论文部分内容阅读
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）07-175-01
肺源性心脏病，简称肺心病，是一种长期呼吸道疾病而导致的肺毛细血管循环受阻、肺动脉压升高，最终引发心脏肥大、心肺功能衰竭的慢性疾病。本病发病周期较长，是呼吸系统的常见病，疾病早期，病情较轻，心肺功能的异常不明显，机体可以很好的代偿，患者亦无明显不适感;晚期病情加重，会逐渐出现心衰、肺衰，以及其他脏器的损害。
瓜蒌薤白半夏汤出自于《金匮要略》第九篇第四条，为治疗胸痹的经典名方。原文“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”有行气解郁、通陽散结、祛痰宽胸的功效。原方栝蒌实12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非现代之白酒，实为黄酒）。笔者以此方为底方，加减变化用于肺心病的治疗，取得一定的疗效。
1病机
肺心病涉及脏腑众多，不同时期中医的诊断是不同的，可以诊断为喘证、肺胀、心悸、水肿等，并且有不同的证型。历来中医各家对本病的病因病机进行了深入的研究，针对该病的病理因素及相关症候要素大致分为：标实、本虚及本虚与标实并重。本文讨论的痰湿蕴肺证属于标实。标实的病理产物主要有：六淫之邪，痰浊、水饮，瘀血，痰瘀互结。
肺心病患者大多年老体衰，气血偏虚，正气不足，易外感六淫之邪。痰出于肺不必多论。而本病同时具有湿的特点，因体质与病情病程不同而表现为寒湿、湿热，其发病时间长，病程缠绵难愈、反复发作与湿邪的发病特点一致。中医把痰分为有形之痰与无形之痰，前者主要指肺和支气管分泌的黏液，又称“外痰”。正常情况下，外痰是身体为了保持呼吸道湿润而分泌的少量黏液。这里所说的痰湿实际上是“无形之谈”，是由于体内的水液停滞不化而导致痰与湿凝聚在一起，与肺、脾、肾功能失调有直接关系，轻者头晕目眩、体重乏力，重者心悸气喘、胸闷如塞，长久甚至会造成血瘀，痰瘀互结进而产生新的病理产物，如不及时治疗，甚至会演化成肿瘤，危害生命。《中医内科常见诊疗指南·西医疾病部分》认为肺心病病因病机多由于年老体弱，肺脾肾不足，或由于久病不愈，致正气亏损[1]。《中医内科疾病诊疗常规》则认为肺心病由于肺病日久，痰气阻滞，进而导致心脉瘀阻，以咳嗽气喘、咯痰、心悸、水肿、唇舌紫暗等为主症[2]。
2瓜蒌薤白半夏汤的运用
2.1清上
肺心病痰湿蕴肺证患者上焦的主要症状有咳嗽咳痰、喘息、气促、胸部膨满、胀闷如塞、呼吸障碍，可伴有气短、乏力、多汗，久病可见唇甲紫绀、心悸浮肿。时有喘促，痰多或者胸闷，舌苔白厚（腻）或者黄厚（腻），脉数。此类患者，常用瓜蒌薤白半夏汤+越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤、麻杏石甘汤，甚者瓜蒌薤白半夏汤+涤痰汤。
2.2宽中
肺心病痰湿蕴肺证患者中焦的主要症状有咳嗽痰多，时有呕吐痰涎，胸隔痞闷满胀，肢体困重，食欲欠佳，可伴有乏力、气短、心悸、情绪差。久病可见向心性肥胖、动辄汗出气喘胸闷。舌苔白（黄）厚腻，脉滑数。此类患者，常用瓜蒌薤白半夏汤+二陈汤、大柴胡汤、泻心汤等。
2.3利下
肺心病痰湿蕴肺证患者下焦的主要症状有咳嗽咳痰气短，小便黄，或小便少，大便秘结或大便量少，午后下肢水肿。久病可见易乏力或耐力下降。舌苔白（黄）厚，或水滑苔。此类患者，常用瓜蒌薤白半夏汤+五苓散、五皮饮，肾气虚者+金匮肾气丸等。
3验案举例
