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作者单位：215300 江苏省昆山市第一人民医院
通讯作者：丁晓仙
【关键词】 免疫吸附； 狼疮性肾炎； 临床疗效； 护理
狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最重要的内脏并发症，是我国最常见的继发性肾小球疾病，目前仍以激素和细胞毒药物治疗为主。而新型免疫抑制药物，如骁悉［1］、环孢素在治疗重症活动性狼疮性肾炎中已取得比较满意的效果。它们的作用机理是通过免疫抑制作用抑制新的抗体产生，但遗憾的是对已经产生的抗体无特异性清除效果。所以对血液中抗体和循环免疫复合物浓度较高的重症患者，采用药物联合免疫吸附治疗是近年来开展的一种新的治疗技术，它通过体外循环，以抗体-抗原或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体配合，制成吸附柱，利用其特异吸附性能选择性地清除血液中的致病物质，从而达到净化血液、缓解病情的目的［2］。本院自2008年起，使用药物联合免疫吸附方法治疗重症狼疮性肾炎，取得较满意的效果，现将这种新型的血液净化疗法的疗效和护理要点总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年7月～2010年6月在本院住院的LN患者15例，其中男3例，女12例，年龄17～42岁，平均32岁，病程2个月～7年，平均（26.4±6.3）个月。诊断符合1982年美国风湿病学会制定的SLE诊断标准［3］及肾活检组织病理学确诊标准，病理类型为Ⅳ型及Ⅴ+Ⅳ型，均经肾穿刺活检确诊，并排除其他继发性肾病。所有患者抗核抗体和抗双链DNA抗体阳性，并排除合并严重细菌或活动性病毒感染者、伴有严重心脑血管疾病且病情危重者、肾活检显示慢性化病变严重者。
1.2 方法 在泼尼松配合环磷酰胺（CTX）的治疗基础上采用免疫吸附，给予珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的DNA免疫吸附柱，颈内静脉或股静脉建立临时血管通路，在血液透析机上与血液透析器串联使用，吸附柱在前，透析器在后。血泵为金宝AK-95，血流量200 ml/min，透析时间2.0～2.5 h，吸附治疗3次，每周一次，检测吸附前指标，第3次吸附后第2天抽血查吸附后指标。
1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，治疗前、后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与治疗前相比，患者治疗后抗核抗体、抗双链DNA抗体、血沉降低，补体C3升高，血肌酐降低，SLE-DAI降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。1例患者脱离透析，随访半年后血肌酐稳定在350 μmol/L左右。具体见表1。
表1 免疫吸附治疗后ANA、抗ds-DNA抗体、C3、ESR、Scr的变化（x±s）
3 护理
3.1 治疗前的护理
3.1.1 心理护理 （1）狼疮性肾炎患者在治疗前多采用肾上腺糖皮激素及细胞毒药物，如环磷酸酰胺等抗炎、免疫抑制治疗，但临床效果欠佳，DNA-IA是一项治疗重症狼疮性肾炎的新技术，多数患者表现出既愿意接受又恐惧的心理。应向患者讲明DNA-IA是高选择性的免疫治疗新技术，避免了血浆置换的缺陷，如置换失衡综合征、血浆短缺等。了解患者的病情及心理状态，做好心理护理；（2）向患者讲解有效病例，使患者对治疗充满信心；（3）主动接近患者，耐心解答患者所提出的问题，与患者亲切交谈，及时了解患者的心理活动，以诚恳亲切的语言给予安慰，取得患者的信任，建立良好的护患关系；（4）对影响患者治疗的家庭因素，应取得家属的合作，根据不同的情况有针对性地给予解释说服，减轻患者心理负担；（5）鼓励患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，向患者说明体外循环治疗的并发症，如诱导期低血压、肝素化出血、滤器凝血、继发感染等。术前需签署“DNA-IA治疗知情同意书”。
