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關键词：开放性颅脑损伤；护理
开放性颅脑损伤是颅脑各层组织开放伤的总称，是指外伤造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织直接或间接与外界相通。临床表现因受伤原因、方式和暴力大小而差别悬殊，大多数均有不同程度昏迷，合并创口、骨折、局源性脑症状，易并发感染，伤情重、变化快，伤残和死亡率高。现将我科2011年6月至2012年13月47例开放性颅脑损伤患者的临床特点护理体会报告如下
1临床资料
1.1一般资料：开放性颅脑损伤47例，男34例，女13例。年龄3-75岁，平均29.8岁。致伤原因：车祸伤17例，坠落伤13例、钝器伤5例，摔伤4例，爆炸伤3例。颅脑损伤部位：额部16例（其中6例合并前颅窝底骨折），颞眶部2例，额顶部7例，颞顶部10例，额颞顶部4例，顶枕部3例。并发症：休克7例，四肢骨折12例，肝脾破裂4例，血气胸1例。
1.2临床表现：47例患者均有不同程度的意识障碍，入院按GCS评分标准进行评分，13-15分16例，9-12分9例，6-8分9例，3-5分3例。临床出现脑疝3例，呕吐19例，肢体偏瘫9例，肢体单瘫4例，失语2例
1.3影像学资料：本组所有病例均行头颅CT检查，显示开放伤口有不同程度粉碎性凹陷性颅骨骨折，气颅及局部脑挫裂伤。合并单纯硬膜外血肿9例，单纯硬膜下血肿5例，单纯脑内血肿3例，复合性血肿3例，合并原发脑干损伤3例，上矢状窦损伤3例，横窦损伤1例
1.4治疗放法：本组患者均在伤后72小时内行开颅清创术，手术清除坏死头皮组织，游离的碎骨片、异物，清除硬膜外、硬膜下，脑内血肿和坏死的脑组织，修复硬脑膜，缝合硬膜困难者，用颞肌筋膜或人造脑膜修补。7例行一期颅骨缺损修补，未发生颅内感染。2例行小脑幕切开术，28例因颅内压增高或伤口污染严重而行去骨瓣减压术。术后5例伤口出现脑脊液漏而行缝合及持续腰大池引流，1例发生颅内感染，行持续腰大池引流及鞘内注入抗生素治疗，3例癫痫发作，给予抗癫痫药物治疗，同时所有病例行脱水治疗、抗感染治疗，神经营养药物及营养支持，康复等治疗结果
47例患者经治疗后随访6个月-4年，治疗结果采用GOS评分：良好25例，轻残3例，重残4例，植物样生存2例，死亡3例
2接诊护理
2.1迅速判断病情：详细询问病史，重点了解暴力作用的部位、方向、大小及伤后有无出血及昏迷，有无合并其他部位损伤。着重了解神经系统的症状如意识、瞳孔对光反射情况及肢体活动情况，颈部有无抵抗，行GLS评分，测量生命体征。根据X线，CT迅速判断病情，判断病情时注意相应紧急处理，如清理呼吸道等和快速判断应交叉进行。
2.2做好宣教，注意自我保护：了解患者及家属对疾病的认知及反应，简单扼要宣教疾病知识，取得患者及家属的理解和配合。本组有5例为110送来的无名氏患者，在抢救同时，发动各方面积极寻找家属和目击证人，对危重患者保留衣物、相片、血样或记录特殊的体貌特征以便于日后认领。对交通肇事患者输液前注意留取血样，以利于监测乙醇含量。锐器伤员者不可抛弃致伤物，以便于事故处理。同时注意与其他医务人员的言行保持一致，避免不必要的误会
3急救处理、护理
3.1保持呼吸道通畅：颅脑损伤患者常发生呕吐或误吸，尤其是昏迷患者，可因血液，呕吐物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下颌松弛，舌根后坠等也可引起呼吸道阻塞。入院后尽快清除口、鼻腔的血液、呕吐物和分泌物，将患者头部偏向一侧，并抬高15-30°。若有气道不畅或呼吸抑制放置口咽通气道或气管插管，遵医嘱吸氧。本组有1例脑干损伤的患者入院时突然呼吸骤停，立即请麻醉科气管插管，并用人工气囊辅助呼吸，给予高流量吸氧，后转ICU
