论文部分内容阅读
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0282-01
后天性心脏瓣膜病是最常见的心脏病之一，由于风湿热所致的瓣膜病所占30%左右，其中最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见?鉴于风湿性二尖瓣狭窄的发病率最高，在遇到施行非心脏手术的几率也增高，因此麻醉医生对合并此类疾病的围术期的合理管理愈加重要，现探讨如下：
病情特点
一.风湿性心脏炎症在痊愈过程中，与二尖瓣葉交界处常容易发生融合，由此可造成二尖瓣狭窄病，早期一般无任何症状；但随后约20年左右的漫长演变过程中，二尖瓣瓣口因纤维性收缩可进一步缩窄，待瓣口直径缩小至正常瓣口（4-5cm）的1/2以上时，临床上即出现心功能不全症状?二尖瓣狭窄可分：轻度狭窄：瓣口直径在1.2cm以上；中度狭窄：瓣口直径0.8-1.2cm；重度狭窄：瓣口直径不足0.8cm?狭窄程度越严重，血流动力干扰约转重，最终可出现左心或左右心心力衰竭?
二?二尖瓣狭窄的血流动力干扰特点：
二尖瓣狭窄的程度和瓣口狭窄的程度呈正比?施行非心脏手术的危险性取决于1?瓣口狭窄的程度；2?是否合并心律失常；3?肺动脉高压的程度?
麻醉前准备
麻醉前准备的重点在减轻或消除病人的焦虑和恐惧心理，避免因交感活动增高所致的心率增快?二尖瓣狭窄病人对任何心率增快的耐受性极差，心率增快将进一步缩短左室舒张末充盈时间，使每搏量?心排血量和血压急剧下降，同时并发急性肺水肿?据此：1?在术前访视中，应做好仔细的思想工作，取得病人充分镇静?信任和配合；2?在严密监测下采用静注心得安剂量递增法控制心率，并适量应用镇静药；3?二尖瓣狭窄伴房颤心室率快者，应在严密监测血清钾的基础上，使用地高辛控制心室率在80-90次/分，同时需谨防洋地黄过量中毒?
一.麻醉前用药：二尖瓣狭窄病人对镇静药的呼吸抑制作用及对颠茄类药的心率增快作用都比一般病人为敏感，因此应选用对呼吸和心率影响轻微的药物?一般宜避免选用巴比妥类药和阿托品?
二.对术前治疗用药及用药后的反应，应逐个检查，并酌情进行调整?1?术前应常规应用抗生素，以预防术后心内膜炎并发症，据统计，术后亚急性细菌性心内膜炎和菌血症的发生率为3-10%或更高；2?因房颤而使用地高辛控制时，应严格掌握心室率在80-90次/分，不过快或过慢，并需一直用药维持至手术日?
麻醉选择
麻醉方法的选择取决于病人的心脏功能状态，手术性质和部位以及病人的精神状态?对心功能尚好?精神状态稳定?手术部位在四肢?下腹或盆腔（包括髂血管内骑跨血栓摘取?剖宫产术）者，可选用神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉；对心功能较差?精神较紧张或不能自控的病人，或手术部位在中腹部以上者，选用全身麻醉?
术中麻醉管理
一?术中补液：这类病人对容积负荷十分敏感，输血补液量稍大，或单位时间内输注速度过快，即可诱发左心衰竭和急性肺水肿；另一方面对血容量不足的耐受性也较差，易发生低血压和休克?一次，输液最好在PCWP或CVP指导下进行，宁稍欠缺而不能逾量?
二?维持循环稳定：强调术中防止血压波动和心率增快，一旦发生，应及时分析原因，并针对处理?1?血压升高：麻醉过浅而手术刺激相对过强是最常见的原因，在血压升高的同时有外周血管阻力和肺血管阻力增高，心排血量下降，心率增快?此时应首先调节麻醉深度，如加吸低浓度异氟醚，带血压稍有下降时即予停吸，以防麻醉过深?如若无效，可给予硝普钠静滴，以0.2-0.4mg/kg/min速率开始，根据血压及时调整速率，目的使已升高的外周血管阻力?肺动脉压和左房压降低，以提高左室每搏量和心排血量，特别对并存肺动脉高压和二尖瓣狭窄伴关闭不全的病例尤为重要?2?慎用拟交感药及a受体激动剂，可用强心剂，增加心肌收缩力?
三?心动过速：心率增快是二尖瓣狭窄病人的大忌，因可致舒张期缩短和充盈不足，导致每搏量显著减少?左房压和肺动脉压升高和血压显著下降，甚至迅速诱发左心衰竭和急性肺水肿?
四?避免缺氧和二氧化碳蓄积，以免增加肺血管阻力?