3.1.2 免疫吸附器的预冲 （1）将血液透析血路管道与免疫吸附器动静脉连接好，灌流器先用5%葡萄糖液500 ml充满吸附柱，静置30 min，静置的过程中每隔10 min轻敲1～2次。预冲3500 ml生理盐水，每瓶加20 mg肝素，预冲速度50～100 ml/min；最后一瓶500 ml生理盐水加肝素100 mg，冲满300 ml，然后闭式循环30 min。将空气完全排出，尽量用盐水使吸附器吸湿膨胀。
3.2 治疗中的监护与处理
3.2.1 由于吸附器能吸附少量肝素，以及患者血色素及凝血机制正常，肝素用量要比血液透析稍多一些。首次剂量为0.8 mg/kg，追加量为8.0 mg/h，透析结束前半小时停止。4例有出血倾向的患者用低分子肝素抗凝，一次性给予4000 U。连接动静脉，开动血泵，血液量调到50～100 ml/min。若患者生命体征平稳，可逐渐调整血流量至200 ml/min。灌流结束时用生理盐水回血法将灌流器、透析器及管道内的血液回输体内。每次吸附时间为2～2.5 h。
3.2.2 生命体征的监测 DNA-IA治疗中，密切观察患者的生命体征变化，必要时予以心电监护，测血压2次/h，并随时询问患者感受。
3.2.3 保证血管通路的畅通 DNA-IA治疗中，注意观察静脉压、动脉压的变化，保证血流量冲足，维持在200 ml/min，同时要注意观察透析器及吸附器内血液颜色的变化，及时发现凝血。
3.2.4 不良反应的观察 在治疗时，患者可能会出现发热、发冷、寒战、全身酸痛等流感样症状，或偶有皮疹、关节痛、恶心呕吐、头昏、心跳加快、血压下降或升高等表现，一般在8 h内消失。1例在免疫吸附治疗时出现发热、寒战，经吸氧及静脉注射地塞米松10 mg后好转。通过对15例次狼疮肾炎患者的IA治疗进行观察，患者在接受治疗后第2天，发热消失、心慌症状好转、面部红斑口腔溃疡明显好转、关节肌肉疼痛明显减轻、活动能力增强。
4 讨论
DNA免疫吸附疗法是近年来临床用于治疗SLE的一种体外免疫调节方法。其原理是利用固定在载体上具有生物活性的配体吸附SLE患者血液中ANA、抗ds-DNA抗体及其免疫复合物，从而清除血液中的致病物质，达到治疗疾病的目的。
2005年键帆伊美诺-DNA免疫吸附柱正式问世，系抗原抗体结合型，是以碳化树脂为载体材料，用火棉胶包膜固定化的小牛胸腺DNA，作为狼疮肾炎自身抗体的抗原，具有特异性结合ANA、ds-DNA抗体及其复合物的功能。
免疫吸附在重症狼疮性肾炎治疗中的价值，是由于重症患者在狼疮活动高峰期，器官损伤主要表现为急性炎症反应，随着自身抗体以及炎癥因子的有效清除，炎症反应消退较快，受损器官的修复和恢复更加明显。
尽管免疫治疗可快速有效地清除自身抗体和免疫复合物，但不能抑制患者体内自身抗体的再生和负反馈机制。单纯给予免疫吸附治疗，患者体内自身抗体可重新升高，病情也有反复的可能。故免疫吸附不能取代糖皮质激素和（或）其他免疫抑制剂的应用。
本临床报告认为，激素和CTX在治疗中主要是抑制淋巴细胞产生DNA抗体，而免疫吸附治疗能迅速清除已经产生的DNA抗体，两者起协同作用，可有利于迅速控制LN的进展，尤其是重症狼疮性肾炎，同时可明显减轻激素及免疫抑制药物的副作用。DNA免疫吸附疗法，是一项新技术，本技术发展很快，操作比较简单，副作用少，不失为治疗重症狼疮性肾炎的又一个重要武器。在应用免疫抑制剂的基础上应用免疫吸附是临床治疗重症狼疮性肾炎的发展方向。
参考文献
［1］ 刘志红，黎磊石.霉酚酸脂在重症狼疮性肾炎中的应用.肾脏病与透析移植杂志，2002，11（6）：537-538.
［2］ 李小媚. DNA免疫吸附联合药物治疗系统性红斑狼疮的初步观察.中国现代医生,2009,47:113-114.
［3］ 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南（草案）.中华风湿病学杂志,2003,7:508-513.
