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摘要：目的：总结分析对糖尿病酮症酸中毒患者的护理措施。方法：对我院2013年8月——2014年1月收治的27例糖尿病酮症酸中毒患者，根据他们不同的诱因、不同年龄、不同分类、不同病情、不同家庭背景等因素，采取相应的护理措施和健康指导。结果：27例患者通过积极治疗和精心护理，健康教育，病人自我护理等，27例糖尿酮症酸中毒患者，均痊愈出院。
关键词；27例糖尿病酮症酸中毒患者的护理体会
糖尿病酮症酸中毒（diabetic Ketoacidosis，DKA），是糖尿病急性并发症之一，是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至于水电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。[1]
1、临床资料
1.1一般资料 27例患者均为2013年8月—2014年1月期间住院患者，均符合WHO糖尿病酮症酸中毒的诊断标准。[2]其中Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型糖尿病23例，男性16例、女性11例；年龄25—74岁；感染为诱因17例、降糖药不规范用药5例，心肌梗塞1例，其它4例。
1.2临床表现：按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。27例患者均为中重酮症酸中毒度患者。
1.2.1原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。
1.2.2、呼吸频率增快，呼吸深大，有酮臭味。
1.2.3、有脱水征，皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。
1.2.4、意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。
2、护理方法
2.1、特殊护理
2.1.1让患者绝对卧床休息，及时给予氧气吸入，保持呼吸道通暢，注意保暖，寻找和去除可能存在的诱因。[3]
2.1.2严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。
2.2药物治疗期间护理
2.2.1补液 大多数DKA患者存在液体和电解质的丢失，补液不仅能纠正失水，还有助于血糖下降和酮体的清除。先快速静脉输注生理盐水，最初每小时静脉滴注15～20ml/kg。随后根据脱水程度、血清离子浓度和尿量选择输液类型和速度，血钠较高的患者可改用0.45%～0.6%的氯化钠[速率4～14ml/（kg·h）]，而血钠较低的患者可继续输注生理盐水[速率4～14ml（kg·h）]。补液应先快后慢，如无尽力衰竭，在开始1小时内输入1000～1500ml，以后根据血液、心率、每小时尿量、周围循环状况决定输液量和速度，在第3～6小时输入1000～2000ml，第1个24小时输液总量一般为4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。老年患者、充血性心衰或肾功能不全患者需酌情调整补液速度和液体种类。
2.2.2小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素0.1U/（kg〃h），血中浓度可达120μU /ml，该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应，并能有效的降低血。用药过程中要严密监测血糖若血糖不降或下降不明显，尤其是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者。尿酮体消失后根据病人尿糖血糖及进食情况调节胰岛素剂量，或改为每4-6小时皮下注射胰岛素一次，然后恢复平时治疗。
2.2.3、纠正电解质紊乱 通过输注生理盐水，低钠、低氯血症一般可纠正。DKI时总体钾丢失严重（估计损失量3-5mmol/Kg）。补液、胰岛素治疗和纠正酸中毒使钾离子向细胞内转移，血钾水平更低，为了防止低血钾，在开始治疗时只要患者血钾<5.5mmol/L.且尿量足够，即可开始补钾，并注意血钾和心电监测。如治疗前已有高血钾等血钾降至正常范围开始补钾，每升液体需加入20—40mmol钾，为了防止血氯增加可用磷酸钾或醋酸钾代替氯化钾治疗，通过治疗要使血钾>3.5mmol/L。如果治疗前血钾低于3.3mmol/L，在使用胰岛素前需补钾，血钾升至3.3mmol/L，再开始使用胰岛素。[4]血PH<7.1，HCO3-<5mmol/L，应采用等渗碳酸氢钠溶液补碱，补碱不宜过多过快。
