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【中图分类号】R719.3【文献标识码】A【文章编号】1632-5281（2014）09
【摘要】出血是中期妊娠引产的常见并发症， 有出血高危因素及不规范的引产均增加出血风险， 并可导致失血性休克， 甚至危及孕妇生命。本文对本院诊治的39例中期妊娠引产出血病例进行回顾性分析， 探讨引产出血副作用以及防治措施。
【关键词】中期妊娠 引产出血 副作用 防治措施
一、对象与方法
1.对象 2007年1月～ 2012 年6 月本院中期妊娠引产1326例， 发生引产出血17例， 年龄28 ±4.2岁。初产妇7例，经产妇10例， 孕次4.3 ±1.6 次。同期收治外院转来中期妊娠引产出血病例22例， 6例在私人诊所引产， 16例在基层医院或计划生育服务站引产， 年龄27 ±3.7岁， 初产妇8例， 经产妇14例， 其中瘢痕子宫5例， 孕次4.6 ±1.4次。
2.诊断标准 采用容积法和称重法或根据休克指数估计出血量。中期妊娠引产后出血>300ml（包括钳刮术中的出血）诊断为引产出血[1] 。
3.方法 将39例中期妊娠引产出血病例分为两组， A组为在本院引产出血者17例， B组为外院引产出血转入本院者22例， 对两组出血原因、防治措施及结局进行比较分析。
二、结果
胎盘因素为妊娠引产出血的的主要原因， 两组中所占比例分别为13/17和17/22。A组胎盘前置状态7例， 5 例妊娠17 ～ 19周， 宫口开大2 ～ 3cm， 阴道流血量多， 行钳刮术， 出血450 ～ 1 050ml；2例妊娠22 ～ 26周， 宫口开大2cm后钳夹胎先露， 利用重力的作用压迫宫口边缘胎盘， 出血得以控制， 待宫口开大到一定程度后娩出胎儿， 出血380 ～ 420ml。B组胎盘前置状态6例， 妊娠18 ～ 27周， 出血800 ～ 2 700ml。引产前均未通过B超检查确认胎盘位置， 依沙吖啶羊膜腔内注射引产有宫缩后阴道大量流血入院， 行B超检查提示胎盘前置状态。其中失血性休克3例， 1 例抗休克治疗后胎儿娩出， 钳刮发现胎盘粘连紧密， 部分植入而行子宫切除术， 术后病理诊断为胎盘植入， 2例因孕周较大且宫口未开行剖宫取胎；3 例建立静脉通道后行钳刮术， 出血止。A组分娩后胎盘滞留﹑胎盘残留分别为2例和4例， 即行手取胎盘和清宫术， 出血330～ 360ml。B组胎盘滞留和残留分别为6例和4例， 2例出现失血性休克， 予输血、输液及抗休克治疗后， 行手取胎盘和清宫术， 并加强子宫收缩， 出血得以控制， 出血量750 ～ 1 600ml。B组胎盘早剥1例， 妊娠25周羊膜腔穿刺后出现持续腹痛及阴道流血入院， B超提示胎盘后血肿， 因宫口未开行剖宫取胎术， 出血1 300ml。两组病例中子宫收缩乏力各2例， 出血量400 ～ 650ml， 加强子宫收缩治疗后好转。A组1例妊娠17 周特发性血小板减少性紫癜和1 例妊娠20周再生障碍性贫血孕妇引产出血各为400ml、360ml。B组出现软产道裂伤3例，1例为宫颈裂伤；2例为瘢痕子宫引产。钳刮时造成子宫破裂伴失血性休克， 其中1例子宫行修补术， 另1 例因裂伤明显并有胎盘粘连， 出血3 200ml， 行子宫次全切除术， 术后1个月出现席汉氏综合征。A组无严重并发症， B组出现严重并发症10例（失血性休克7例， 子宫切除2例， 席汉氏综合征1例）。
三、讨论
