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【摘 要】心房颤动是最常见的持续性心律失常，可导致脑卒中和其他血栓栓塞事件，特别是脑卒中的发生率逐年增加，有较高的致死致残率，严重影响到患者的生命和生活质量。因此加强房颤病人血栓栓塞的预防具有一定的临床价值。目前房颤治疗的总策略包括复律并维持窦律、控制心室律以及抗凝治疗三个方面。本文通过对瓣膜性和非瓣膜病性房颤患者抗凝治疗的观察，探讨房颤患者用华法林长期抗凝的有效性和安全性。
【关键词】心房颤动；华法林；抗凝治疗；临床分析
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2012年12月在我院住院及门诊就诊的房颤患者120例。患者符合以下条件： （1）心房颤动持续 1年以上，药物转复失败或转复后不能维持；（2）年龄≥ 65岁；（3）血压 <160/100mmHg；（4）心脏彩超已经确诊为瓣膜性心脏病的、非瓣膜性心脏病合并 1种以上高危因素；（5）无凝血功能障碍及重要脏器出血；（6）无慢性肝、肾损害；（7）无活动性消化性溃疡病史；（8）妊娠。随机分为标准抗凝强度组 （61例）和低抗凝强度组 （54例）。其中标准抗凝强度组男40例，女26例，平均年龄（72.5±7.8岁），低抗凝强度组男29例，女25例，平均年齡（69.3±5.6岁）。
1.2 方法
服用华法林， 从 3.0mg， 1次/d开始， 根据INR调整华法林剂量， 剂量调整过程中， 78个患者INR一度达到3.0～5. 6， 停用华法林 3d， 减少华法林剂量 1/4后继续用药， 仅6例患者发生轻微出血。低抗凝强度组患者INR为1.5～1.9，标准抗凝组强度为INR为2.0～3.0，两组均持续服药，随访2～3年。
1.3 检测
抗凝标准检测密切观察有无出血表现， 如无出血情况， 在服华法林后第 4d和第 7d早晨分别采血检测INR， 以后每周检测 1次，若INR固定在目标范围，1个月后改为每个月检测1次，半年后改为2个月检测一次。
1.4 观察内容
（1）服用华法林初始阶段INR的变化、达标情况；（2）服用华法林后栓塞和出血的情况。
1.5 统计学处理
计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用x2检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
服用华法林后第 4d， 所测INR<1.5的有20例， 占 16.7%，INR 1.5～2.1者58例， 占 48.3%，INR 2.2～3.0者36例， 占 30%，INR 3.2～3.9者 6例， 占 5%， 7～14d后全部病例INR均达 1.5以上。至2011年本研究病历随访1～3年，低抗凝轻度组有1例（1/54）发生脑栓塞，当时INR为1.3，栓塞年发生率为 1.8%； 标准抗凝强度组无栓塞并发症，两组比较差异无显著性 （P>0.05）。 服用华法林期间， 低抗凝强度组 1例肉眼血尿， 出血年发生率为 1.8%； 标准抗凝强度组发生皮肤黏膜出血5例，牙龈出血2例，球结膜出血1例，当时INR除 4例为>3， 其余均在 2.6～3.0， 未发生严重大出血， 出血年发生率为10%（8/80），这与低抗凝强度组比较差异有显著性 （P<0.05）。
3 讨论
房颤患者脑卒中发生率也具有年龄依赖性，从50～59岁的为1.2%到80岁以上的为5.1%。房颤已成为脑卒中的重要独立危险因素。同时尸检发现致死性脑卒中患者膈下内脏器官梗死（包括肾、脾、肝、肠梗死）发生率约为21.5%，Slaoui等研究发现非致死性心源脑卒中或TIA患者膈下内脏器官梗死的发生率约为20%。因此，预防房颤引起的栓塞性事件，是治疗房颤策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。多项临床试验结果证实，华法林能使房颤患者血栓栓塞的危险性降低。
华法林是双香豆类制剂，VitK拮抗剂，能竞争性抑制肝脏合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅺ Ⅹ及抗凝蛋白C的合成，阻碍了上述凝血因子γ梭化过程，使这些凝血因子的前体物质不能活化，并降低血清中D_二聚体，进一步达到抗血栓形成作用。华法林虽然可以口服，但必须严格掌握指征，有狭窄的治疗窗口，不可预测的剂量-药效关系，出血危险大，治疗期间需监测INR，同时已某些药物和食物具有相互影响作用且起效慢。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。华法林抗凝强度报道不一，现一般用国际标准化比值（INR）权衡抗栓疗效和出血风险，2/3的脑卒中患者INR<2，主要的出血事件发生在INR>4时。2010年中国房颤指南建议，对伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者应长期口服华法林，调整药物剂量使INR维持在1.6～2.5，机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣的类型确定，至少应维持≥2.5。欧美国家十分强调需保持INR在2.0～3.0。本研究结果显示，维持INR在2.0～3.0比INR在1.5～1.9能更显著地降低栓塞发生率。虽然前者出血发生率有所提高，但为不严重的轻微出血，因此，我们支持华法林抗凝时的目标值需保持在2.0～3.0.
