论文部分内容阅读
摘要：目的：减少透析病人低血压的发生，并及时纠正低血压，避免肾功能进一步下降，及心血管病并发症的发生。方法 分析低血压发生的原因，并加以预防。结论 密切观察患者生命体征变化是及时发现及纠正透析相关性低血压的关键。
关键词：血液透析；低血压；原因；治疗体会
症状性低血压是维持性血液透析中常见的并发症之一。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，还可诱发心律失常、心绞疼、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降，急性肾衰时可加重肾缺血性损害，延缓肾衰恢复时间，内瘘手术后易发生内瘘闭合。因此，减少血液透析中低血压的发生对降低死亡率，提高患者生活质量非常重要。我们通过对低血压原因的分析，针对病因进行预防和护理有效的减少了低血压的发生。
1发生低血压的原因
1.1有效血溶量减少 因为体外循环血流量突然增加，血管收缩反应低下，引起有效循环血流量不足所致[1]。多发生在透析开始后数分钟到1小时内。透析时超滤率过大，除水速度过快会产生低血压。发生机制为除水时血液变浓，蛋白浓度增加，毛细血管外液体不断移向毛细血管内，这个过程为毛细血管再充盈。如果超滤率大于毛细血管再充盈率，便会产生低血压[2]。如果每次透析总体除水后低于干体重，也会产生低血压，多发生于透析中或结束前。
1.2自主神经病变和血管收缩降低 慢性肾衰患者常伴有自主神经病变。主要表现为透析患者压力感受器和交感神经末梢功能障碍及对血管加压物质的反应性降低。
1.3内分泌性因素 心钠素是由心脏产生和释放的一种多肽激素，有利钠排水作用，血管内容量是刺激心钠素分泌释放的主要原因。尿毒症患者的钠水潴留刺激心钠素分泌释放，加之心钠素清除障碍，故有心钠素的潴留，血液透析不能有效将其清除，致透析结束时血压降低。
1.4低氧血症与低血压 透析相关性低氧血压症与透析中低血压发生相关。有报道心肺功能正常的慢性肾衰患者在血透时吸入空气时，有出现氧分压下降，并有低血压。
1.5心源性 由于心肌病变，造成心脏代偿功能差，心博出现减少。
1.6透析过程中降压药物的使用不当：透析中出现高血压时在给予常量降压药物后出现低血压症状。如当血压在180/110mmHg或更高时给心痛定10mg舌下含化，30分钟后出现血压降低及低血压症状。
2透析相关性低血压的治疗体会
2.1透析者发生低血压时应立即取头低脚高位，适当减慢血流量，降低超滤率或暂停超滤，快速补充血容量。吸氧可缓解部分患者低氧血症，增加心肌收缩力。通常输注生理盐水100～200mL后症状会迅速好转。症状较重者可加大输液量，还可考虑采用高渗盐水、高渗葡萄糖液、甘露醇或白蛋白等，并积极寻求诱发低血压的原因，并加以解除。
2.2正确估计干体重。在没有水肿和心衰、长期稳定的透析患者透析后期低血压，最常见原因是低估了患者的干体重，降低超滤率，提高干体重，可纠正低血压。
2.3防止透析间期体重过度增加。在透析间期体重增加过多的患者因体液回流再充盈受限，在达到干体重前就可能发生低血压，此时需要延长透析时间或增加透析次数，用可耐受的速度清除过多的液体。饮食控制和限水、限钠是控制体重过多增加的最有效措施。
2.4调整血管活性药物的应用。嘱易发生低血压的患者，透析当日停服降压药物，长效降压药可在睡前服用，避免透析时血药浓度处于高峰。
2.5透析液钠浓度和钠参数。应根据患者血浆钠水平选择透析液钠浓度是保证患者有良好透析的基础。应用可调钠模式更能清除细胞内水分。
2.6改进透析技术。根据患者的具体情况，可应用序贯透析或血液透析滤过。
