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摘要目的：探讨乳腺癌前哨淋巴结活检对腋淋巴结转移的应用价值。方法：采用1%亚甲蓝作为前哨淋巴结示踪剂，对164例原发性乳腺癌患者进行术中前哨淋巴结活检的临床研究。手术中前哨淋巴结作快速冰冻病理，术后常规石蜡连续切片病理对照，并观察比较前哨淋巴结与非前哨淋巴结的转移情况。结果：全部行乳腺癌改良根治术，行前哨淋巴结（SLN）和腋窝淋巴结（ALN）活检，全组164例，成功检出SLN 156例，8例未检出，检出率9212%，准确率9615%。结论：应用亚甲蓝进行SLN的认定有利于简化乳腺癌手术方式，提高患者术后生活质量。
关键词活检前哨淋巴结乳腺癌
在乳腺癌手术中，清扫腋窝淋巴结可以局部控制肿瘤的进步扩散，明确该组群淋巴结有无转移，进而判断是否需要术后的进步辅助治疗，一直被作为是乳腺癌根治或改良根治的“金标准”。但淋巴结清扫后，患者的患肢会出现疼痛、水肿及感觉异常等并发症。大量资料发现，约有60%的腋窝淋巴结病理回报为阴性，并且发现了前哨淋巴结的存在。NSABPB-32试验的长期随访结果已经表明，对于前哨淋巴结活检结果阴性的患者，进一步的腋窝淋巴结清扫并不能改善患者的生存[1]。近年来，在乳腺癌研究领域，前哨淋巴结活检（SLNB）是继保乳手术后又一最重要的进展。检测前哨淋巴结的转移状态对乳腺癌的诊治有重要意义[2，3]。与腋窝淋巴结清扫（ALND）相比，它具有操作简单、安全、准确性高和创伤小等优点，前哨淋巴结（SLN）未发现癌转移的患者，可以不行腋窝淋巴结清扫，使患者的胸肌、乳房和腋窝淋巴结得以保留，减少手术创伤和各种术后并发症，从而提高患者的生命质量。
2009年11月～2012年10月行乳腺癌术中美蓝示踪法前哨淋巴结活检患者164例，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组病例入组条件：①女性；②乳房单发病灶；③原发肿瘤最大径5cm；④同侧腋窝术前未触及肿大淋巴结，腋窝无手术史；⑤非妊娠、哺乳患者。164例患者平均年龄452岁，原发肿瘤位置，见表1。
分期均为T1～T2期，采用乳腺癌改良根治手术，病理类型：浸润性导管癌115例，浸润性小叶癌49例。
方法：IC法全麻后在临近肿瘤或肿瘤周围的皮下组织按顺时针方向于“3、6、9、12”点方向以及中心处分别注射1%亚甲蓝，每点约1ml，共5～10ml，局部按摩5分钟。注射后10～20分钟行乳房SLN常规切除，术中寻找蓝染的淋巴管，找到的淋巴管向乳腺腋尾部寻找距离腺体中心最近的蓝染淋巴结，将该淋巴结切除，标记为SLN；然后行其他腋窝淋巴结清扫，标记为ALN，范围包括：上至腋静脉，外至背阔肌，内至胸小肌深面。
病理诊断：术中对取出的SLN，剔尽周围脂肪组织（因为红染的脂肪组织内难以发现蓝染的淋巴管），沿长轴切开，一侧进行快速冰冻切片、HE染色、镜下观片，作出诊断。术后对冰冻残留组织及未冰冻组织固定、进行石蜡切片，HE染色，做出诊断，用以评估术中冰冻快速病理诊断正确与否。
分析方法：通过参照美国louisville大学对SLNB技术的评价标准：准确率=（SLN真阳性+真阴性例数）/SLNB总例数×100%；检出率=检出SLN的例数/接受活检的例数×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%；灵敏度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%。
统计学处理：计数资料采用X2检验，统计学处理由SPSS11.5软件完成。
结果
全组患者中156例找到SLN，找到SLN的患者同时做ALN病理检查，见表2。
本组数据成功率9512%（156/164），灵敏度9730%（72/74），准确率9615%（150/156），假阴性率811%（6/74），假阳性率541%（4/74），国内报道SLNB的假陰性率43%，国外报道0～125%，平均48%[4]。SLN与ALN转移检测结果基本相一致，准确率较高。ALN与SLN检出结果比较（n）项目、阳性、阴性ALN、74、82SLN、72、84、X2=0024，X2005通过对ALN与SLN检出结果比较，得出的数据表明两组无统计学意义，说明SLN检查和ALN检查效果一样。