出血是华法林抗凝治疗的主要并发症，文献报道老年房颤患者颅内出血发生率为0.1%～0.6%，主要与抗凝强度有关，其他因素还包括：肝脏肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、老年人（>75岁）、血小板计数减少或功能减弱、再次出血风险、不可控制的高血压、贫血、遗传因素和脑卒中等。多因素分析显示只有抗凝强度1NR>3.5出血危险性明显增加，为INR<2.0患者的3.7倍，而INR在3.0以下的出血通常与外伤、消化道和泌尿道的潜在疾病相关，可见，决定华法林抗凝出血的主要因素是抗凝强度，严密监测1NR<3.0对老年人仍是安全的，在抗凝治疗过程中还应注意避免严重出血的可能诱因。
4 结语
心房颤动的抗凝治疗应得到充分的认识和足够的重视。华法林是目前最有效的抗凝药物，在我国进一步加强抗凝治疗仍是心房颤动治疗的一项重要任务。
参考文献
[1]黄从新，马长生，杨延宗等.心房颤动：日前的认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志，2006，10（3）：175-175.
[2]HIRSH J，DALEN J，ANDERSON DR，et al.Oral anticoagulants：mechanism of action，clinical effectiveness，and optimal therapeutic range.[J].Chest，2001，119（1 Suppl）：8-21.
[3]HYLEK EM，GOAS，CHANGY.Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2003，349：1019-1026.
[4]LEVINE MN，RASKOB G. LANDEFELD S，et al.Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment[J].Chest，2001，119（Suppl）：108-121.
[5]刘岁丰，蹇在金，心房颤动抗凝治疗的现状与进展[J].中国老年杂志学，2007，5（27）：9.
[6]杨清波，焦丽萍.华法林抗凝血注意的问题[J].临床荟萃，2000，15（2）：94.
[7]范莉娟.老年非瓣膜病性房颤华法林抗凝治疗临床分析.心脑血管病防治，2007，8（7）：4.
[8]李为东，李先进，朱可，付强，宫海滨.75岁以上持续性心房颤动患者华法林抗凝治疗的临床观察[J].血栓与止血学，2007，12（13）：6.
【关键词】心房颤动；华法林；抗凝治疗；临床分析
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年6月～2012年12月在我院住院及门诊就诊的房颤患者120例。患者符合以下条件： （1）心房颤动持续 1年以上，药物转复失败或转复后不能维持；（2）年龄≥ 65岁；（3）血压 <160/100mmHg；（4）心脏彩超已经确诊为瓣膜性心脏病的、非瓣膜性心脏病合并 1种以上高危因素；（5）无凝血功能障碍及重要脏器出血；（6）无慢性肝、肾损害；（7）无活动性消化性溃疡病史；（8）妊娠。随机分为标准抗凝强度组 （61例）和低抗凝强度组 （54例）。其中标准抗凝强度组男40例，女26例，平均年龄（72.5±7.8岁），低抗凝强度组男29例，女25例，平均年齡（69.3±5.6岁）。
1.2 方法
服用华法林， 从 3.0mg， 1次/d开始， 根据INR调整华法林剂量， 剂量调整过程中， 78个患者INR一度达到3.0～5. 6， 停用华法林 3d， 减少华法林剂量 1/4后继续用药， 仅6例患者发生轻微出血。低抗凝强度组患者INR为1.5～1.9，标准抗凝组强度为INR为2.0～3.0，两组均持续服药，随访2～3年。
1.3 检测
抗凝标准检测密切观察有无出血表现， 如无出血情况， 在服华法林后第 4d和第 7d早晨分别采血检测INR， 以后每周检测 1次，若INR固定在目标范围，1个月后改为每个月检测1次，半年后改为2个月检测一次。
1.4 观察内容
（1）服用华法林初始阶段INR的变化、达标情况；（2）服用华法林后栓塞和出血的情况。
1.5 统计学处理
计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用x2检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