2.3 预防感染 患者应置于非感染病房，每天紫外线空气消毒1h，尽量减少人员进出；保持皮肤清洁，指导病人选择质地柔软、宽松的内衣；护理操作时应严格无菌技术，加强呼吸道、口鼻腔、泌尿道的护理和足部观察与检查，选择合适的鞋袜，避免足部受伤。预防外伤、肺部感染及其他并发症的发生。
2.4 饮食护理 根据理想体重计算每日所需总热量，糖类、蛋白质和脂肪的分配。每日总热量=体重（kg）×20～40kcal，糖类占饮食总热量的50%～60%，提倡用粗制米、面和杂粮：蛋白质含量一般不超过总热量的15%，之繁复约占总热量的30%。每餐热量合理分配按食品成分将上述热量分配换算为食物质量，三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配。发生呕吐、腹泻、严重感染等疾病时保证足够的水分。对合并高血压、高血脂、冠心病、肾脏疾病的患者应该控制脂肪和盐的摄入。行胰岛素注射者应30min后进食。
2.5健康教育：
2.5.1使病人基本掌握糖尿病的临床表现、并发症及各种防治措施。
2.5.2帮助病人掌握个人卫生、饮食治疗的要求和方法；
2.5.3让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，帮助其掌握体育锻炼的具体方法及注意事项。
2.5.4教会病人注射胰岛素的正确方法，并讲解胰岛素和各种降糖药的药理作用、副作用及注意事项。
2.5.5指导病人学会尿糖定性测定，同时让病人了解尿糖和血糖测定的结果意义。
2.5.6定期随访，一般要求第2～3个月复查血糖、血糖化血红蛋白，以了解病情控制情况，并及时调整用药剂量。
3 讨论
27例糖尿症酮症酸中毒患者通过末稍血糖的严密监测，正确把握输液速度，早期使用胰岛素，纠正糖和脂肪代谢紊乱、抗感染等治疗方法和密切观察、饮食护理、健康教育等行之有效的护理措施，取得了满意的效果，糖尿病酮症酸中毒发病急促，来势凶猛，如救护不及时会造成不良后果，总结近半年来的27例酮症酸中毒病人经我们积极合理的药物治疗及细致的观察护理，除1例合并心肌梗塞死亡之外，其余均临床治愈好转出院。目前随着社会科学的不断发展，糖尿病的诊断和治疗已达到一个崭新的水平，通过正确使用药物治疗、饮食治疗、健康教育及运动疗法的正确实施，自我血糖监测仪日趋完善有效控制病情，可望糖尿病并发症会不断减少。
参考文献：
[1]（胡仁明 朱禧星 实用内科学第13版 人民卫生出版社2009 1059）
[2]中华医学会糖尿病分会关于糖尿病的新诊断标准及分型[j]中华糖尿病杂志，2008（1）：5.
[3]李秋萍 内科护理学 第二版 人民卫生出版社 2005.315
[4]胡仁明 朱禧星 实用内科学 第13版 人民卫生出版社2009 1063
关键词；27例糖尿病酮症酸中毒患者的护理体会
糖尿病酮症酸中毒（diabetic Ketoacidosis，DKA），是糖尿病急性并发症之一，是由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至于水电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。[1]
1、临床资料
1.1一般资料 27例患者均为2013年8月—2014年1月期间住院患者，均符合WHO糖尿病酮症酸中毒的诊断标准。[2]其中Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型糖尿病23例，男性16例、女性11例；年龄25—74岁；感染为诱因17例、降糖药不规范用药5例，心肌梗塞1例，其它4例。
1.2临床表现：按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况。27例患者均为中重酮症酸中毒度患者。
1.2.1原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻；随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病人尤其是1型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠鸣音减弱而易误诊为急腹症。
1.2.2、呼吸频率增快，呼吸深大，有酮臭味。
1.2.3、有脱水征，皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。
1.2.4、意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。
2、护理方法
2.1、特殊护理
2.1.1让患者绝对卧床休息，及时给予氧气吸入，保持呼吸道通暢，注意保暖，寻找和去除可能存在的诱因。[3]
2.1.2严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.5～2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，2～4小时查血糖及电解质一次。