（收稿日期：2011-05-06）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：丁晓仙
【关键词】 免疫吸附； 狼疮性肾炎； 临床疗效； 护理
狼疮肾炎（LN）是系统性红斑狼疮（SLE）最常见和最重要的内脏并发症，是我国最常见的继发性肾小球疾病，目前仍以激素和细胞毒药物治疗为主。而新型免疫抑制药物，如骁悉［1］、环孢素在治疗重症活动性狼疮性肾炎中已取得比较满意的效果。它们的作用机理是通过免疫抑制作用抑制新的抗体产生，但遗憾的是对已经产生的抗体无特异性清除效果。所以对血液中抗体和循环免疫复合物浓度较高的重症患者，采用药物联合免疫吸附治疗是近年来开展的一种新的治疗技术，它通过体外循环，以抗体-抗原或某些具有特定物理化学亲和力的物质作为配基与载体配合，制成吸附柱，利用其特异吸附性能选择性地清除血液中的致病物质，从而达到净化血液、缓解病情的目的［2］。本院自2008年起，使用药物联合免疫吸附方法治疗重症狼疮性肾炎，取得较满意的效果，现将这种新型的血液净化疗法的疗效和护理要点总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年7月～2010年6月在本院住院的LN患者15例，其中男3例，女12例，年龄17～42岁，平均32岁，病程2个月～7年，平均（26.4±6.3）个月。诊断符合1982年美国风湿病学会制定的SLE诊断标准［3］及肾活检组织病理学确诊标准，病理类型为Ⅳ型及Ⅴ+Ⅳ型，均经肾穿刺活检确诊，并排除其他继发性肾病。所有患者抗核抗体和抗双链DNA抗体阳性，并排除合并严重细菌或活动性病毒感染者、伴有严重心脑血管疾病且病情危重者、肾活检显示慢性化病变严重者。
1.2 方法 在泼尼松配合环磷酰胺（CTX）的治疗基础上采用免疫吸附，给予珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的DNA免疫吸附柱，颈内静脉或股静脉建立临时血管通路，在血液透析机上与血液透析器串联使用，吸附柱在前，透析器在后。血泵为金宝AK-95，血流量200 ml/min，透析时间2.0～2.5 h，吸附治疗3次，每周一次，检测吸附前指标，第3次吸附后第2天抽血查吸附后指标。
1.3 统计学处理 采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料用均数±标准差表示，治疗前、后比较采用配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
与治疗前相比，患者治疗后抗核抗体、抗双链DNA抗体、血沉降低，补体C3升高，血肌酐降低，SLE-DAI降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。1例患者脱离透析，随访半年后血肌酐稳定在350 μmol/L左右。具体见表1。
表1 免疫吸附治疗后ANA、抗ds-DNA抗体、C3、ESR、Scr的变化（x±s）
3 护理
3.1 治疗前的护理
3.1.1 心理护理 （1）狼疮性肾炎患者在治疗前多采用肾上腺糖皮激素及细胞毒药物，如环磷酸酰胺等抗炎、免疫抑制治疗，但临床效果欠佳，DNA-IA是一项治疗重症狼疮性肾炎的新技术，多数患者表现出既愿意接受又恐惧的心理。应向患者讲明DNA-IA是高选择性的免疫治疗新技术，避免了血浆置换的缺陷，如置换失衡综合征、血浆短缺等。了解患者的病情及心理状态，做好心理护理；（2）向患者讲解有效病例，使患者对治疗充满信心；（3）主动接近患者，耐心解答患者所提出的问题，与患者亲切交谈，及时了解患者的心理活动，以诚恳亲切的语言给予安慰，取得患者的信任，建立良好的护患关系；（4）对影响患者治疗的家庭因素，应取得家属的合作，根据不同的情况有针对性地给予解释说服，减轻患者心理负担；（5）鼓励患者消除顾虑，增强战胜疾病的信心，向患者说明体外循环治疗的并发症，如诱导期低血压、肝素化出血、滤器凝血、继发感染等。术前需签署“DNA-IA治疗知情同意书”。