3.2防止休克：有效地抗休克可为其他手术的顺利进行提供有力的保障。首先为其建立静脉通道进行有效的抗休克治疗
3.3紧急处理伤口：开放性伤口一般用无菌敷料适当加压包扎即可，达到止血目的，若继续活动性出血可暂时性用止血钳夹持或缝合止血，若伤口内留有异物切忌撼动及拔出崁入颅内的致伤物，以免造成血管和脑组织的损伤，导致颅内大出血的危险。坚持在直视下由外到内分层严格清创，彻底取净异物和游离的碎骨片，剔除污染较重的软组织，反复用双氧水及1：1000庆大霉素溶液冲洗伤口，最后用生理盐水冲洗干净
4并发症的预防与护理
4.1感染：开放性颅脑损伤极易发生感染，可在较短时间内形成颅骨骨髓炎和脑脓肿，为后期死亡的主要原因之一。表现为持续高热，颈项强直进行性加重，创口红肿、有血性或脓性分泌物等，应通知医生及时处理。脑脊液外漏者应取患侧卧位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清洁，禁止冲洗、堵塞和滴药，禁止要穿，避免用力咳嗽、摸鼻涕、打喷嚏、用力排便，以免引起颅内压骤然升降导致颅内积气和脑脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者应保持引流通畅，注意记录引流液的颜色、性质和量，发现异常及时报告医生。长期卧床或昏迷患者防止发生坠积性肺炎或肺部感染
4.2局源性脑症状：颅脑穿透伤后多见外伤性癫痫，早期发生多与脑水肿、血肿形成及骨折片压迫刺激有关；晚期发作多因脑脓肿、脑萎缩等引起，临床以局限性发作为主。要注意保护性约束，防止坠床，舌咬伤等，遵医嘱给予鲁米那等镇静剂及抗癫痫的药物，及时降颅压，避免情绪激动，发作时卧床休息，适当吸氧。也可按压合谷、人中等穴位来缓解症状。颅脑伤后患者可能有某些精神方面障碍的表现，如躁动、胡言乱语、伤人毁物、幻听幻觉。患者常主诉耳鸣、心悸等，症状可时轻时重，CT可见轻度脑萎缩。注意卧床休息，避免情绪激动，急性期过后给予适当的镇静和止痛剂，适当进行一些体疗如瑜伽、太极拳等
5加强营养
营养支持对脑组织的恢复具有重要意义。进食时应仔细观察病人有无吞咽动作及呛咳。若有吞咽而无呛咳，应先喂密度均匀的糊状饮食，如藕粉、鸡蛋糕，逐渐过渡到流质，软食。若病人无吞咽动作或呛咳明显，及早进行鼻饲。我科采用改良后的鼻饲液（米、奶、蛋糕、果汁、蔬菜汁），使患者的鼻饲液更接近于日常饮食习惯，减少了腹胀和腹泻的发生。
6结论
开放性颅脑损伤病情重而复杂，变化迅速，必须严密监测意识、瞳孔及生命体征的变化，及时作出正确的判断，为诊断治疗提供重要的依据。护士应做到忙而不乱，分秒必争，这是抢救必不可少的条件，也是降低死亡率和伤残率的重要措施。同时要做好基础护理，防止并发症的发生。注意自我保护，及时做好护理记录，如特殊的检查及贵重器械，毒麻醉药的使用，应保留家属或监护人的签字，以备日后查验
参考文献：
[1]本俊城，郑玉莲，复合性多发性颅脑损伤108例临床分析。中华医药杂志，2004，8（3），20
[2]潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型颅脑损伤气管切开的术后护理[J]. 中国误诊学杂志，2007，7（14）：3316-3317.
[3]Hall WA.Cerebral infectious processes.In：Loftus CM，ed.Neurosurgical emergencies[M].Vol. I，Neurosurgical Topics Series.American Association of Neurological Surgeons Publications，1994.165-182.