中期妊娠引产过程与足月妊娠分娩相似， 可出现出血、胎盘胎膜残留、子宫损伤、严重感染、羊水栓塞及弥漫性血管内凝血（DIC）[2] ， 其中出血是常见并发症， 出血原因可为：子宫收缩乏力、胎盘滞留残留、软产道裂伤、胎盘前置状态、胎盘早剥及凝血功能障碍等。
本资料中引产出血主要原因为胎盘因素， 特别胎盘前置状态和胎盘残留。妊娠16周时， 胎盘约占宫腔面积的1/2， 其靠近宫颈或覆盖宫颈内口的机会较多， 故引产时可因胎盘剥离发生出血。如果有多次人工流产史， 易导致子宫内膜损伤，发生胎盘前置及分娩后胎盘粘连残留的机会增多， 引产出血的风险相应增加。如果引产前未排除胎盘前置状态及引产时
未采取有效措施防治出血， 则极可能导致引产后大量出血， 严重者危及产妇生命。本院中期妊娠引产孕妇引产前经B超确定胎盘位置， 如有胎盘前置状态则根据胎盘是否完全覆盖宫颈口、产前出血情况、妊娠时间等选择最佳的分娩方式。选择保守性阴道分娩， 应具备输液、输血、B超和麻醉条件， 如果宫口未开大且阴道大量流血应立即剖宫产， 不可盲目剥离胎盘，否则会导致凶猛的出血。妊娠时间较长， 且为完全性前置胎盘状态， 引产宜选择剖宫产。胎盘滞留通常是由于宫缩乏力，但少数情况下由于蜕膜的缺失导致胎盘粘连于种植部位， 即胎盘粘连、植入， 因部分胎盘已剥离， 血窦暴露， 子宫不能正常收缩， 如果不及时娩出胎盘， 将导致严重出血。胎盘粘连、植入相关因素包括：孕囊种植于胎盘子宫下段， 附着于子宫切口瘢痕处， 或者是刮宫术后[3] 。大块胎盘残留可引起急性产后出血， 小块胎盘残留多引起产褥晚期出血， 如果部分胎盘缺失， 应探查宫腔， 清除宫腔残留， 对于持续产后出血者更应如此。引产后出现胎盘早剥需考虑羊膜腔穿刺对胎盘的损伤，临床表现较典型， 应及时发现并终止分娩， 以减少孕妇失血。
重视中期妊娠引产后出血的防治非常必要。如在引产前规范检查， 了解有无引产后出血高危因素， 使具有胎盘前置状态、重度贫血、严重血小板减少、多次孕产史者在有抢救条件的专科医院实行引产， 可在很大程度上减少引产后出血导致不良结局。比较本文两组前置胎盘状态引产结局， 在本院引产7例， 宫口开大行钳刮术和有效止血， 出血量>1 000ml1例， 而转入本院6例， 4例失血性休克， 1 例子宫切除。在本院引产胎盘滞留及残留6 例， 经及时清除胎盘和加强子宫收缩， 出血很快控制， 外院转入10例， 因未及时清除胎盘导致大量出血。中期妊娠引产因胎儿小， 造成软产道裂伤的可能性较小， 但引产中不当的处理则增加软产道的裂伤， 如宫缩过强造成宫颈裂伤， 钳刮不慎造成子宫破裂， 对母体创伤较大[4] 。如果孕期大量失血而又未及时补充足够血容量， 产妇则可能并发席汉氏综合征， 严重影响其生活质量。要减少中期妊娠引产出血发生， 首先要做好避孕及计划生育宣教， 重视引产并发症的防治。各级医务人员不但要提高医疗技术水平， 而且要有强烈的责任心， 建立急危患者的有效转诊机制， 从而减少中期妊娠引产出血的发生， 保证妇女健康。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：50 ～ 51.
[2]曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2004：2860～ 2861.
[3]GaryCunningham.威廉姆斯产科学.第21版.段涛主译.济南：山东科学技术出版社， 2006：564 ～ 565.
[4]魏敏捷.胎盘前置状态20例中期妊娠引产分析.中国误诊学杂志，2008， 8（22）：5488 ～ 5489.
