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【摘要】 目的：目的：探讨Ⅲ期中央型肺癌应用心包内处理血管全肺切除根治手术治疗的临床效果。方法：回顾性分析2008年7月～2011年6月我院经心包内血管处理方式行全肺切除术治疗Ⅲ期中央型肺癌患者共68例，分析其临床疗效、适应证、术式、并发症。结果：68例患者手术共死亡2例，死亡率2.9%；术后发生并发症8例，发生率11.7%；术后1、3、5 年生存率分别为84.8%、33.3%、24.2%。结论：心包内处理肺血管全肺切除术可明显提高Ⅲ期肺癌患者的手术切除率，并可延长患者生命，是一种安全可靠的手术方法。
【关键词】 中央型肺癌；心包内；全肺切除术
肺癌是当前世界各国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来呈不断上升趋势。对于Ⅲb期中央型肺癌患者来说，由于癌细胞侵及肺门或存在纵隔肺门淋巴结转移，按常规方法在心包外分离肺血管，手术危险性较大。若采用心包内处理血管全肺切除术，不仅可以提高Ⅲb期中央型肺癌患者的肿瘤切除率及生存率，同时也可提高手术的安全性和可治愈性[1]。我院近年来共行全肺切除术340例，其中Ⅲ期中央型肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术68例，现将有关结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年7月~2011年6月，共选取的68例患者中，男性44例，女性24例；年龄41~79岁，平均66.1岁。均为Ⅲb期中央型肺癌，其中鳞癌38例，腺癌20例，小细胞癌10例。术前行胸部X线片与CT检查显示:肿瘤与肺门、纵隔均有不同程度的粘连融合。全组行心包内处理血管全肺切除根治手术，其中不能切除6例，行左肺切除40例(同时行部分左心房切除22例)，右肺切除22例。手术前肺功能检查：肺通气功能正常28例，轻度通气功能障碍36例，中度通气功能障碍4例。
1.2手术方法
均采用常规气管插管全麻，取患侧后外侧剖胸切口入胸，常规探查胸腔。心包切口通常在肺门前方和隔神经之间，先向上切开，分离肺动脉和心包的反折处，用钝性加锐性分离方法游离出肺动脉。处理肺静脉时，将心包切口延长至下肺静脉干处，解剖出上、下肺静脉与心包间的隐窝，同样游离出上、下肺静脉。当心包内血管很短时，剪开其上的心包反折，从心包内联合处理，可增加肺血管长度。如有肺静脉癌栓或肺癌侵及左心房时，应施行部分左心房切除，然后将肺门周围纵隔胸膜前至隔神经，后至胸主动脉，上至弓下，下至隆凸下的纵隔脂肪结缔组织整块切除，行部分左心房切除时，应注意左心房切除范围不应超过1/3(或6cm)，且避免反复钳夹，防止癌栓夹碎和残留。肺血管较短者，可用无创伤血管钳夹住血管近端并切断，再用无创伤针线连续缝合。
1.3淋巴结转移情况
每例患者平均清除纵隔淋巴结（融合淋巴结计为1个）7个，手术切除标本病理检查发现淋巴结转移癌平均5个。
1.4统计学方法
应用X2检验进行统计学分析。P<0.05表示差异具有显著性。
2结果
全组患者手术共死亡2例(术后第7天如厕时体位改变致心脏骤停)，死亡率2.9%。手术切除率为88.2%（60/68）。其中鳞癌患者的1、3、5年生存率分别为78.9%（30/38），42.1%（16/38）和31.2%（12/38）；腺癌患者的1、3、5年生存率为70%（14/20），20%(4/20)和10%（2/20）。术后发生并发症8例：肺不张2例,急性肺水肿4例，室上性心律失常6例，心力衰竭2例，呼吸衰竭1例，发生率11.7%，均治愈。
本组患者共随访66例, 结果显示术后1、3、5年总生存率分别为84.8%(56 /66)、33.3%(22/66)、24.2%(16/66)。并选同期行标准全肺切除术肺癌患者62例作为对照，其中Ⅲ期病人31例。手术死亡率为3.2 %（1/31），术后并发症率9.7 %(3/31)。随访30例，术后1、3、5年生存率分别为80%、33.3%、23.3%。两组手术死亡率、术后并发症发生率及1、3、5 年生存率经统计学分析差异均无显著性(P >0.05)。
3讨论