服用华法林后第 4d， 所测INR<1.5的有20例， 占 16.7%，INR 1.5～2.1者58例， 占 48.3%，INR 2.2～3.0者36例， 占 30%，INR 3.2～3.9者 6例， 占 5%， 7～14d后全部病例INR均达 1.5以上。至2011年本研究病历随访1～3年，低抗凝轻度组有1例（1/54）发生脑栓塞，当时INR为1.3，栓塞年发生率为 1.8%； 标准抗凝强度组无栓塞并发症，两组比较差异无显著性 （P>0.05）。 服用华法林期间， 低抗凝强度组 1例肉眼血尿， 出血年发生率为 1.8%； 标准抗凝强度组发生皮肤黏膜出血5例，牙龈出血2例，球结膜出血1例，当时INR除 4例为>3， 其余均在 2.6～3.0， 未发生严重大出血， 出血年发生率为10%（8/80），这与低抗凝强度组比较差异有显著性 （P<0.05）。
3 讨论
房颤患者脑卒中发生率也具有年龄依赖性，从50～59岁的为1.2%到80岁以上的为5.1%。房颤已成为脑卒中的重要独立危险因素。同时尸检发现致死性脑卒中患者膈下内脏器官梗死（包括肾、脾、肝、肠梗死）发生率约为21.5%，Slaoui等研究发现非致死性心源脑卒中或TIA患者膈下内脏器官梗死的发生率约为20%。因此，预防房颤引起的栓塞性事件，是治疗房颤策略中重要的一环，也是前瞻性随机多中心研究较多、结果比较肯定的治疗策略。在有血栓栓塞危险因素的房颤患者中，应用华法林进行抗凝治疗是目前唯一可明确改善患者预后的药物治疗手段。多项临床试验结果证实，华法林能使房颤患者血栓栓塞的危险性降低。
华法林是双香豆类制剂，VitK拮抗剂，能竞争性抑制肝脏合成维生素K依赖性凝血因子Ⅱ Ⅶ Ⅺ Ⅹ及抗凝蛋白C的合成，阻碍了上述凝血因子γ梭化过程，使这些凝血因子的前体物质不能活化，并降低血清中D_二聚体，进一步达到抗血栓形成作用。华法林虽然可以口服，但必须严格掌握指征，有狭窄的治疗窗口，不可预测的剂量-药效关系，出血危险大，治疗期间需监测INR，同时已某些药物和食物具有相互影响作用且起效慢。华法林抗凝治疗的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。华法林抗凝强度报道不一，现一般用国际标准化比值（INR）权衡抗栓疗效和出血风险，2/3的脑卒中患者INR<2，主要的出血事件发生在INR>4时。2010年中国房颤指南建议，对伴有高、中危因素的非机械瓣房颤患者应长期口服华法林，调整药物剂量使INR维持在1.6～2.5，机械瓣房颤患者的抗凝强度根据瓣的类型确定，至少应维持≥2.5。欧美国家十分强调需保持INR在2.0～3.0。本研究结果显示，维持INR在2.0～3.0比INR在1.5～1.9能更显著地降低栓塞发生率。虽然前者出血发生率有所提高，但为不严重的轻微出血，因此，我们支持华法林抗凝时的目标值需保持在2.0～3.0.
出血是华法林抗凝治疗的主要并发症，文献报道老年房颤患者颅内出血发生率为0.1%～0.6%，主要与抗凝强度有关，其他因素还包括：肝脏肾脏疾病、酗酒、恶性肿瘤、老年人（>75岁）、血小板计数减少或功能减弱、再次出血风险、不可控制的高血压、贫血、遗传因素和脑卒中等。多因素分析显示只有抗凝强度1NR>3.5出血危险性明显增加，为INR<2.0患者的3.7倍，而INR在3.0以下的出血通常与外伤、消化道和泌尿道的潜在疾病相关，可见，决定华法林抗凝出血的主要因素是抗凝强度，严密监测1NR<3.0对老年人仍是安全的，在抗凝治疗过程中还应注意避免严重出血的可能诱因。
4 结语
心房颤动的抗凝治疗应得到充分的认识和足够的重视。华法林是目前最有效的抗凝药物，在我国进一步加强抗凝治疗仍是心房颤动治疗的一项重要任务。
参考文献
[1]黄从新，马长生，杨延宗等.心房颤动：日前的认识和治疗建议[J].中华心律失常学杂志，2006，10（3）：175-175.
[2]HIRSH J，DALEN J，ANDERSON DR，et al.Oral anticoagulants：mechanism of action，clinical effectiveness，and optimal therapeutic range.[J].Chest，2001，119（1 Suppl）：8-21.
[3]HYLEK EM，GOAS，CHANGY.Effect of intensity of oral anticoagulation on stroke severity and mortality in atrial fibrillation[J].N Engl J Med，2003，349：1019-1026.
[4]LEVINE MN，RASKOB G. LANDEFELD S，et al.Hemorrhagic complications of anticoagulant treatment[J].Chest，2001，119（Suppl）：108-121.
[5]刘岁丰，蹇在金，心房颤动抗凝治疗的现状与进展[J].中国老年杂志学，2007，5（27）：9.
[6]杨清波，焦丽萍.华法林抗凝血注意的问题[J].临床荟萃，2000，15（2）：94.
[7]范莉娟.老年非瓣膜病性房颤华法林抗凝治疗临床分析.心脑血管病防治，2007，8（7）：4.
[8]李为东，李先进，朱可，付强，宫海滨.75岁以上持续性心房颤动患者华法林抗凝治疗的临床观察[J].血栓与止血学，2007，12（13）：6.