【摘要】出血是中期妊娠引产的常见并发症， 有出血高危因素及不规范的引产均增加出血风险， 并可导致失血性休克， 甚至危及孕妇生命。本文对本院诊治的39例中期妊娠引产出血病例进行回顾性分析， 探讨引产出血副作用以及防治措施。
【关键词】中期妊娠 引产出血 副作用 防治措施
一、对象与方法
1.对象 2007年1月～ 2012 年6 月本院中期妊娠引产1326例， 发生引产出血17例， 年龄28 ±4.2岁。初产妇7例，经产妇10例， 孕次4.3 ±1.6 次。同期收治外院转来中期妊娠引产出血病例22例， 6例在私人诊所引产， 16例在基层医院或计划生育服务站引产， 年龄27 ±3.7岁， 初产妇8例， 经产妇14例， 其中瘢痕子宫5例， 孕次4.6 ±1.4次。
2.诊断标准 采用容积法和称重法或根据休克指数估计出血量。中期妊娠引产后出血>300ml（包括钳刮术中的出血）诊断为引产出血[1] 。
3.方法 将39例中期妊娠引产出血病例分为两组， A组为在本院引产出血者17例， B组为外院引产出血转入本院者22例， 对两组出血原因、防治措施及结局进行比较分析。
二、结果
胎盘因素为妊娠引产出血的的主要原因， 两组中所占比例分别为13/17和17/22。A组胎盘前置状态7例， 5 例妊娠17 ～ 19周， 宫口开大2 ～ 3cm， 阴道流血量多， 行钳刮术， 出血450 ～ 1 050ml；2例妊娠22 ～ 26周， 宫口开大2cm后钳夹胎先露， 利用重力的作用压迫宫口边缘胎盘， 出血得以控制， 待宫口开大到一定程度后娩出胎儿， 出血380 ～ 420ml。B组胎盘前置状态6例， 妊娠18 ～ 27周， 出血800 ～ 2 700ml。引产前均未通过B超检查确认胎盘位置， 依沙吖啶羊膜腔内注射引产有宫缩后阴道大量流血入院， 行B超检查提示胎盘前置状态。其中失血性休克3例， 1 例抗休克治疗后胎儿娩出， 钳刮发现胎盘粘连紧密， 部分植入而行子宫切除术， 术后病理诊断为胎盘植入， 2例因孕周较大且宫口未开行剖宫取胎；3 例建立静脉通道后行钳刮术， 出血止。A组分娩后胎盘滞留﹑胎盘残留分别为2例和4例， 即行手取胎盘和清宫术， 出血330～ 360ml。B组胎盘滞留和残留分别为6例和4例， 2例出现失血性休克， 予输血、输液及抗休克治疗后， 行手取胎盘和清宫术， 并加强子宫收缩， 出血得以控制， 出血量750 ～ 1 600ml。B组胎盘早剥1例， 妊娠25周羊膜腔穿刺后出现持续腹痛及阴道流血入院， B超提示胎盘后血肿， 因宫口未开行剖宫取胎术， 出血1 300ml。两组病例中子宫收缩乏力各2例， 出血量400 ～ 650ml， 加强子宫收缩治疗后好转。A组1例妊娠17 周特发性血小板减少性紫癜和1 例妊娠20周再生障碍性贫血孕妇引产出血各为400ml、360ml。B组出现软产道裂伤3例，1例为宫颈裂伤；2例为瘢痕子宫引产。钳刮时造成子宫破裂伴失血性休克， 其中1例子宫行修补术， 另1 例因裂伤明显并有胎盘粘连， 出血3 200ml， 行子宫次全切除术， 术后1个月出现席汉氏综合征。A组无严重并发症， B组出现严重并发症10例（失血性休克7例， 子宫切除2例， 席汉氏综合征1例）。
三、讨论
中期妊娠引产过程与足月妊娠分娩相似， 可出现出血、胎盘胎膜残留、子宫损伤、严重感染、羊水栓塞及弥漫性血管内凝血（DIC）[2] ， 其中出血是常见并发症， 出血原因可为：子宫收缩乏力、胎盘滞留残留、软产道裂伤、胎盘前置状态、胎盘早剥及凝血功能障碍等。