3.1.2 免疫吸附器的预冲 （1）将血液透析血路管道与免疫吸附器动静脉连接好，灌流器先用5%葡萄糖液500 ml充满吸附柱，静置30 min，静置的过程中每隔10 min轻敲1～2次。预冲3500 ml生理盐水，每瓶加20 mg肝素，预冲速度50～100 ml/min；最后一瓶500 ml生理盐水加肝素100 mg，冲满300 ml，然后闭式循环30 min。将空气完全排出，尽量用盐水使吸附器吸湿膨胀。
3.2 治疗中的监护与处理
3.2.1 由于吸附器能吸附少量肝素，以及患者血色素及凝血机制正常，肝素用量要比血液透析稍多一些。首次剂量为0.8 mg/kg，追加量为8.0 mg/h，透析结束前半小时停止。4例有出血倾向的患者用低分子肝素抗凝，一次性给予4000 U。连接动静脉，开动血泵，血液量调到50～100 ml/min。若患者生命体征平稳，可逐渐调整血流量至200 ml/min。灌流结束时用生理盐水回血法将灌流器、透析器及管道内的血液回输体内。每次吸附时间为2～2.5 h。
3.2.2 生命体征的监测 DNA-IA治疗中，密切观察患者的生命体征变化，必要时予以心电监护，测血压2次/h，并随时询问患者感受。
3.2.3 保证血管通路的畅通 DNA-IA治疗中，注意观察静脉压、动脉压的变化，保证血流量冲足，维持在200 ml/min，同时要注意观察透析器及吸附器内血液颜色的变化，及时发现凝血。
3.2.4 不良反应的观察 在治疗时，患者可能会出现发热、发冷、寒战、全身酸痛等流感样症状，或偶有皮疹、关节痛、恶心呕吐、头昏、心跳加快、血压下降或升高等表现，一般在8 h内消失。1例在免疫吸附治疗时出现发热、寒战，经吸氧及静脉注射地塞米松10 mg后好转。通过对15例次狼疮肾炎患者的IA治疗进行观察，患者在接受治疗后第2天，发热消失、心慌症状好转、面部红斑口腔溃疡明显好转、关节肌肉疼痛明显减轻、活动能力增强。
4 讨论
DNA免疫吸附疗法是近年来临床用于治疗SLE的一种体外免疫调节方法。其原理是利用固定在载体上具有生物活性的配体吸附SLE患者血液中ANA、抗ds-DNA抗体及其免疫复合物，从而清除血液中的致病物质，达到治疗疾病的目的。
2005年键帆伊美诺-DNA免疫吸附柱正式问世，系抗原抗体结合型，是以碳化树脂为载体材料，用火棉胶包膜固定化的小牛胸腺DNA，作为狼疮肾炎自身抗体的抗原，具有特异性结合ANA、ds-DNA抗体及其复合物的功能。
免疫吸附在重症狼疮性肾炎治疗中的价值，是由于重症患者在狼疮活动高峰期，器官损伤主要表现为急性炎症反应，随着自身抗体以及炎癥因子的有效清除，炎症反应消退较快，受损器官的修复和恢复更加明显。
尽管免疫治疗可快速有效地清除自身抗体和免疫复合物，但不能抑制患者体内自身抗体的再生和负反馈机制。单纯给予免疫吸附治疗，患者体内自身抗体可重新升高，病情也有反复的可能。故免疫吸附不能取代糖皮质激素和（或）其他免疫抑制剂的应用。
本临床报告认为，激素和CTX在治疗中主要是抑制淋巴细胞产生DNA抗体，而免疫吸附治疗能迅速清除已经产生的DNA抗体，两者起协同作用，可有利于迅速控制LN的进展，尤其是重症狼疮性肾炎，同时可明显减轻激素及免疫抑制药物的副作用。DNA免疫吸附疗法，是一项新技术，本技术发展很快，操作比较简单，副作用少，不失为治疗重症狼疮性肾炎的又一个重要武器。在应用免疫抑制剂的基础上应用免疫吸附是临床治疗重症狼疮性肾炎的发展方向。
参考文献
［1］ 刘志红，黎磊石.霉酚酸脂在重症狼疮性肾炎中的应用.肾脏病与透析移植杂志，2002，11（6）：537-538.
［2］ 李小媚. DNA免疫吸附联合药物治疗系统性红斑狼疮的初步观察.中国现代医生,2009,47:113-114.
［3］ 中华医学会风湿病学分会.系统性红斑狼疮诊治指南（草案）.中华风湿病学杂志,2003,7:508-513.
（收稿日期：2011-05-06）
（本文编辑：陈丹云）