2.7低温透析。应用35～36℃的低温透析液可改善患者血流动力学稳定性，热能由患者向透析液传导，血管收缩，升高血压。透析结束后患者也不发生低血压。
2.8透析液钙浓度。钙浓度与心肌的收缩力呈正相关，尤其是伴有左心功能不全的患者，增加透析液钙浓度可明显减少低血压的发生率。
2.9改用生物相容性较好的透析膜，或膜的复用增加生物相容性，减少体内补体的激活，可预防部分患者的低血压。
2.10祛除诱发因素。在血液透析前我们应充分了解患者各个器官的功能状态，对于有心功能不全、低蛋白血症、贫血、高龄、自主神经功能障碍的患者，采取相应措施，防止血液透析相关性低血压的发生。
2.11其他方面。根据患者情况，对低血压倾向者避免透析中大量进食。左旋肉毒碱缺乏可导致低血压，血液净化治疗的患者由于内源性左卡尼汀在肾脏合成不足和血液净化排除增加，是造成左卡尼汀缺乏的主要原因，使用左卡尼汀能有效地治疗维持血液透析患者肉毒碱缺乏症，改善部分患者低血压的发生。若伴有与透析程序无关的低血压，比如基础疾病有循环衰竭、心衰、心包炎、感染性休克等，则必须从速诊断并做相应紧急处理。
血液透析相关性低血压的发生可诱发心脑血管血栓的形成和血管瘘的栓塞，还可诱发心律失常、肾脏血流量减少及残余肾功能的进一步下降，降低血液透析替代治疗的质量和疗效，因此要密切观察患者生命体征变化，尽力预防，及时处理，提高患者的生存质量
参考文献：
[1]何长民，张训，肾脏替代治疗学.上海：上海科学技术文献出版社.1999.78-81
[2]赵显国，尿毒症诊疗学. 郑州：河南医科大学出版社.1998.347-348
[3]王天生，可調钠与超滤模式的结合在血液透析中的临床观察。透析及人工器官.2005，12（1）6-8
[4]周亦伦、刘惠兰、段晓峰等，钠与超滤模式对血液透析中低血压的作用. 中华肾脏病杂志.2004，20（1）.58-60
[5]卢永申、胡留春，血液透析中常用钠模式和超滤模式的临床应用，中华血液净化.2005，4（1）32-33转贴于 中国论文
关键词：血液透析；低血压；原因；治疗体会
症状性低血压是维持性血液透析中常见的并发症之一。低血压可造成透析血流量不足，以致超滤困难，透析不充分，还可诱发心律失常、心绞疼、肾脏血流量减少及残余肾功能进一步下降，急性肾衰时可加重肾缺血性损害，延缓肾衰恢复时间，内瘘手术后易发生内瘘闭合。因此，减少血液透析中低血压的发生对降低死亡率，提高患者生活质量非常重要。我们通过对低血压原因的分析，针对病因进行预防和护理有效的减少了低血压的发生。
1发生低血压的原因
1.1有效血溶量减少 因为体外循环血流量突然增加，血管收缩反应低下，引起有效循环血流量不足所致[1]。多发生在透析开始后数分钟到1小时内。透析时超滤率过大，除水速度过快会产生低血压。发生机制为除水时血液变浓，蛋白浓度增加，毛细血管外液体不断移向毛细血管内，这个过程为毛细血管再充盈。如果超滤率大于毛细血管再充盈率，便会产生低血压[2]。如果每次透析总体除水后低于干体重，也会产生低血压，多发生于透析中或结束前。
1.2自主神经病变和血管收缩降低 慢性肾衰患者常伴有自主神经病变。主要表现为透析患者压力感受器和交感神经末梢功能障碍及对血管加压物质的反应性降低。
1.3内分泌性因素 心钠素是由心脏产生和释放的一种多肽激素，有利钠排水作用，血管内容量是刺激心钠素分泌释放的主要原因。尿毒症患者的钠水潴留刺激心钠素分泌释放，加之心钠素清除障碍，故有心钠素的潴留，血液透析不能有效将其清除，致透析结束时血压降低。
1.4低氧血症与低血压 透析相关性低氧血压症与透析中低血压发生相关。有报道心肺功能正常的慢性肾衰患者在血透时吸入空气时，有出现氧分压下降，并有低血压。