本资料中引产出血主要原因为胎盘因素， 特别胎盘前置状态和胎盘残留。妊娠16周时， 胎盘约占宫腔面积的1/2， 其靠近宫颈或覆盖宫颈内口的机会较多， 故引产时可因胎盘剥离发生出血。如果有多次人工流产史， 易导致子宫内膜损伤，发生胎盘前置及分娩后胎盘粘连残留的机会增多， 引产出血的风险相应增加。如果引产前未排除胎盘前置状态及引产时
未采取有效措施防治出血， 则极可能导致引产后大量出血， 严重者危及产妇生命。本院中期妊娠引产孕妇引产前经B超确定胎盘位置， 如有胎盘前置状态则根据胎盘是否完全覆盖宫颈口、产前出血情况、妊娠时间等选择最佳的分娩方式。选择保守性阴道分娩， 应具备输液、输血、B超和麻醉条件， 如果宫口未开大且阴道大量流血应立即剖宫产， 不可盲目剥离胎盘，否则会导致凶猛的出血。妊娠时间较长， 且为完全性前置胎盘状态， 引产宜选择剖宫产。胎盘滞留通常是由于宫缩乏力，但少数情况下由于蜕膜的缺失导致胎盘粘连于种植部位， 即胎盘粘连、植入， 因部分胎盘已剥离， 血窦暴露， 子宫不能正常收缩， 如果不及时娩出胎盘， 将导致严重出血。胎盘粘连、植入相关因素包括：孕囊种植于胎盘子宫下段， 附着于子宫切口瘢痕处， 或者是刮宫术后[3] 。大块胎盘残留可引起急性产后出血， 小块胎盘残留多引起产褥晚期出血， 如果部分胎盘缺失， 应探查宫腔， 清除宫腔残留， 对于持续产后出血者更应如此。引产后出现胎盘早剥需考虑羊膜腔穿刺对胎盘的损伤，临床表现较典型， 应及时发现并终止分娩， 以减少孕妇失血。
重视中期妊娠引产后出血的防治非常必要。如在引产前规范检查， 了解有无引产后出血高危因素， 使具有胎盘前置状态、重度贫血、严重血小板减少、多次孕产史者在有抢救条件的专科医院实行引产， 可在很大程度上减少引产后出血导致不良结局。比较本文两组前置胎盘状态引产结局， 在本院引产7例， 宫口开大行钳刮术和有效止血， 出血量>1 000ml1例， 而转入本院6例， 4例失血性休克， 1 例子宫切除。在本院引产胎盘滞留及残留6 例， 经及时清除胎盘和加强子宫收缩， 出血很快控制， 外院转入10例， 因未及时清除胎盘导致大量出血。中期妊娠引产因胎儿小， 造成软产道裂伤的可能性较小， 但引产中不当的处理则增加软产道的裂伤， 如宫缩过强造成宫颈裂伤， 钳刮不慎造成子宫破裂， 对母体创伤较大[4] 。如果孕期大量失血而又未及时补充足够血容量， 产妇则可能并发席汉氏综合征， 严重影响其生活质量。要减少中期妊娠引产出血发生， 首先要做好避孕及计划生育宣教， 重视引产并发症的防治。各级医务人员不但要提高医疗技术水平， 而且要有强烈的责任心， 建立急危患者的有效转诊机制， 从而减少中期妊娠引产出血的发生， 保证妇女健康。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008：50 ～ 51.
[2]曹泽毅.中华妇产科学.第2版.北京：人民卫生出版社， 2004：2860～ 2861.
[3]GaryCunningham.威廉姆斯产科学.第21版.段涛主译.济南：山东科学技术出版社， 2006：564 ～ 565.
[4]魏敏捷.胎盘前置状态20例中期妊娠引产分析.中国误诊学杂志，2008， 8（22）：5488 ～ 5489.