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杨 涛 曾学清 李江林
摘 要 目的：探讨推拿手法与Bobath技术相结合在缓解偏瘫患者肌张力的作用。方法：将62例痉挛期脑卒中患者随机分为2组，实验组32例，用推拿与Bobath技术相结合的方法治疗；对照组30例，单纯用Bobath技术治疗。两组在病变部位、病程、病情及年龄、性别方面比较，无显著差异(P＞0．05)，两组均经40次治疗后评定治疗效果。结果：分析方法采用两组资料X2检验，实验组显效率28．1％，有效率65．4％，总有效率96．88％；对照组显效率20％，有效率63．4％，总有效率90％。两组总有效率比较有显著性差异(P＜0．05)，推拿手法与B0bath技术相结合治疗痉挛期脑卒中患者，对降低肌张力缓解痉挛较单纯应用Bobath手法疗效显著。
关键词 偏瘫 肌张力 推拿治疗 Bobath技术
痉挛是脑卒中病人在康复过程中出现的肌张力增强、腱反射亢进为特征的运动障碍，严重的痉挛给病人造成生活不便，影响病人的康复。如何改善肌张力，抑制痉挛的发生，改善患者肢体功能，促进康复进程是广大康复工作者不断研究的问题。目前国内对痉挛期偏瘫病人的治疗方法各异，大多数是单一应用易化技术来治疗。为此我科将推拿与Bobath手法治疗相结合；与单纯Bobath手法治疗相比较，研究如下。
1 临床资料
1．1研究对象符合的条件
1．1．1 头CT或MRI确诊为脑卒中患者，发病后12天～2个月的新病例。
1．1．2无意识障碍能配合治疗，年龄35～70岁之间。
1．1．3血压平稳在140～160／90～100mmHg。
1．1．4无糖尿病，精神病病史，无四肢骨关节畸并排除推拿禁忌症的病人。
1．1．5患侧上下肢Ashworth法评定痉挛分级在2级以上(含2级)
1．2一般资料 据如上条件，在我科收治的恢复期脑卒中病人中选取62例痉挛期偏瘫病人，实验组32例，其中男19例，女13例；平均年龄52岁；脑出血18例，脑梗塞14例。对照组30例，男15例，女15例；脑出血16例，脑梗塞14例，治疗前按Ash－worth法评定痉挛分级在2级23例：实验组12例，对照组11例；痉挛3级26例：实验组13例，对照组13例；痉挛4级13例：实验组7例，对照组6例，两组在年龄、性别、病变部位及程度上无显著性差异，P＞0．05。
1．3研究方法 实验组：应用推拿手法与Bobath技术相结合疗法治疗，充分应用反射抑制模式(RIP)和良好肢位的摆放来抑制痉挛。同时把传统中医推拿手法有机地结合其中，利用推拿直接放松肌肉的机理来改善僵硬的肌纤维，降低肌张力达到缓解或抑制痉挛的目的。对照组：单纯应用Bobath技术治疗，由PT治疗师来完成。通过利用关键点及其设计的反射抑制模式和良好肢位的摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解之后，通过利用反射、体位平衡诱发其平衡反应等一系列的方法逐步实施各种训练，取得康复效果。两组病人均治疗相同次数，每次40分钟，并在治疗前，治疗后20次，治疗40次后，进行评价，然后采用统计学处理分析比较治疗效果。
2 治疗方法
2．1 实验组
2．1．1选穴：百会、前顶、承光、通光、络却、四神聪、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞、筋缩、命门、大陵、曲池、合谷、鱼际、肘腰、申脉、足三里、太冲。