1.5心源性 由于心肌病变，造成心脏代偿功能差，心博出现减少。
1.6透析过程中降压药物的使用不当：透析中出现高血压时在给予常量降压药物后出现低血压症状。如当血压在180/110mmHg或更高时给心痛定10mg舌下含化，30分钟后出现血压降低及低血压症状。
2透析相关性低血压的治疗体会
2.1透析者发生低血压时应立即取头低脚高位，适当减慢血流量，降低超滤率或暂停超滤，快速补充血容量。吸氧可缓解部分患者低氧血症，增加心肌收缩力。通常输注生理盐水100～200mL后症状会迅速好转。症状较重者可加大输液量，还可考虑采用高渗盐水、高渗葡萄糖液、甘露醇或白蛋白等，并积极寻求诱发低血压的原因，并加以解除。
2.2正确估计干体重。在没有水肿和心衰、长期稳定的透析患者透析后期低血压，最常见原因是低估了患者的干体重，降低超滤率，提高干体重，可纠正低血压。
2.3防止透析间期体重过度增加。在透析间期体重增加过多的患者因体液回流再充盈受限，在达到干体重前就可能发生低血压，此时需要延长透析时间或增加透析次数，用可耐受的速度清除过多的液体。饮食控制和限水、限钠是控制体重过多增加的最有效措施。
2.4调整血管活性药物的应用。嘱易发生低血压的患者，透析当日停服降压药物，长效降压药可在睡前服用，避免透析时血药浓度处于高峰。
2.5透析液钠浓度和钠参数。应根据患者血浆钠水平选择透析液钠浓度是保证患者有良好透析的基础。应用可调钠模式更能清除细胞内水分。
2.6改进透析技术。根据患者的具体情况，可应用序贯透析或血液透析滤过。
2.7低温透析。应用35～36℃的低温透析液可改善患者血流动力学稳定性，热能由患者向透析液传导，血管收缩，升高血压。透析结束后患者也不发生低血压。
2.8透析液钙浓度。钙浓度与心肌的收缩力呈正相关，尤其是伴有左心功能不全的患者，增加透析液钙浓度可明显减少低血压的发生率。
2.9改用生物相容性较好的透析膜，或膜的复用增加生物相容性，减少体内补体的激活，可预防部分患者的低血压。
2.10祛除诱发因素。在血液透析前我们应充分了解患者各个器官的功能状态，对于有心功能不全、低蛋白血症、贫血、高龄、自主神经功能障碍的患者，采取相应措施，防止血液透析相关性低血压的发生。
2.11其他方面。根据患者情况，对低血压倾向者避免透析中大量进食。左旋肉毒碱缺乏可导致低血压，血液净化治疗的患者由于内源性左卡尼汀在肾脏合成不足和血液净化排除增加，是造成左卡尼汀缺乏的主要原因，使用左卡尼汀能有效地治疗维持血液透析患者肉毒碱缺乏症，改善部分患者低血压的发生。若伴有与透析程序无关的低血压，比如基础疾病有循环衰竭、心衰、心包炎、感染性休克等，则必须从速诊断并做相应紧急处理。
血液透析相关性低血压的发生可诱发心脑血管血栓的形成和血管瘘的栓塞，还可诱发心律失常、肾脏血流量减少及残余肾功能的进一步下降，降低血液透析替代治疗的质量和疗效，因此要密切观察患者生命体征变化，尽力预防，及时处理，提高患者的生存质量
参考文献：
[1]何长民，张训，肾脏替代治疗学.上海：上海科学技术文献出版社.1999.78-81
[2]赵显国，尿毒症诊疗学. 郑州：河南医科大学出版社.1998.347-348
[3]王天生，可調钠与超滤模式的结合在血液透析中的临床观察。透析及人工器官.2005，12（1）6-8
[4]周亦伦、刘惠兰、段晓峰等，钠与超滤模式对血液透析中低血压的作用. 中华肾脏病杂志.2004，20（1）.58-60
[5]卢永申、胡留春，血液透析中常用钠模式和超滤模式的临床应用，中华血液净化.2005，4（1）32-33转贴于 中国论文