感染、内固定外露是常见的并发症，对于那些III型严重粉碎骨折患者，不能坚强内固定，应加石膏外固定。对于合并胫骨及距骨关节面软骨广泛缺损的严重开放性损伤，可考虑行初期关节融合术[2]。同时对于术中发现软骨坏死、关节面不平整导致踝创伤性关节炎。因此术中應注意保护关节面的血供，术后早期功能锻炼，晚期负重。术后为防止骨折延迟愈合以及不愈合。术中应在保证解剖复位的同时尽量少剥离骨膜以及优先考虑自体骨植骨。
综合来说，胫骨下关节面解剖复位和坚强内固定，能保证踝关节早期功能锻炼，最大程度恢复功能，同时为防止术后并发症的发生，术前、术中、术后的各项工作都要规范操作。
参考文献：
[1] Ovadia DN，Beals RK. Fractures of the tibial plaflond. J bone Joint Surg （Am），1986， 68 （4） ：543.
[2] 坎贝尔骨科手术学/（美）卡内尔（Canale，S.T.），（美）贝帝（Beaty，J.H.） 原著； 王 岩译. —11版.—北京： 人民军医出版社. 2009.12：2446.