患者李某，男，76岁。2021.1.9初诊。因“反复咳嗽咳痰10年、气喘心悸2月加重3天”就诊。患者10年来无明显诱因反复咳嗽咳痰，遇冬季则加重，发病时在当地社区配药（具体用药情况不详），服药后有缓解，遂自行停药。本次2月前有过感冒，自服感冒药、抗生素（具体用药情况不详）等药后打喷嚏、流鼻涕、畏寒、鼻塞等症状略有缓解，但仍有咳嗽咳痰，以白粘痰为主，难以咳出，并伴有气喘、心悸、胸闷感，3天来气喘心悸加重，自觉粘痰增多，伴有胸闷腿沉乏力感，无汗，无畏寒，口干口苦，自觉口腔、舌上有黏腻感。食纳一般，小便黄，大便不多，睡眠差。舌质暗红苔黄腻，脉滑数。既往高血压13年。查：患者口唇发绀，呼吸稍促，胸廓起伏度较大，听诊双肺有湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。诊断：肺心病（痰湿蕴肺证）。治法：健脾宣肺，祛湿豁痰。方药：瓜蒌薤白半夏汤+越婢加半夏汤加减。瓜蒌实12g，薤白10g，姜半夏9g，陈皮12g、茯苓10g，白术10g，桂枝6g，石膏20g，黄芩10g，紫苑12g，桑白皮10g，桔梗12g，甘草5g。7剂，煮生姜水300ml分两次冲服。
2021.1.16二诊。患者咳嗽咳痰好转，气喘明显好转，口腔、舌上的黏腻感好转，仍有小便黄，大便有不通畅的感觉。上方加枳壳12g，黄柏6g，栀子10g，再予7剂。
2020.1.23三诊。患者无咳嗽咳痰，略有气喘，无口腔、舌上的黏腻感，二便调。基本痊愈了。患者担心过年期间有复发，要求再带10付药回家。考虑患者久病必有瘀，遂加桃仁10g、红花6g，予10剂。
按：患者反复出现咳嗽咳痰、气喘心悸，当高度警惕肺心病。方中瓜蒌实、薤白、半夏通阳散结、祛痰宽胸，其祛痰散结之效尤甚，适用于上焦阳虚、痰饮偏盛者，为君药;麻黄宣肺平喘、石膏清热、姜半夏、甘草祛痰，是为臣药;陈皮、茯苓、白术健脾，黄芩清肺热，紫苑、桑白皮、桔梗止咳化痰，为佐使药;诸药结合，共凑宣肺止咳、化痰宽胸之效。患者患病十几年，肺气虚，则有心气虚，推动乏力，则舌暗、紫绀，故加桃仁、红花以化瘀通络。
4讨论
肺心病当属祖国医学“肺胀”“喘证”“痰饮”“水肿”等范畴[1]。临床上以咳嗽咳喘、咳痰、胸闷、心悸、水肿等为特点。本病多属本虚标实、虚实夹杂。病因病机较复杂，学者观点各不相同。肺主一身之气，反复咳嗽，当为肺气亏虚、宣发无力，气逆而为咳、喘;肺不布津，骤而成痰，故有咳痰;肺不布津，水液停滞不化，故有悸、肿。治疗肺心病当遵循急者治其标、缓者治其本的原则，根据每个病人的伴随症状予以辩证分析，力争做到方证合一。肺心病的病程是正邪斗争的过程，不同的病变阶段所用治法方药均不相同。
在对瓜蒌薤白半夏汤的古代文献研究中发现，除胸痹外，后世医家用以扩展治疗他证者比比皆是，但病因病机仍多归于中上二焦阳气亏虚或阳气不舒，或寒痰浊湿内结，阳气不展，故治当以通阳祛痰散结为主[3]。肺心病痰湿蕴肺证，不同的病人症状亦不相同。肺心病急性发作期以邪实为主，缓解期以虚为主。实者，其病理产物多为气滞、痰浊、血瘀，与肺、肾、心、脾有关，或互为因果、或相互影响，共同促进疾病的发展;虚者，病位在肺，久则多见肺肾气虚、肝肺同病，而见气机升降失调、气滞血瘀、气郁成痰，临床多见咳喘、咳痰、胸闷、气急。
肺心病病久肺虚，则气机失于调达，升降失常，影响肝的疏泄功能，肺虚则金不克木，久之肝郁气结、肝肺同病，而见咳喘、胸闷胀满。陈霞[4]指出中医情志护理可减少肺心病患者的抑郁情绪。《素问·四气调神大论》“圣人不治己病治未病。”平时注重养生，“阴平阳秘，精神百倍”，注意形气盛衰，平衡金木，则可延年益寿，“度百岁乃去”。
参考文献：
[1]中华中医药学会.中医内科常见诊疗指南·西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：74-77.
[2]朱文峰.中医内科疾病诊疗常规[M].长沙：湖南科学技术出版社，1999：241.
[3]于华芸，付英恺，季旭明等.中成药， 2020，7：1884-1888.
[4]陈霞.中医情志护理在老年性肺心病患者护理中的体会[J]. 新中医，2013，45（6）：214-215.