2．1．2手法：推法、拿法、滚法、揉法、摩法、拍法、抖法。
2．1．3具体治疗：
2．1．3．1 患者仰卧，头略后仰，医者立于床头，轻柔地按揉百会、前顶、后顶、承光、通光、络却、四神聪等穴，起到镇静安神作用。接上述体位，对患肢的屈伸肌群施术力度合适的滚法和拿揉，拍法等手法，平衡内外肌群的肌力，放松软组织。
2．1．3．2推拿与Bobath手法结合治疗：①当患侧背部肌肉痉挛时利用躯干抗痉挛摸式让患者健侧卧位，医者立于其背后按揉患侧背部并点按肝俞、胃俞、脾俞、肾俞、命门、筋缩等穴达到放松紧张的背部肌肉，然后双手反向用力斜向牵拉患侧躯干。②上肢屈肌痉挛下肢伸肌张力升高时，利用上下肢抗痉挛模式使上肢外展，外旋伸肘，前臂旋后，伸腕，下肢轻度屈髋、屈膝、内收内旋下肢使背屈踝关节，然后以重手法刺激上肢伸肌，下肢屈肌来对抗痉挛状态的肌群，同时按揉合谷、肘腰、曲池、鱼际、大陵、阳陵泉、昆仑、太溪、足三里、百虫窝等穴后小幅度抖动上肢或下肢。③肩关节周围肌肉痉挛，利用肩部抗痉挛模式先放松紧张的肩部肌肉，然后抱摇动肩关节，最后将肩部垫起使肩部向前、向上。④若手部痉挛应先点揉鱼际穴、劳宫穴、然后推摩腕背部，使屈曲手指放松后再采用Bobath式握手。
对照组30例由治疗师按照《实用康复医学》中介绍的运动疗法中的Bobath技术实施。
2．2具体应用 要求治疗医生精力集中，将精气神专注于治疗部位，充分发挥生物磁场效应，每位病人从每周一到周五每天治疗1次，每次40分钟，周六、周日休息，一位治疗师每天完成5～6个病人为宜，具体治疗时间如下：
治疗前10min按摩基本手法放松患侧肢体，中间25分钟两种治疗方法并用，利用反射抑制抗痉挛模式，良肢位置摆放将患者肢体放置到适宜于治疗体位，然后在患侧肢体上施术按摩手法，最后5分钟应用轻快揉和按摩手法，缓解治疗过程中产生的疲劳。
3 疗效评定
由经治医生，康复评价师，参照国际公认的痉挛评定方法－Ashworth对治疗前后的病人进行评定。显效：肌张力基本恢复正常，无痉挛发生；好转：肌张力明显降低，痉挛级别由4级降到2级或由3级降到1级；有效：肌张力有降低，痉挛由4级降到3级或由3级降到2级；无效：治疗无作用，肌张力无改善，或仅有临时改善，痉挛程度无变化；恶化：肌张力增高，痉挛级别上升。
4 治疗结果
两组病人均在治疗20次后和40次后进行了二次评价。治疗20次后，实验组，显效9例，好转9例，有效12例，无效2例，恶化的0例，总有效率93．7％；对照组，显效6例，好转7例，有效13例，无效4例，恶化1例，总有效率86．6％，见表(1)。
治疗40次后，实验组，显效13例，好转8例，有效10例，无效1例，恶化0例，总有效率96．88％；对照组，显效率9例，好转6例，有效12例，无效3例，恶化0例，总有效率90％。详见表(2)。
两组在治疗40次后按Ashworth法评定比较后显示实验组总有效率96．88％，对照组总有效率90％，经用统计学X2检验，X2=49．6，P＜O．05，故得出结论，实验组，用推拿手法与Bobath技术相结合的疗法优于对照组，单纯应用Bobath技术治疗。
5 典型病例