开放性颅脑损伤是颅脑各层组织开放伤的总称，是指外伤造成的头皮、颅骨、硬脑膜和脑组织直接或间接与外界相通。临床表现因受伤原因、方式和暴力大小而差别悬殊，大多数均有不同程度昏迷，合并创口、骨折、局源性脑症状，易并发感染，伤情重、变化快，伤残和死亡率高。现将我科2011年6月至2012年13月47例开放性颅脑损伤患者的临床特点护理体会报告如下
1临床资料
1.1一般资料：开放性颅脑损伤47例，男34例，女13例。年龄3-75岁，平均29.8岁。致伤原因：车祸伤17例，坠落伤13例、钝器伤5例，摔伤4例，爆炸伤3例。颅脑损伤部位：额部16例（其中6例合并前颅窝底骨折），颞眶部2例，额顶部7例，颞顶部10例，额颞顶部4例，顶枕部3例。并发症：休克7例，四肢骨折12例，肝脾破裂4例，血气胸1例。
1.2临床表现：47例患者均有不同程度的意识障碍，入院按GCS评分标准进行评分，13-15分16例，9-12分9例，6-8分9例，3-5分3例。临床出现脑疝3例，呕吐19例，肢体偏瘫9例，肢体单瘫4例，失语2例
1.3影像学资料：本组所有病例均行头颅CT检查，显示开放伤口有不同程度粉碎性凹陷性颅骨骨折，气颅及局部脑挫裂伤。合并单纯硬膜外血肿9例，单纯硬膜下血肿5例，单纯脑内血肿3例，复合性血肿3例，合并原发脑干损伤3例，上矢状窦损伤3例，横窦损伤1例
1.4治疗放法：本组患者均在伤后72小时内行开颅清创术，手术清除坏死头皮组织，游离的碎骨片、异物，清除硬膜外、硬膜下，脑内血肿和坏死的脑组织，修复硬脑膜，缝合硬膜困难者，用颞肌筋膜或人造脑膜修补。7例行一期颅骨缺损修补，未发生颅内感染。2例行小脑幕切开术，28例因颅内压增高或伤口污染严重而行去骨瓣减压术。术后5例伤口出现脑脊液漏而行缝合及持续腰大池引流，1例发生颅内感染，行持续腰大池引流及鞘内注入抗生素治疗，3例癫痫发作，给予抗癫痫药物治疗，同时所有病例行脱水治疗、抗感染治疗，神经营养药物及营养支持，康复等治疗结果
47例患者经治疗后随访6个月-4年，治疗结果采用GOS评分：良好25例，轻残3例，重残4例，植物样生存2例，死亡3例
2接诊护理
2.1迅速判断病情：详细询问病史，重点了解暴力作用的部位、方向、大小及伤后有无出血及昏迷，有无合并其他部位损伤。着重了解神经系统的症状如意识、瞳孔对光反射情况及肢体活动情况，颈部有无抵抗，行GLS评分，测量生命体征。根据X线，CT迅速判断病情，判断病情时注意相应紧急处理，如清理呼吸道等和快速判断应交叉进行。
2.2做好宣教，注意自我保护：了解患者及家属对疾病的认知及反应，简单扼要宣教疾病知识，取得患者及家属的理解和配合。本组有5例为110送来的无名氏患者，在抢救同时，发动各方面积极寻找家属和目击证人，对危重患者保留衣物、相片、血样或记录特殊的体貌特征以便于日后认领。对交通肇事患者输液前注意留取血样，以利于监测乙醇含量。锐器伤员者不可抛弃致伤物，以便于事故处理。同时注意与其他医务人员的言行保持一致，避免不必要的误会
3急救处理、护理
3.1保持呼吸道通畅：颅脑损伤患者常发生呕吐或误吸，尤其是昏迷患者，可因血液，呕吐物，分泌物等引起呼吸道阻塞；下颌松弛，舌根后坠等也可引起呼吸道阻塞。入院后尽快清除口、鼻腔的血液、呕吐物和分泌物，将患者头部偏向一侧，并抬高15-30°。若有气道不畅或呼吸抑制放置口咽通气道或气管插管，遵医嘱吸氧。本组有1例脑干损伤的患者入院时突然呼吸骤停，立即请麻醉科气管插管，并用人工气囊辅助呼吸，给予高流量吸氧，后转ICU