肺源性心脏病，简称肺心病，是一种长期呼吸道疾病而导致的肺毛细血管循环受阻、肺动脉压升高，最终引发心脏肥大、心肺功能衰竭的慢性疾病。本病发病周期较长，是呼吸系统的常见病，疾病早期，病情较轻，心肺功能的异常不明显，机体可以很好的代偿，患者亦无明显不适感;晚期病情加重，会逐渐出现心衰、肺衰，以及其他脏器的损害。
瓜蒌薤白半夏汤出自于《金匮要略》第九篇第四条，为治疗胸痹的经典名方。原文“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”有行气解郁、通陽散结、祛痰宽胸的功效。原方栝蒌实12克，薤白、半夏各9克，白酒70毫升（非现代之白酒，实为黄酒）。笔者以此方为底方，加减变化用于肺心病的治疗，取得一定的疗效。
1病机
肺心病涉及脏腑众多，不同时期中医的诊断是不同的，可以诊断为喘证、肺胀、心悸、水肿等，并且有不同的证型。历来中医各家对本病的病因病机进行了深入的研究，针对该病的病理因素及相关症候要素大致分为：标实、本虚及本虚与标实并重。本文讨论的痰湿蕴肺证属于标实。标实的病理产物主要有：六淫之邪，痰浊、水饮，瘀血，痰瘀互结。
肺心病患者大多年老体衰，气血偏虚，正气不足，易外感六淫之邪。痰出于肺不必多论。而本病同时具有湿的特点，因体质与病情病程不同而表现为寒湿、湿热，其发病时间长，病程缠绵难愈、反复发作与湿邪的发病特点一致。中医把痰分为有形之痰与无形之痰，前者主要指肺和支气管分泌的黏液，又称“外痰”。正常情况下，外痰是身体为了保持呼吸道湿润而分泌的少量黏液。这里所说的痰湿实际上是“无形之谈”，是由于体内的水液停滞不化而导致痰与湿凝聚在一起，与肺、脾、肾功能失调有直接关系，轻者头晕目眩、体重乏力，重者心悸气喘、胸闷如塞，长久甚至会造成血瘀，痰瘀互结进而产生新的病理产物，如不及时治疗，甚至会演化成肿瘤，危害生命。《中医内科常见诊疗指南·西医疾病部分》认为肺心病病因病机多由于年老体弱，肺脾肾不足，或由于久病不愈，致正气亏损[1]。《中医内科疾病诊疗常规》则认为肺心病由于肺病日久，痰气阻滞，进而导致心脉瘀阻，以咳嗽气喘、咯痰、心悸、水肿、唇舌紫暗等为主症[2]。
2瓜蒌薤白半夏汤的运用
2.1清上
肺心病痰湿蕴肺证患者上焦的主要症状有咳嗽咳痰、喘息、气促、胸部膨满、胀闷如塞、呼吸障碍，可伴有气短、乏力、多汗，久病可见唇甲紫绀、心悸浮肿。时有喘促，痰多或者胸闷，舌苔白厚（腻）或者黄厚（腻），脉数。此类患者，常用瓜蒌薤白半夏汤+越婢加半夏汤、葶苈大枣泻肺汤、麻杏石甘汤，甚者瓜蒌薤白半夏汤+涤痰汤。
2.2宽中
肺心病痰湿蕴肺证患者中焦的主要症状有咳嗽痰多，时有呕吐痰涎，胸隔痞闷满胀，肢体困重，食欲欠佳，可伴有乏力、气短、心悸、情绪差。久病可见向心性肥胖、动辄汗出气喘胸闷。舌苔白（黄）厚腻，脉滑数。此类患者，常用瓜蒌薤白半夏汤+二陈汤、大柴胡汤、泻心汤等。
2.3利下
肺心病痰湿蕴肺证患者下焦的主要症状有咳嗽咳痰气短，小便黄，或小便少，大便秘结或大便量少，午后下肢水肿。久病可见易乏力或耐力下降。舌苔白（黄）厚，或水滑苔。此类患者，常用瓜蒌薤白半夏汤+五苓散、五皮饮，肾气虚者+金匮肾气丸等。
3验案举例