患者马某某，女52岁，诊断脑梗塞，入院时左侧肢体活动不灵，双侧肢体感觉不对称，左侧腱反射活跃，Brunnstrom分级左上肢2级手1级，左下肢3级踝0级，Fug-Meger评分，上肢45分，下肢45分，手，0分。平衡0分，左侧上下肢肌张均增强上肢痉挛曲屈状态。下肢僵直Ashworth量表法评定上肢屈肌3级。每小时痉挛6～5次，左下肢伸肌群僵直痉挛4级，每小时1O次，属实验组病例，经用推拿与Bo-bath技术并用治疗20次，后上下肢肌张力明显降低，上肢痉挛，降至2级，每小时痉挛1次，下肢降至3级每小时痉挛出现3次。经40次治疗后上下肢肌张力显著降低，上肢痉挛0级，无痉挛发生，下肢1级，快速运动刺激可诱发轻度张力增高，经3个月治疗Brunnstrom分上肢由原来2级达到5级。手由1级达到4级，下肢由2级达到5级，病情好转出院。
6 讨论
处于痉挛期脑卒中病人，如何缓解痉挛，直接影响病人康复效果。祖国医学认为中风(脑血管意外)由于火盛、气虚、湿痰内盛以至肝阳上亢，肝风内动所致，肝主筋，脾主肉，肾主骨生髓，肝风内动肝肾阳虚久泄耗液及肝脾虚损致肝风内动，损伤筋皮脉到引发抽率(痉挛)，我们一方面利用推拿补泻手法对特定穴位的刺激达到镇静，安神、滋肝补肾、健脾和胃、舒筋缓急之功效，另一方面利用推拿直接放松肌肉的机理。选择具有缓解肌肉痉挛的手法融入Bo－bath技术中去，对患者进行治疗，而现代医学认为痉挛是上运动神经元性疾病常见的表现是以速度依赖性张力反射增加，伴牵张反射兴奋性增高所致以腱反射亢进为特征的运动障碍。其发病机制目前不十分明确。易化技术是改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术，依赖神经正常生理及从头到脚，由近及远的发育过程，运用诱导或抑制的方法，利用关键点的控制及设计的反射抑制模式和良肢位摆放来抵制痉挛的发生。我们将两者有机地融合到一起用于痉挛期病人治疗，充分发挥两种治疗方法的优势起到了良好的作用，帮助病人渡过痉挛期，顺利地进行康复治疗，促进了康复进程，使患者早日回归家庭和社会。
摘 要 目的：探讨推拿手法与Bobath技术相结合在缓解偏瘫患者肌张力的作用。方法：将62例痉挛期脑卒中患者随机分为2组，实验组32例，用推拿与Bobath技术相结合的方法治疗；对照组30例，单纯用Bobath技术治疗。两组在病变部位、病程、病情及年龄、性别方面比较，无显著差异(P＞0．05)，两组均经40次治疗后评定治疗效果。结果：分析方法采用两组资料X2检验，实验组显效率28．1％，有效率65．4％，总有效率96．88％；对照组显效率20％，有效率63．4％，总有效率90％。两组总有效率比较有显著性差异(P＜0．05)，推拿手法与B0bath技术相结合治疗痉挛期脑卒中患者，对降低肌张力缓解痉挛较单纯应用Bobath手法疗效显著。
关键词 偏瘫 肌张力 推拿治疗 Bobath技术
痉挛是脑卒中病人在康复过程中出现的肌张力增强、腱反射亢进为特征的运动障碍，严重的痉挛给病人造成生活不便，影响病人的康复。如何改善肌张力，抑制痉挛的发生，改善患者肢体功能，促进康复进程是广大康复工作者不断研究的问题。目前国内对痉挛期偏瘫病人的治疗方法各异，大多数是单一应用易化技术来治疗。为此我科将推拿与Bobath手法治疗相结合；与单纯Bobath手法治疗相比较，研究如下。
1 临床资料
1．1研究对象符合的条件
1．1．1 头CT或MRI确诊为脑卒中患者，发病后12天～2个月的新病例。
1．1．2无意识障碍能配合治疗，年龄35～70岁之间。
1．1．3血压平稳在140～160／90～100mmHg。
