论文部分内容阅读
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）01-0075-01
直肠前突（rectocele）的译文是直肠膨出，即直肠前壁向前突出，亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱，直肠前壁突人阴道内亦是排粪困难的主要因素之一。近年来，被更多的肛肠外科医师所重视，出现了多种手术治疗方式。主要包括经阴道或经直肠切开行修补术加固直肠阴道隔。但手术操作较复杂，易出现术后感染、出血甚至直肠阴道瘘等并发症，且治疗效果与手术操作者本身经验密切相关，差异较大 。我们运用自动痔疮套扎术（RPH）治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠前突，取得了良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：病例均为2012年1月至2014年1月我院收治的住院病人，均为女性。年龄30～65岁，平均45岁。均有便秘史3～l5年。主要临床表现[1]为排便困难，便次增多，肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛，便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围或用手指插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便。患者都经过了l～3年不等的非手术治疗，包括运动、饮食疗法，药物治疗等。直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区；排粪造影可见直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难。直肠镜下黏膜松弛，堆积肠腔，粪便贮积直肠等。其中，中度直肠前壁膨出的深度≥l6～30 mm 4例，占l8.2 ；重度8例，深度≥31 mm，占81.8 。伴有其他并发症者，内括约肌痉挛2例，直肠黏膜内脱8例，混合痔l2例。
1.2 器械：一次性肛门镜、自动痔疮套扎器（专利号：ZL 03223818.5）
1.3 方法：术前常规清洁灌肠，采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后患者取截石位，常规痔科术野碘伏消毒铺巾，扩肛后洗必泰反复消毒肛管及直肠中下段。插入一次性肛门镜，充分暴露直肠黏膜。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态。经肛门镜置人枪管并对准目标.在负压抽吸下组织即被吸入枪管内。当负压值达到0.08～0.1 kPa时。即可转动棘轮以释放胶圈，将目标组织套住。打开负压释放开关，释放被套扎的组织（约小指尖大小）。套扎的位置分别选择在截石位l2点距齿线约3cm（相当于直肠前突高侧边缘），以及距齿线上约2cm直肠前突边缘两侧。其余2个胶圈可选择倒三角法以第一个胶圈为下点套扎。在每一套扎组织中可注射l：l消痔灵液约0.5～1.0 ml。伴有其他并发症者，给予相应处理。
1.4 疗效标准[2]
（1）痊愈：临床症状消失，排便造影显示正常，肛门指诊直肠前壁无前突；（2）显效：临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小；（3）有效：临床症状改善，排便造影显示异常；（4）无效：临床症状及排便造影均无变化。
2 结果
本组手术时间l5～22 min，平均18 min，平均住院5 d。痊愈：临床症状消失，排便造影显示正常24例，显效：临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小13例，有效：临床症状改善，排便造影显示异常l例，总有效率为100% ，本组病例术后直肠前壁膨出的深度均≤10 mm。本组病例术后出现尿潴留l例，行导尿术后缓解，未发现继发性出血、感染、肛门狭窄、无直肠阴道瘘等严重并发症。术后患者VAS疼痛评分2～7，平均5.35。随访3～l2个月，均无复发。
3 讨论
直肠前突所致出口梗阻性便秘是肛肠科较为难治的疾病之一，直肠前突实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，亦称直肠前膨出。