患者李某，男，76岁。2021.1.9初诊。因“反复咳嗽咳痰10年、气喘心悸2月加重3天”就诊。患者10年来无明显诱因反复咳嗽咳痰，遇冬季则加重，发病时在当地社区配药（具体用药情况不详），服药后有缓解，遂自行停药。本次2月前有过感冒，自服感冒药、抗生素（具体用药情况不详）等药后打喷嚏、流鼻涕、畏寒、鼻塞等症状略有缓解，但仍有咳嗽咳痰，以白粘痰为主，难以咳出，并伴有气喘、心悸、胸闷感，3天来气喘心悸加重，自觉粘痰增多，伴有胸闷腿沉乏力感，无汗，无畏寒，口干口苦，自觉口腔、舌上有黏腻感。食纳一般，小便黄，大便不多，睡眠差。舌质暗红苔黄腻，脉滑数。既往高血压13年。查：患者口唇发绀，呼吸稍促，胸廓起伏度较大，听诊双肺有湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。诊断：肺心病（痰湿蕴肺证）。治法：健脾宣肺，祛湿豁痰。方药：瓜蒌薤白半夏汤+越婢加半夏汤加减。瓜蒌实12g，薤白10g，姜半夏9g，陈皮12g、茯苓10g，白术10g，桂枝6g，石膏20g，黄芩10g，紫苑12g，桑白皮10g，桔梗12g，甘草5g。7剂，煮生姜水300ml分两次冲服。
2021.1.16二诊。患者咳嗽咳痰好转，气喘明显好转，口腔、舌上的黏腻感好转，仍有小便黄，大便有不通畅的感觉。上方加枳壳12g，黄柏6g，栀子10g，再予7剂。
2020.1.23三诊。患者无咳嗽咳痰，略有气喘，无口腔、舌上的黏腻感，二便调。基本痊愈了。患者担心过年期间有复发，要求再带10付药回家。考虑患者久病必有瘀，遂加桃仁10g、红花6g，予10剂。
按：患者反复出现咳嗽咳痰、气喘心悸，当高度警惕肺心病。方中瓜蒌实、薤白、半夏通阳散结、祛痰宽胸，其祛痰散结之效尤甚，适用于上焦阳虚、痰饮偏盛者，为君药;麻黄宣肺平喘、石膏清热、姜半夏、甘草祛痰，是为臣药;陈皮、茯苓、白术健脾，黄芩清肺热，紫苑、桑白皮、桔梗止咳化痰，为佐使药;诸药结合，共凑宣肺止咳、化痰宽胸之效。患者患病十几年，肺气虚，则有心气虚，推动乏力，则舌暗、紫绀，故加桃仁、红花以化瘀通络。
4讨论
肺心病当属祖国医学“肺胀”“喘证”“痰饮”“水肿”等范畴[1]。临床上以咳嗽咳喘、咳痰、胸闷、心悸、水肿等为特点。本病多属本虚标实、虚实夹杂。病因病机较复杂，学者观点各不相同。肺主一身之气，反复咳嗽，当为肺气亏虚、宣发无力，气逆而为咳、喘;肺不布津，骤而成痰，故有咳痰;肺不布津，水液停滞不化，故有悸、肿。治疗肺心病当遵循急者治其标、缓者治其本的原则，根据每个病人的伴随症状予以辩证分析，力争做到方证合一。肺心病的病程是正邪斗争的过程，不同的病变阶段所用治法方药均不相同。
在对瓜蒌薤白半夏汤的古代文献研究中发现，除胸痹外，后世医家用以扩展治疗他证者比比皆是，但病因病机仍多归于中上二焦阳气亏虚或阳气不舒，或寒痰浊湿内结，阳气不展，故治当以通阳祛痰散结为主[3]。肺心病痰湿蕴肺证，不同的病人症状亦不相同。肺心病急性发作期以邪实为主，缓解期以虚为主。实者，其病理产物多为气滞、痰浊、血瘀，与肺、肾、心、脾有关，或互为因果、或相互影响，共同促进疾病的发展;虚者，病位在肺，久则多见肺肾气虚、肝肺同病，而见气机升降失调、气滞血瘀、气郁成痰，临床多见咳喘、咳痰、胸闷、气急。
肺心病病久肺虚，则气机失于调达，升降失常，影响肝的疏泄功能，肺虚则金不克木，久之肝郁气结、肝肺同病，而见咳喘、胸闷胀满。陈霞[4]指出中医情志护理可减少肺心病患者的抑郁情绪。《素问·四气调神大论》“圣人不治己病治未病。”平时注重养生，“阴平阳秘，精神百倍”，注意形气盛衰，平衡金木，则可延年益寿，“度百岁乃去”。
参考文献：
[1]中华中医药学会.中医内科常见诊疗指南·西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：74-77.
[2]朱文峰.中医内科疾病诊疗常规[M].长沙：湖南科学技术出版社，1999：241.
[3]于华芸，付英恺，季旭明等.中成药， 2020，7：1884-1888.
[4]陈霞.中医情志护理在老年性肺心病患者护理中的体会[J]. 新中医，2013，45（6）：214-215.