1．1．4无糖尿病，精神病病史，无四肢骨关节畸并排除推拿禁忌症的病人。
1．1．5患侧上下肢Ashworth法评定痉挛分级在2级以上(含2级)
1．2一般资料 据如上条件，在我科收治的恢复期脑卒中病人中选取62例痉挛期偏瘫病人，实验组32例，其中男19例，女13例；平均年龄52岁；脑出血18例，脑梗塞14例。对照组30例，男15例，女15例；脑出血16例，脑梗塞14例，治疗前按Ash－worth法评定痉挛分级在2级23例：实验组12例，对照组11例；痉挛3级26例：实验组13例，对照组13例；痉挛4级13例：实验组7例，对照组6例，两组在年龄、性别、病变部位及程度上无显著性差异，P＞0．05。
1．3研究方法 实验组：应用推拿手法与Bobath技术相结合疗法治疗，充分应用反射抑制模式(RIP)和良好肢位的摆放来抑制痉挛。同时把传统中医推拿手法有机地结合其中，利用推拿直接放松肌肉的机理来改善僵硬的肌纤维，降低肌张力达到缓解或抑制痉挛的目的。对照组：单纯应用Bobath技术治疗，由PT治疗师来完成。通过利用关键点及其设计的反射抑制模式和良好肢位的摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解之后，通过利用反射、体位平衡诱发其平衡反应等一系列的方法逐步实施各种训练，取得康复效果。两组病人均治疗相同次数，每次40分钟，并在治疗前，治疗后20次，治疗40次后，进行评价，然后采用统计学处理分析比较治疗效果。
2 治疗方法
2．1 实验组
2．1．1选穴：百会、前顶、承光、通光、络却、四神聪、肝俞、脾俞、肺俞、肾俞、筋缩、命门、大陵、曲池、合谷、鱼际、肘腰、申脉、足三里、太冲。
2．1．2手法：推法、拿法、滚法、揉法、摩法、拍法、抖法。
2．1．3具体治疗：
2．1．3．1 患者仰卧，头略后仰，医者立于床头，轻柔地按揉百会、前顶、后顶、承光、通光、络却、四神聪等穴，起到镇静安神作用。接上述体位，对患肢的屈伸肌群施术力度合适的滚法和拿揉，拍法等手法，平衡内外肌群的肌力，放松软组织。
2．1．3．2推拿与Bobath手法结合治疗：①当患侧背部肌肉痉挛时利用躯干抗痉挛摸式让患者健侧卧位，医者立于其背后按揉患侧背部并点按肝俞、胃俞、脾俞、肾俞、命门、筋缩等穴达到放松紧张的背部肌肉，然后双手反向用力斜向牵拉患侧躯干。②上肢屈肌痉挛下肢伸肌张力升高时，利用上下肢抗痉挛模式使上肢外展，外旋伸肘，前臂旋后，伸腕，下肢轻度屈髋、屈膝、内收内旋下肢使背屈踝关节，然后以重手法刺激上肢伸肌，下肢屈肌来对抗痉挛状态的肌群，同时按揉合谷、肘腰、曲池、鱼际、大陵、阳陵泉、昆仑、太溪、足三里、百虫窝等穴后小幅度抖动上肢或下肢。③肩关节周围肌肉痉挛，利用肩部抗痉挛模式先放松紧张的肩部肌肉，然后抱摇动肩关节，最后将肩部垫起使肩部向前、向上。④若手部痉挛应先点揉鱼际穴、劳宫穴、然后推摩腕背部，使屈曲手指放松后再采用Bobath式握手。
对照组30例由治疗师按照《实用康复医学》中介绍的运动疗法中的Bobath技术实施。
2．2具体应用 要求治疗医生精力集中，将精气神专注于治疗部位，充分发挥生物磁场效应，每位病人从每周一到周五每天治疗1次，每次40分钟，周六、周日休息，一位治疗师每天完成5～6个病人为宜，具体治疗时间如下：