近年来随着肺癌发病率逐年增加,肺癌的治疗新方法不断出现，但是手术切除仍是肺癌治疗的重要手段[2]。对晚期肺癌患者来说如何延长生存期，合理的手术方式非常重要。对Ⅲ期中央型肺癌患者，因为癌细胞累及肺门、肺动、静脉主干或心包，常常因肺门解剖暴露困难过去多放弃手术治疗，目前多主张采用扩大切除，甚至在体外循环下切除肿瘤。对肺静脉有癌栓或肿瘤累及左心房行部分左心房切除根治术，可明显延长患者生存期[3]。近年来，心包内处理肺血管全肺切除术在治疗中央型肺癌方面的价值已逐步为临床所认识。本研究统计结果显示心包内处理血管的肺切除和行标准全肺切除手术死亡率和并发症发生率差异无统计学意义，提示经心包行切除术是安全的，生存率与行标准全肺切除术者亦大致相同。心包内全肺切除治疗中央型肺癌扩大了手术适应证，改善了生活质量，延长了生存期，为肿瘤综合治疗奠定了坚实的基础。心包内处理血管全肺切除术对中央型肺癌是行之有效的手术方法，尤其是对于肺门肿块侵犯肺动静脉根部或心包，或肺门淋巴结融合成块，或术中误伤肺血管者较适用[4]。
3.1心包内全肺切除术的适应证 ①术前放、化疗引起肺门血管粘连、纤维化及瘢痕形成者。②肺门、纵隔淋巴结广泛转移，使肺门呈“冻结”状态；③奇静脉及上腔静脉受侵或需行上腔静脉部分切除的病人；静脉颈短，考虑结扎不满意者；④中心型肺癌瘤体较大累及或包绕肺门血管干，心包外难以游离肺血管。但因为全肺切除术对于呼吸循环会造成巨大的损害，在有以下情况时应慎重施行全肺切除术：①心肺功能差或对侧肺有其他严重病变者；②65岁以上行右全肺切除的老年病人[5]。
总之,Ⅲb期中央型肺癌应用心包内处理肺血管全肺切除术治疗,虽然患者呼吸循环功能受一定影响,但手术安全可靠,能扩大根治范围,能为病人的进一步综合治疗提供条件。心包内处理肺血管肺切除术是治疗中央型肺癌的一种有效的外科术式,具有重要的临床价值。
参考文献
[1]柳曦,周乃康,张竞等.心包内处理肺血管全肺切除治疗中心型肺癌[J]. 中国肺癌杂志, 2006,4(6): 413-414.
[2]李梅芳，姚剑英.股骨颈骨折并急性肺栓塞的观察与护理[J]．实用临床医学，2008，9(6)：47-50．
[3]王景祥,陈长志,姚培炎. 心包内全肺切除术的临床应用[R].上海第二医科大学学报,2005,21:554.
[4]Takeuchi K, Mivazaki Y, Nishikawa et al. Combined resection of the left atrium for lung cancer (author’s transl) . Kvobu Geka , 1998, 31(10) : 714-715.
【关键词】 中央型肺癌；心包内；全肺切除术
肺癌是当前世界各国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率近年来呈不断上升趋势。对于Ⅲb期中央型肺癌患者来说，由于癌细胞侵及肺门或存在纵隔肺门淋巴结转移，按常规方法在心包外分离肺血管，手术危险性较大。若采用心包内处理血管全肺切除术，不仅可以提高Ⅲb期中央型肺癌患者的肿瘤切除率及生存率，同时也可提高手术的安全性和可治愈性[1]。我院近年来共行全肺切除术340例，其中Ⅲ期中央型肺癌行心包内处理血管全肺切除根治手术68例，现将有关结果分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2008年7月~2011年6月，共选取的68例患者中，男性44例，女性24例；年龄41~79岁，平均66.1岁。均为Ⅲb期中央型肺癌，其中鳞癌38例，腺癌20例，小细胞癌10例。术前行胸部X线片与CT检查显示:肿瘤与肺门、纵隔均有不同程度的粘连融合。全组行心包内处理血管全肺切除根治手术，其中不能切除6例，行左肺切除40例(同时行部分左心房切除22例)，右肺切除22例。手术前肺功能检查：肺通气功能正常28例，轻度通气功能障碍36例，中度通气功能障碍4例。
1.2手术方法
均采用常规气管插管全麻，取患侧后外侧剖胸切口入胸，常规探查胸腔。心包切口通常在肺门前方和隔神经之间，先向上切开，分离肺动脉和心包的反折处，用钝性加锐性分离方法游离出肺动脉。处理肺静脉时，将心包切口延长至下肺静脉干处，解剖出上、下肺静脉与心包间的隐窝，同样游离出上、下肺静脉。当心包内血管很短时，剪开其上的心包反折，从心包内联合处理，可增加肺血管长度。如有肺静脉癌栓或肺癌侵及左心房时，应施行部分左心房切除，然后将肺门周围纵隔胸膜前至隔神经，后至胸主动脉，上至弓下，下至隆凸下的纵隔脂肪结缔组织整块切除，行部分左心房切除时，应注意左心房切除范围不应超过1/3(或6cm)，且避免反复钳夹，防止癌栓夹碎和残留。肺血管较短者，可用无创伤血管钳夹住血管近端并切断，再用无创伤针线连续缝合。