讨论
外科手术治疗乳腺癌经历了一个多世纪的时间，从开始的根治手术、改良手术到近几年的保乳根治手术，都会同时清扫腋窝淋巴结，以阻断肿瘤的转移，并可以为临床的进步治疗提供依据。但是，清扫腋窝淋巴结后，往往会引起如功能障碍、上肢淋巴水肿、皮下积液和切口愈合不良等诸多并发症，严重影响患者的生存质量，相关统计资料表明ALND并发症中活动范围受限10%～25%，疼痛14%～30%，淋巴水肿22%～35%，麻木75%～83%，乳腺水肿15%～35%。
近年来，有学者发现前哨淋巴结的存在，并得到大量临床数据的认证，肿瘤原发区域的淋巴结首先按一定的转移途径侵袭前哨淋巴结，然后才会转移到腋窝淋巴结及其他组织。完好的淋巴结具有防止癌细胞扩散的作用，过早的切除使机体少了一道天然的屏障，术后会出现水肿、感染坏死、上肢功能障碍等一系列的并发症。当然，临床上也有“跳跃性转移”的存在，即肿瘤细胞跨过前哨淋巴结直接转移到腋窝淋巴结，但这样的病例仅3%～4%。对于对于前哨淋巴结手术中快速冰冻切片诊断为阴性的患者，对其腋窝淋巴结应该予以保留，这样可以避免对患者的过度治疗，保证其的生活质量。乳腺癌手术中所使用的示踪剂亚甲蓝不需特殊设备，无放射污染，操作简单、直观，费用低，能维持淋巴结蓝染状态达6小时之久，适于临床推广。
我国在目前和未来相当长的一段时期内，乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代改良根治术成为主要术式。前哨淋巴结活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫，使乳腺癌治疗更加合理化、个体化。
参考文献
1Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer：overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial.Lancet Oncol，2010，11：927-933.
2张嘉庆，王殊.乳腺外科新技术的发展与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12（3）：201-203.
3姚忠强，肖国有，李党生.167例乳腺癌前哨淋巴结99mTc-DX联合显像的临床分析[J].中国癌症防治杂志，2010，2（3）：206-208.
4Jatoi I.management of the axilla in primary breast cancer[J].Surg Clin North Am，1999，78：1061-1073.
关键词活检前哨淋巴结乳腺癌
在乳腺癌手术中，清扫腋窝淋巴结可以局部控制肿瘤的进步扩散，明确该组群淋巴结有无转移，进而判断是否需要术后的进步辅助治疗，一直被作为是乳腺癌根治或改良根治的“金标准”。但淋巴结清扫后，患者的患肢会出现疼痛、水肿及感觉异常等并发症。大量资料发现，约有60%的腋窝淋巴结病理回报为阴性，并且发现了前哨淋巴结的存在。NSABPB-32试验的长期随访结果已经表明，对于前哨淋巴结活检结果阴性的患者，进一步的腋窝淋巴结清扫并不能改善患者的生存[1]。近年来，在乳腺癌研究领域，前哨淋巴结活检（SLNB）是继保乳手术后又一最重要的进展。检测前哨淋巴结的转移状态对乳腺癌的诊治有重要意义[2，3]。与腋窝淋巴结清扫（ALND）相比，它具有操作简单、安全、准确性高和创伤小等优点，前哨淋巴结（SLN）未发现癌转移的患者，可以不行腋窝淋巴结清扫，使患者的胸肌、乳房和腋窝淋巴结得以保留，减少手术创伤和各种术后并发症，从而提高患者的生命质量。
2009年11月～2012年10月行乳腺癌术中美蓝示踪法前哨淋巴结活检患者164例，取得满意效果，现报告如下。
资料与方法
本组病例入组条件：①女性；②乳房单发病灶；③原发肿瘤最大径5cm；④同侧腋窝术前未触及肿大淋巴结，腋窝无手术史；⑤非妊娠、哺乳患者。164例患者平均年龄452岁，原发肿瘤位置，见表1。
分期均为T1～T2期，采用乳腺癌改良根治手术，病理类型：浸润性导管癌115例，浸润性小叶癌49例。