治疗前10min按摩基本手法放松患侧肢体，中间25分钟两种治疗方法并用，利用反射抑制抗痉挛模式，良肢位置摆放将患者肢体放置到适宜于治疗体位，然后在患侧肢体上施术按摩手法，最后5分钟应用轻快揉和按摩手法，缓解治疗过程中产生的疲劳。
3 疗效评定
由经治医生，康复评价师，参照国际公认的痉挛评定方法－Ashworth对治疗前后的病人进行评定。显效：肌张力基本恢复正常，无痉挛发生；好转：肌张力明显降低，痉挛级别由4级降到2级或由3级降到1级；有效：肌张力有降低，痉挛由4级降到3级或由3级降到2级；无效：治疗无作用，肌张力无改善，或仅有临时改善，痉挛程度无变化；恶化：肌张力增高，痉挛级别上升。
4 治疗结果
两组病人均在治疗20次后和40次后进行了二次评价。治疗20次后，实验组，显效9例，好转9例，有效12例，无效2例，恶化的0例，总有效率93．7％；对照组，显效6例，好转7例，有效13例，无效4例，恶化1例，总有效率86．6％，见表(1)。
治疗40次后，实验组，显效13例，好转8例，有效10例，无效1例，恶化0例，总有效率96．88％；对照组，显效率9例，好转6例，有效12例，无效3例，恶化0例，总有效率90％。详见表(2)。
两组在治疗40次后按Ashworth法评定比较后显示实验组总有效率96．88％，对照组总有效率90％，经用统计学X2检验，X2=49．6，P＜O．05，故得出结论，实验组，用推拿手法与Bobath技术相结合的疗法优于对照组，单纯应用Bobath技术治疗。
5 典型病例
患者马某某，女52岁，诊断脑梗塞，入院时左侧肢体活动不灵，双侧肢体感觉不对称，左侧腱反射活跃，Brunnstrom分级左上肢2级手1级，左下肢3级踝0级，Fug-Meger评分，上肢45分，下肢45分，手，0分。平衡0分，左侧上下肢肌张均增强上肢痉挛曲屈状态。下肢僵直Ashworth量表法评定上肢屈肌3级。每小时痉挛6～5次，左下肢伸肌群僵直痉挛4级，每小时1O次，属实验组病例，经用推拿与Bo-bath技术并用治疗20次，后上下肢肌张力明显降低，上肢痉挛，降至2级，每小时痉挛1次，下肢降至3级每小时痉挛出现3次。经40次治疗后上下肢肌张力显著降低，上肢痉挛0级，无痉挛发生，下肢1级，快速运动刺激可诱发轻度张力增高，经3个月治疗Brunnstrom分上肢由原来2级达到5级。手由1级达到4级，下肢由2级达到5级，病情好转出院。
6 讨论
处于痉挛期脑卒中病人，如何缓解痉挛，直接影响病人康复效果。祖国医学认为中风(脑血管意外)由于火盛、气虚、湿痰内盛以至肝阳上亢，肝风内动所致，肝主筋，脾主肉，肾主骨生髓，肝风内动肝肾阳虚久泄耗液及肝脾虚损致肝风内动，损伤筋皮脉到引发抽率(痉挛)，我们一方面利用推拿补泻手法对特定穴位的刺激达到镇静，安神、滋肝补肾、健脾和胃、舒筋缓急之功效，另一方面利用推拿直接放松肌肉的机理。选择具有缓解肌肉痉挛的手法融入Bo－bath技术中去，对患者进行治疗，而现代医学认为痉挛是上运动神经元性疾病常见的表现是以速度依赖性张力反射增加，伴牵张反射兴奋性增高所致以腱反射亢进为特征的运动障碍。其发病机制目前不十分明确。易化技术是改善脑病损后运动控制障碍的治疗技术，依赖神经正常生理及从头到脚，由近及远的发育过程，运用诱导或抑制的方法，利用关键点的控制及设计的反射抑制模式和良肢位摆放来抵制痉挛的发生。我们将两者有机地融合到一起用于痉挛期病人治疗，充分发挥两种治疗方法的优势起到了良好的作用，帮助病人渡过痉挛期，顺利地进行康复治疗，促进了康复进程，使患者早日回归家庭和社会。