直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛，则直肠前壁易向前膨出，类似疝突出。多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排粪习惯不良者、老年女性会阴松弛者等。前突发生后，其顶部便突破盆隔而成为排粪时的最低点，且其纵轴与粪便下行方向一致，沿骶曲下行的粪块首先进入前突，如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛，则排粪压力将主要作用于前突顶部，患者虽感会阴部胀满，但粪便却难以排出。由于排粪压力作用方向改变且被部分耗散，直肠后壁受压减少，主要位于此区的排粪感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口，粪便难以导人肛管。会阴胀满迫使患者更加用力，形成恶性循环，使前突不断加深，盆底不断下降。因此直肠前突给患者带来了极大痛苦。
目前对于保守治疗无效的中重度直肠前突以手术治疗为主。手术治疗主要是指经阴道或经直肠切开行修补术加固直肠阴道隔[3]。但手术操作较复杂，易出现术后感染、出血甚至直肠阴道瘘等并发症，且治疗效果与手术操作者本身经验密切相关。经阴道手术优点是术野洁净，解剖清晰，可同时处理可能合并的阴道后疝及陈旧性阴道后壁损伤，便于护理换药，既使肛管狭窄时亦可施行该术式。缺点是该病时常合并有其它的出口梗阻情况，无法一并处理，且术后疼痛较重，易发阴道狭窄，造成性功能障碍。经直肠手术优点是方法简单，可同时处理其它合并存在的肛管直肠疾病。能直接接近括约肌上区。主要缺点是术后感染机会超过5% ，同时少数患者出现了直肠阴道瘘 。我们主张目前临床上对于便秘（包括直肠前突导致的出口梗阻型便秘）的手术治疗应慎重，特别要强调手术指征的判定，即确定直肠前突与便秘的关系，直接影响术后的疗效。
不同手術方式的术后疗效没有很显著的差异，故而建议目前提倡采取对患者影响较小的术式为妥。我们运用自动痔疮套扎术（RPH）治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠前突取得了满意的疗效。自动痔疮套扎术（RPH）是由祖国中医传统结扎疗法发展而来，此法是通过特制的自动痔疮套扎器在齿线上方1.5～3cm的适当位置将特制的胶圈套于痔或痔上粘膜的基底部，通过胶圈的紧缩、绞勒阻断痔疮的血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流瘀滞，使之产生缺血、萎缩、坏死，套扎组织逐渐脱落，创面组织修复而愈。是目前非手术治疗疗效最好的治疗方法之一。此方法操作简便易行，不仅疗效确切，而且可避免其它疗法的不良后果，套扎治疗是目前创伤最小的手术方法，并可多次重复进行。
参考文献
[1] 刘宝华主编.便秘的诊断及治疗[M].北京：军事医学科学出版社，2002：61-89.
[2] 杨新庆，田波.全国便秘诊治新进展学术研讨会会议纪要[J].大肠肛门病外科杂志，1999，5（4）：1-3.
[5] 赵兴明.手术治疗直肠前突研究进展[J].结直肠肛门外科，2008，14（2）：141-144.
直肠前突（rectocele）的译文是直肠膨出，即直肠前壁向前突出，亦称直肠前膨出。为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱，直肠前壁突人阴道内亦是排粪困难的主要因素之一。近年来，被更多的肛肠外科医师所重视，出现了多种手术治疗方式。主要包括经阴道或经直肠切开行修补术加固直肠阴道隔。但手术操作较复杂，易出现术后感染、出血甚至直肠阴道瘘等并发症，且治疗效果与手术操作者本身经验密切相关，差异较大 。我们运用自动痔疮套扎术（RPH）治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠前突，取得了良好效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：病例均为2012年1月至2014年1月我院收治的住院病人，均为女性。年龄30～65岁，平均45岁。均有便秘史3～l5年。主要临床表现[1]为排便困难，便次增多，肛门处梗阻感，肛门及会阴部坠胀、疼痛，便不尽感，部分患者需用手按压肛门周围或用手指插入阴道内按压阴道后壁方能排出粪便。患者都经过了l～3年不等的非手术治疗，包括运动、饮食疗法，药物治疗等。直肠指诊可触及肛管上端的直肠前壁有一圆形或卵圆形突向阴道的薄弱区；排粪造影可见直肠前壁向前突出，钡剂通过肛管困难。直肠镜下黏膜松弛，堆积肠腔，粪便贮积直肠等。其中，中度直肠前壁膨出的深度≥l6～30 mm 4例，占l8.2 ；重度8例，深度≥31 mm，占81.8 。伴有其他并发症者，内括约肌痉挛2例，直肠黏膜内脱8例，混合痔l2例。
1.2 器械：一次性肛门镜、自动痔疮套扎器（专利号：ZL 03223818.5）