3.2防止休克：有效地抗休克可为其他手术的顺利进行提供有力的保障。首先为其建立静脉通道进行有效的抗休克治疗
3.3紧急处理伤口：开放性伤口一般用无菌敷料适当加压包扎即可，达到止血目的，若继续活动性出血可暂时性用止血钳夹持或缝合止血，若伤口内留有异物切忌撼动及拔出崁入颅内的致伤物，以免造成血管和脑组织的损伤，导致颅内大出血的危险。坚持在直视下由外到内分层严格清创，彻底取净异物和游离的碎骨片，剔除污染较重的软组织，反复用双氧水及1：1000庆大霉素溶液冲洗伤口，最后用生理盐水冲洗干净
4并发症的预防与护理
4.1感染：开放性颅脑损伤极易发生感染，可在较短时间内形成颅骨骨髓炎和脑脓肿，为后期死亡的主要原因之一。表现为持续高热，颈项强直进行性加重，创口红肿、有血性或脓性分泌物等，应通知医生及时处理。脑脊液外漏者应取患侧卧位至外漏停止3-5天，保持鼻腔和耳道清洁，禁止冲洗、堵塞和滴药，禁止要穿，避免用力咳嗽、摸鼻涕、打喷嚏、用力排便，以免引起颅内压骤然升降导致颅内积气和脑脊液逆流引起逆行感染。有引流管的患者应保持引流通畅，注意记录引流液的颜色、性质和量，发现异常及时报告医生。长期卧床或昏迷患者防止发生坠积性肺炎或肺部感染
4.2局源性脑症状：颅脑穿透伤后多见外伤性癫痫，早期发生多与脑水肿、血肿形成及骨折片压迫刺激有关；晚期发作多因脑脓肿、脑萎缩等引起，临床以局限性发作为主。要注意保护性约束，防止坠床，舌咬伤等，遵医嘱给予鲁米那等镇静剂及抗癫痫的药物，及时降颅压，避免情绪激动，发作时卧床休息，适当吸氧。也可按压合谷、人中等穴位来缓解症状。颅脑伤后患者可能有某些精神方面障碍的表现，如躁动、胡言乱语、伤人毁物、幻听幻觉。患者常主诉耳鸣、心悸等，症状可时轻时重，CT可见轻度脑萎缩。注意卧床休息，避免情绪激动，急性期过后给予适当的镇静和止痛剂，适当进行一些体疗如瑜伽、太极拳等
5加强营养
营养支持对脑组织的恢复具有重要意义。进食时应仔细观察病人有无吞咽动作及呛咳。若有吞咽而无呛咳，应先喂密度均匀的糊状饮食，如藕粉、鸡蛋糕，逐渐过渡到流质，软食。若病人无吞咽动作或呛咳明显，及早进行鼻饲。我科采用改良后的鼻饲液（米、奶、蛋糕、果汁、蔬菜汁），使患者的鼻饲液更接近于日常饮食习惯，减少了腹胀和腹泻的发生。
6结论
开放性颅脑损伤病情重而复杂，变化迅速，必须严密监测意识、瞳孔及生命体征的变化，及时作出正确的判断，为诊断治疗提供重要的依据。护士应做到忙而不乱，分秒必争，这是抢救必不可少的条件，也是降低死亡率和伤残率的重要措施。同时要做好基础护理，防止并发症的发生。注意自我保护，及时做好护理记录，如特殊的检查及贵重器械，毒麻醉药的使用，应保留家属或监护人的签字，以备日后查验
参考文献：
[1]本俊城，郑玉莲，复合性多发性颅脑损伤108例临床分析。中华医药杂志，2004，8（3），20
[2]潘宏，蔡芙蓉，奚新明.重型颅脑损伤气管切开的术后护理[J]. 中国误诊学杂志，2007，7（14）：3316-3317.
[3]Hall WA.Cerebral infectious processes.In：Loftus CM，ed.Neurosurgical emergencies[M].Vol. I，Neurosurgical Topics Series.American Association of Neurological Surgeons Publications，1994.165-182.