1.3淋巴结转移情况
每例患者平均清除纵隔淋巴结（融合淋巴结计为1个）7个，手术切除标本病理检查发现淋巴结转移癌平均5个。
1.4统计学方法
应用X2检验进行统计学分析。P<0.05表示差异具有显著性。
2结果
全组患者手术共死亡2例(术后第7天如厕时体位改变致心脏骤停)，死亡率2.9%。手术切除率为88.2%（60/68）。其中鳞癌患者的1、3、5年生存率分别为78.9%（30/38），42.1%（16/38）和31.2%（12/38）；腺癌患者的1、3、5年生存率为70%（14/20），20%(4/20)和10%（2/20）。术后发生并发症8例：肺不张2例,急性肺水肿4例，室上性心律失常6例，心力衰竭2例，呼吸衰竭1例，发生率11.7%，均治愈。
本组患者共随访66例, 结果显示术后1、3、5年总生存率分别为84.8%(56 /66)、33.3%(22/66)、24.2%(16/66)。并选同期行标准全肺切除术肺癌患者62例作为对照，其中Ⅲ期病人31例。手术死亡率为3.2 %（1/31），术后并发症率9.7 %(3/31)。随访30例，术后1、3、5年生存率分别为80%、33.3%、23.3%。两组手术死亡率、术后并发症发生率及1、3、5 年生存率经统计学分析差异均无显著性(P >0.05)。
3讨论
近年来随着肺癌发病率逐年增加,肺癌的治疗新方法不断出现，但是手术切除仍是肺癌治疗的重要手段[2]。对晚期肺癌患者来说如何延长生存期，合理的手术方式非常重要。对Ⅲ期中央型肺癌患者，因为癌细胞累及肺门、肺动、静脉主干或心包，常常因肺门解剖暴露困难过去多放弃手术治疗，目前多主张采用扩大切除，甚至在体外循环下切除肿瘤。对肺静脉有癌栓或肿瘤累及左心房行部分左心房切除根治术，可明显延长患者生存期[3]。近年来，心包内处理肺血管全肺切除术在治疗中央型肺癌方面的价值已逐步为临床所认识。本研究统计结果显示心包内处理血管的肺切除和行标准全肺切除手术死亡率和并发症发生率差异无统计学意义，提示经心包行切除术是安全的，生存率与行标准全肺切除术者亦大致相同。心包内全肺切除治疗中央型肺癌扩大了手术适应证，改善了生活质量，延长了生存期，为肿瘤综合治疗奠定了坚实的基础。心包内处理血管全肺切除术对中央型肺癌是行之有效的手术方法，尤其是对于肺门肿块侵犯肺动静脉根部或心包，或肺门淋巴结融合成块，或术中误伤肺血管者较适用[4]。
3.1心包内全肺切除术的适应证 ①术前放、化疗引起肺门血管粘连、纤维化及瘢痕形成者。②肺门、纵隔淋巴结广泛转移，使肺门呈“冻结”状态；③奇静脉及上腔静脉受侵或需行上腔静脉部分切除的病人；静脉颈短，考虑结扎不满意者；④中心型肺癌瘤体较大累及或包绕肺门血管干，心包外难以游离肺血管。但因为全肺切除术对于呼吸循环会造成巨大的损害，在有以下情况时应慎重施行全肺切除术：①心肺功能差或对侧肺有其他严重病变者；②65岁以上行右全肺切除的老年病人[5]。
总之,Ⅲb期中央型肺癌应用心包内处理肺血管全肺切除术治疗,虽然患者呼吸循环功能受一定影响,但手术安全可靠,能扩大根治范围,能为病人的进一步综合治疗提供条件。心包内处理肺血管肺切除术是治疗中央型肺癌的一种有效的外科术式,具有重要的临床价值。
参考文献
[1]柳曦,周乃康,张竞等.心包内处理肺血管全肺切除治疗中心型肺癌[J]. 中国肺癌杂志, 2006,4(6): 413-414.
[2]李梅芳，姚剑英.股骨颈骨折并急性肺栓塞的观察与护理[J]．实用临床医学，2008，9(6)：47-50．
[3]王景祥,陈长志,姚培炎. 心包内全肺切除术的临床应用[R].上海第二医科大学学报,2005,21:554.
[4]Takeuchi K, Mivazaki Y, Nishikawa et al. Combined resection of the left atrium for lung cancer (author’s transl) . Kvobu Geka , 1998, 31(10) : 714-715.