1.3 方法：术前常规清洁灌肠，采用腰俞穴麻醉，麻醉成功后患者取截石位，常规痔科术野碘伏消毒铺巾，扩肛后洗必泰反复消毒肛管及直肠中下段。插入一次性肛门镜，充分暴露直肠黏膜。将负压吸引接头与外源负压抽吸系统相接，并确认负压释放开关处于关闭状态。经肛门镜置人枪管并对准目标.在负压抽吸下组织即被吸入枪管内。当负压值达到0.08～0.1 kPa时。即可转动棘轮以释放胶圈，将目标组织套住。打开负压释放开关，释放被套扎的组织（约小指尖大小）。套扎的位置分别选择在截石位l2点距齿线约3cm（相当于直肠前突高侧边缘），以及距齿线上约2cm直肠前突边缘两侧。其余2个胶圈可选择倒三角法以第一个胶圈为下点套扎。在每一套扎组织中可注射l：l消痔灵液约0.5～1.0 ml。伴有其他并发症者，给予相应处理。
1.4 疗效标准[2]
（1）痊愈：临床症状消失，排便造影显示正常，肛门指诊直肠前壁无前突；（2）显效：临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小；（3）有效：临床症状改善，排便造影显示异常；（4）无效：临床症状及排便造影均无变化。
2 结果
本组手术时间l5～22 min，平均18 min，平均住院5 d。痊愈：临床症状消失，排便造影显示正常24例，显效：临床症状明显改善，排便造影显示直肠前突深度变小13例，有效：临床症状改善，排便造影显示异常l例，总有效率为100% ，本组病例术后直肠前壁膨出的深度均≤10 mm。本组病例术后出现尿潴留l例，行导尿术后缓解，未发现继发性出血、感染、肛门狭窄、无直肠阴道瘘等严重并发症。术后患者VAS疼痛评分2～7，平均5.35。随访3～l2个月，均无复发。
3 讨论
直肠前突所致出口梗阻性便秘是肛肠科较为难治的疾病之一，直肠前突实际是直肠前壁和阴道后壁的疝，亦称直肠前膨出。
直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该隔主要由骨盆内筋膜组成，内有肛提肌的中线交叉纤维组织及会阴体。若直肠阴道隔松弛，则直肠前壁易向前膨出，类似疝突出。多见于慢性便秘致腹内压长期增高的女性、多产妇、排粪习惯不良者、老年女性会阴松弛者等。前突发生后，其顶部便突破盆隔而成为排粪时的最低点，且其纵轴与粪便下行方向一致，沿骶曲下行的粪块首先进入前突，如此时大便干硬不易变形或盆底不能同步松弛，则排粪压力将主要作用于前突顶部，患者虽感会阴部胀满，但粪便却难以排出。由于排粪压力作用方向改变且被部分耗散，直肠后壁受压减少，主要位于此区的排粪感受器得不到充分刺激，以致盆底肌不能充分松弛而开通肛管上口，粪便难以导人肛管。会阴胀满迫使患者更加用力，形成恶性循环，使前突不断加深，盆底不断下降。因此直肠前突给患者带来了极大痛苦。
目前对于保守治疗无效的中重度直肠前突以手术治疗为主。手术治疗主要是指经阴道或经直肠切开行修补术加固直肠阴道隔[3]。但手术操作较复杂，易出现术后感染、出血甚至直肠阴道瘘等并发症，且治疗效果与手术操作者本身经验密切相关。经阴道手术优点是术野洁净，解剖清晰，可同时处理可能合并的阴道后疝及陈旧性阴道后壁损伤，便于护理换药，既使肛管狭窄时亦可施行该术式。缺点是该病时常合并有其它的出口梗阻情况，无法一并处理，且术后疼痛较重，易发阴道狭窄，造成性功能障碍。经直肠手术优点是方法简单，可同时处理其它合并存在的肛管直肠疾病。能直接接近括约肌上区。主要缺点是术后感染机会超过5% ，同时少数患者出现了直肠阴道瘘 。我们主张目前临床上对于便秘（包括直肠前突导致的出口梗阻型便秘）的手术治疗应慎重，特别要强调手术指征的判定，即确定直肠前突与便秘的关系，直接影响术后的疗效。
不同手術方式的术后疗效没有很显著的差异，故而建议目前提倡采取对患者影响较小的术式为妥。我们运用自动痔疮套扎术（RPH）治疗Ⅱ、Ⅲ度直肠前突取得了满意的疗效。自动痔疮套扎术（RPH）是由祖国中医传统结扎疗法发展而来，此法是通过特制的自动痔疮套扎器在齿线上方1.5～3cm的适当位置将特制的胶圈套于痔或痔上粘膜的基底部，通过胶圈的紧缩、绞勒阻断痔疮的血供或减少静脉倒流，减少痔的充血肥大或血流瘀滞，使之产生缺血、萎缩、坏死，套扎组织逐渐脱落，创面组织修复而愈。是目前非手术治疗疗效最好的治疗方法之一。此方法操作简便易行，不仅疗效确切，而且可避免其它疗法的不良后果，套扎治疗是目前创伤最小的手术方法，并可多次重复进行。
参考文献
[1] 刘宝华主编.便秘的诊断及治疗[M].北京：军事医学科学出版社，2002：61-89.
[2] 杨新庆，田波.全国便秘诊治新进展学术研讨会会议纪要[J].大肠肛门病外科杂志，1999，5（4）：1-3.
[5] 赵兴明.手术治疗直肠前突研究进展[J].结直肠肛门外科，2008，14（2）：141-144.