后天性心脏瓣膜病是最常见的心脏病之一，由于风湿热所致的瓣膜病所占30%左右，其中最常累及二尖瓣，主动脉瓣次之，三尖瓣很少见?鉴于风湿性二尖瓣狭窄的发病率最高，在遇到施行非心脏手术的几率也增高，因此麻醉医生对合并此类疾病的围术期的合理管理愈加重要，现探讨如下：
病情特点
一.风湿性心脏炎症在痊愈过程中，与二尖瓣葉交界处常容易发生融合，由此可造成二尖瓣狭窄病，早期一般无任何症状；但随后约20年左右的漫长演变过程中，二尖瓣瓣口因纤维性收缩可进一步缩窄，待瓣口直径缩小至正常瓣口（4-5cm）的1/2以上时，临床上即出现心功能不全症状?二尖瓣狭窄可分：轻度狭窄：瓣口直径在1.2cm以上；中度狭窄：瓣口直径0.8-1.2cm；重度狭窄：瓣口直径不足0.8cm?狭窄程度越严重，血流动力干扰约转重，最终可出现左心或左右心心力衰竭?
二?二尖瓣狭窄的血流动力干扰特点：
二尖瓣狭窄的程度和瓣口狭窄的程度呈正比?施行非心脏手术的危险性取决于1?瓣口狭窄的程度；2?是否合并心律失常；3?肺动脉高压的程度?
麻醉前准备
麻醉前准备的重点在减轻或消除病人的焦虑和恐惧心理，避免因交感活动增高所致的心率增快?二尖瓣狭窄病人对任何心率增快的耐受性极差，心率增快将进一步缩短左室舒张末充盈时间，使每搏量?心排血量和血压急剧下降，同时并发急性肺水肿?据此：1?在术前访视中，应做好仔细的思想工作，取得病人充分镇静?信任和配合；2?在严密监测下采用静注心得安剂量递增法控制心率，并适量应用镇静药；3?二尖瓣狭窄伴房颤心室率快者，应在严密监测血清钾的基础上，使用地高辛控制心室率在80-90次/分，同时需谨防洋地黄过量中毒?
一.麻醉前用药：二尖瓣狭窄病人对镇静药的呼吸抑制作用及对颠茄类药的心率增快作用都比一般病人为敏感，因此应选用对呼吸和心率影响轻微的药物?一般宜避免选用巴比妥类药和阿托品?
二.对术前治疗用药及用药后的反应，应逐个检查，并酌情进行调整?1?术前应常规应用抗生素，以预防术后心内膜炎并发症，据统计，术后亚急性细菌性心内膜炎和菌血症的发生率为3-10%或更高；2?因房颤而使用地高辛控制时，应严格掌握心室率在80-90次/分，不过快或过慢，并需一直用药维持至手术日?
麻醉选择
麻醉方法的选择取决于病人的心脏功能状态，手术性质和部位以及病人的精神状态?对心功能尚好?精神状态稳定?手术部位在四肢?下腹或盆腔（包括髂血管内骑跨血栓摘取?剖宫产术）者，可选用神经阻滞麻醉或硬膜外麻醉；对心功能较差?精神较紧张或不能自控的病人，或手术部位在中腹部以上者，选用全身麻醉?
术中麻醉管理
一?术中补液：这类病人对容积负荷十分敏感，输血补液量稍大，或单位时间内输注速度过快，即可诱发左心衰竭和急性肺水肿；另一方面对血容量不足的耐受性也较差，易发生低血压和休克?一次，输液最好在PCWP或CVP指导下进行，宁稍欠缺而不能逾量?
二?维持循环稳定：强调术中防止血压波动和心率增快，一旦发生，应及时分析原因，并针对处理?1?血压升高：麻醉过浅而手术刺激相对过强是最常见的原因，在血压升高的同时有外周血管阻力和肺血管阻力增高，心排血量下降，心率增快?此时应首先调节麻醉深度，如加吸低浓度异氟醚，带血压稍有下降时即予停吸，以防麻醉过深?如若无效，可给予硝普钠静滴，以0.2-0.4mg/kg/min速率开始，根据血压及时调整速率，目的使已升高的外周血管阻力?肺动脉压和左房压降低，以提高左室每搏量和心排血量，特别对并存肺动脉高压和二尖瓣狭窄伴关闭不全的病例尤为重要?2?慎用拟交感药及a受体激动剂，可用强心剂，增加心肌收缩力?
三?心动过速：心率增快是二尖瓣狭窄病人的大忌，因可致舒张期缩短和充盈不足，导致每搏量显著减少?左房压和肺动脉压升高和血压显著下降，甚至迅速诱发左心衰竭和急性肺水肿?
四?避免缺氧和二氧化碳蓄积，以免增加肺血管阻力?