2.2药物治疗期间护理
2.2.1补液 大多数DKA患者存在液体和电解质的丢失，补液不仅能纠正失水，还有助于血糖下降和酮体的清除。先快速静脉输注生理盐水，最初每小时静脉滴注15～20ml/kg。随后根据脱水程度、血清离子浓度和尿量选择输液类型和速度，血钠较高的患者可改用0.45%～0.6%的氯化钠[速率4～14ml/（kg·h）]，而血钠较低的患者可继续输注生理盐水[速率4～14ml（kg·h）]。补液应先快后慢，如无尽力衰竭，在开始1小时内输入1000～1500ml，以后根据血液、心率、每小时尿量、周围循环状况决定输液量和速度，在第3～6小时输入1000～2000ml，第1个24小时输液总量一般为4000～5000ml，严重失水者可达6000～8000ml。老年患者、充血性心衰或肾功能不全患者需酌情调整补液速度和液体种类。
2.2.2小剂量胰岛素疗法，输注胰岛素0.1U/（kg〃h），血中浓度可达120μU /ml，该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应，并能有效的降低血。用药过程中要严密监测血糖若血糖不降或下降不明显，尤其是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者。尿酮体消失后根据病人尿糖血糖及进食情况调节胰岛素剂量，或改为每4-6小时皮下注射胰岛素一次，然后恢复平时治疗。
2.2.3、纠正电解质紊乱 通过输注生理盐水，低钠、低氯血症一般可纠正。DKI时总体钾丢失严重（估计损失量3-5mmol/Kg）。补液、胰岛素治疗和纠正酸中毒使钾离子向细胞内转移，血钾水平更低，为了防止低血钾，在开始治疗时只要患者血钾<5.5mmol/L.且尿量足够，即可开始补钾，并注意血钾和心电监测。如治疗前已有高血钾等血钾降至正常范围开始补钾，每升液体需加入20—40mmol钾，为了防止血氯增加可用磷酸钾或醋酸钾代替氯化钾治疗，通过治疗要使血钾>3.5mmol/L。如果治疗前血钾低于3.3mmol/L，在使用胰岛素前需补钾，血钾升至3.3mmol/L，再开始使用胰岛素。[4]血PH<7.1，HCO3-<5mmol/L，应采用等渗碳酸氢钠溶液补碱，补碱不宜过多过快。
2.3 预防感染 患者应置于非感染病房，每天紫外线空气消毒1h，尽量减少人员进出；保持皮肤清洁，指导病人选择质地柔软、宽松的内衣；护理操作时应严格无菌技术，加强呼吸道、口鼻腔、泌尿道的护理和足部观察与检查，选择合适的鞋袜，避免足部受伤。预防外伤、肺部感染及其他并发症的发生。
2.4 饮食护理 根据理想体重计算每日所需总热量，糖类、蛋白质和脂肪的分配。每日总热量=体重（kg）×20～40kcal，糖类占饮食总热量的50%～60%，提倡用粗制米、面和杂粮：蛋白质含量一般不超过总热量的15%，之繁复约占总热量的30%。每餐热量合理分配按食品成分将上述热量分配换算为食物质量，三餐按1/5、2/5、2/5或各1/3分配。发生呕吐、腹泻、严重感染等疾病时保证足够的水分。对合并高血压、高血脂、冠心病、肾脏疾病的患者应该控制脂肪和盐的摄入。行胰岛素注射者应30min后进食。
2.5健康教育：
2.5.1使病人基本掌握糖尿病的临床表现、并发症及各种防治措施。
2.5.2帮助病人掌握个人卫生、饮食治疗的要求和方法；
2.5.3让病人了解体育锻炼在治疗中的意义，帮助其掌握体育锻炼的具体方法及注意事项。
2.5.4教会病人注射胰岛素的正确方法，并讲解胰岛素和各种降糖药的药理作用、副作用及注意事项。
2.5.5指导病人学会尿糖定性测定，同时让病人了解尿糖和血糖测定的结果意义。
2.5.6定期随访，一般要求第2～3个月复查血糖、血糖化血红蛋白，以了解病情控制情况，并及时调整用药剂量。
3 讨论
27例糖尿症酮症酸中毒患者通过末稍血糖的严密监测，正确把握输液速度，早期使用胰岛素，纠正糖和脂肪代谢紊乱、抗感染等治疗方法和密切观察、饮食护理、健康教育等行之有效的护理措施，取得了满意的效果，糖尿病酮症酸中毒发病急促，来势凶猛，如救护不及时会造成不良后果，总结近半年来的27例酮症酸中毒病人经我们积极合理的药物治疗及细致的观察护理，除1例合并心肌梗塞死亡之外，其余均临床治愈好转出院。目前随着社会科学的不断发展，糖尿病的诊断和治疗已达到一个崭新的水平，通过正确使用药物治疗、饮食治疗、健康教育及运动疗法的正确实施，自我血糖监测仪日趋完善有效控制病情，可望糖尿病并发症会不断减少。
参考文献：
[1]（胡仁明 朱禧星 实用内科学第13版 人民卫生出版社2009 1059）
[2]中华医学会糖尿病分会关于糖尿病的新诊断标准及分型[j]中华糖尿病杂志，2008（1）：5.
[3]李秋萍 内科护理学 第二版 人民卫生出版社 2005.315
[4]胡仁明 朱禧星 实用内科学 第13版 人民卫生出版社2009 1063