方法：IC法全麻后在临近肿瘤或肿瘤周围的皮下组织按顺时针方向于“3、6、9、12”点方向以及中心处分别注射1%亚甲蓝，每点约1ml，共5～10ml，局部按摩5分钟。注射后10～20分钟行乳房SLN常规切除，术中寻找蓝染的淋巴管，找到的淋巴管向乳腺腋尾部寻找距离腺体中心最近的蓝染淋巴结，将该淋巴结切除，标记为SLN；然后行其他腋窝淋巴结清扫，标记为ALN，范围包括：上至腋静脉，外至背阔肌，内至胸小肌深面。
病理诊断：术中对取出的SLN，剔尽周围脂肪组织（因为红染的脂肪组织内难以发现蓝染的淋巴管），沿长轴切开，一侧进行快速冰冻切片、HE染色、镜下观片，作出诊断。术后对冰冻残留组织及未冰冻组织固定、进行石蜡切片，HE染色，做出诊断，用以评估术中冰冻快速病理诊断正确与否。
分析方法：通过参照美国louisville大学对SLNB技术的评价标准：准确率=（SLN真阳性+真阴性例数）/SLNB总例数×100%；检出率=检出SLN的例数/接受活检的例数×100%；假阴性率=SLN假阴性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%；灵敏度=SLN阳性例数/腋窝淋巴结转移例数×100%。
统计学处理：计数资料采用X2检验，统计学处理由SPSS11.5软件完成。
结果
全组患者中156例找到SLN，找到SLN的患者同时做ALN病理检查，见表2。
本组数据成功率9512%（156/164），灵敏度9730%（72/74），准确率9615%（150/156），假阴性率811%（6/74），假阳性率541%（4/74），国内报道SLNB的假陰性率43%，国外报道0～125%，平均48%[4]。SLN与ALN转移检测结果基本相一致，准确率较高。ALN与SLN检出结果比较（n）项目、阳性、阴性ALN、74、82SLN、72、84、X2=0024，X2
讨论
外科手术治疗乳腺癌经历了一个多世纪的时间，从开始的根治手术、改良手术到近几年的保乳根治手术，都会同时清扫腋窝淋巴结，以阻断肿瘤的转移，并可以为临床的进步治疗提供依据。但是，清扫腋窝淋巴结后，往往会引起如功能障碍、上肢淋巴水肿、皮下积液和切口愈合不良等诸多并发症，严重影响患者的生存质量，相关统计资料表明ALND并发症中活动范围受限10%～25%，疼痛14%～30%，淋巴水肿22%～35%，麻木75%～83%，乳腺水肿15%～35%。
近年来，有学者发现前哨淋巴结的存在，并得到大量临床数据的认证，肿瘤原发区域的淋巴结首先按一定的转移途径侵袭前哨淋巴结，然后才会转移到腋窝淋巴结及其他组织。完好的淋巴结具有防止癌细胞扩散的作用，过早的切除使机体少了一道天然的屏障，术后会出现水肿、感染坏死、上肢功能障碍等一系列的并发症。当然，临床上也有“跳跃性转移”的存在，即肿瘤细胞跨过前哨淋巴结直接转移到腋窝淋巴结，但这样的病例仅3%～4%。对于对于前哨淋巴结手术中快速冰冻切片诊断为阴性的患者，对其腋窝淋巴结应该予以保留，这样可以避免对患者的过度治疗，保证其的生活质量。乳腺癌手术中所使用的示踪剂亚甲蓝不需特殊设备，无放射污染，操作简单、直观，费用低，能维持淋巴结蓝染状态达6小时之久，适于临床推广。
我国在目前和未来相当长的一段时期内，乳腺癌的治疗将出现几种手术方式并存、治愈与生活质量兼顾的个体化综合治疗模式。手术仍可能普遍以改良根治术为主，但随着早期诊断技术的发展，保乳术将逐步取代改良根治术成为主要术式。前哨淋巴结活检的临床应用可避免一些不必要的腋窝清扫，使乳腺癌治疗更加合理化、个体化。
参考文献
1Krag DN，Anderson SJ，Julian TB，et al.Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer：overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial.Lancet Oncol，2010，11：927-933.
2张嘉庆，王殊.乳腺外科新技术的发展与展望[J].中国普外基础与临床杂志，2005，12（3）：201-203.
3姚忠强，肖国有，李党生.167例乳腺癌前哨淋巴结99mTc-DX联合显像的临床分析[J].中国癌症防治杂志，2010，2（3）：206-208.
4Jatoi I.management of the axilla in primary breast cancer[J].Surg Clin North Am，1999，78：1061-1073.