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【摘要】目的：探讨类风湿关节炎患者并发肾功能损害的危险因素。方法：回顾性分析2018年3月至2021年3月在本院确诊的125例类风湿关节炎（RA）患者，根据患者是否患有肾功能损害分为肾功能损害组21例和无肾脏损害组104例。记录两组患者年龄、性别、病程、关节肿胀数、高血压史、糖尿病史、吸烟史、类风湿关节炎疾病活动度（DAS28）评分等临床特征，以及尿常规、实验室指标、部分肾组织病理等实验室及影像学检查结果，对相关危险因素进行Logistic回归分析。结果：两组患者年龄、病程、关节肿胀数、高血压病史、吸烟史、DAS28评分、尿常规异常、有高尿酸血症、PLT、ESR、Scr、RF及CRP等差异均有统计学意义（P<0.05）。年龄≥60岁（OR=1.669，P=0.017）、病程≥5年（OR=1.844，P=0.047）、有高血压（OR=2.399，P=0.016）、尿常规异常（OR=2.199，P=0.030）、有高尿酸血症（OR=1.837，P=0.039）和CRP>5.mg/ L（OR=2.468，P=0.009）均为影响RA并发肾功能损害的危险因素。结论：年龄≥60岁、高血压、病程≥5年、尿常规异常以及有高尿酸血症和CRP>5.mgl/L均为影响类风湿关节炎患者并发肾功能损害的危险因素，可结合患者的临床特征，评估RA患者并发肾功能损伤的风险，预测预后并及时给予干预治疗。
【关键词】类风湿关节炎；肾功能损害；危险因素
【中图分类号】R593.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0217-02
类风湿关节炎（RA）是最常见的自身免疫性疾病之一，病因尚未完全明确，以慢性、侵袭性、对称性、多关节炎为主要临床表现，可伴心、肺、肾、血液系统等多脏器受累[1]。目前，RA患者常采用激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物治疗，晚期伴有严重骨破坏或关节畸形者可考虑行关节置换手术，但RA是慢性致残性系统性疾病，用药虽可减轻炎症反应，延缓病情，需长期用药控制，无法根治[2]。因此，本研究进行影响RA患者并发肾功能损害的多元Logistic回归分析，以期了解影响RA患者并发肾功能损害的危险因素，为临床早期预防和诊治提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2018年3月至2021年3月在本院确诊的125例RA患者，男42例，女83例，年龄25～78（49.04±6.16）岁。根据患者是否患有肾功能损害分为肾功能损害组21例和无肾脏损害组104例。肾功能损害组男性10例，女性11例，年龄（52.07±7.63）岁，年龄≥60岁者16例，高血压病史27例，高尿酸血症18例，糖尿病史5例，吸烟史7例，尿常规异常14例，ANA（+）11例，病程≥5年者18例，关节肿胀数平均（5.63±3.85）个，Scr>133μmol/L16例，RF（+）者20例，CCP<5U/mL6例，ESR≤（年龄+10）/2（mm/h）有13例， CRP>5 mg/L有17例，DSA28评分平均分为（4.07±1.03）；无肾脏损害组男性32例，女性72例，年龄（48.35±5.82）岁，年龄≥60岁者51例，高血压病史14例，高尿酸血症8例，糖尿病史13例，吸烟史22例，尿常规异常42例，ANA（+）44例，病程≥5年者65例，关节肿胀数平均（6.14±2.68）个，Scr>133μmol/L59例，RF（+）者84例，CCP<5U/mL48例，ESR≤（年龄+10）/2（mm/h）有44例，CRP>5 mg/L有52例，DSA28评分平均分为（3.90±2.17）。两组患者年龄、病程、高血压病史、吸烟史、尿常规异常、高尿酸血症和CRP指数差异有统计学意义（P<0.05），而性别、糖尿病史、关节肿胀数、CRP等差異无统计学意义（P>0.05）。
纳入标准：符合RA诊断标准[3]；经深圳市第二人民医院伦理委员会批准（批准编号：S2020Z0401），患者具有完整病历资料。
排除标准：既往史有肾损伤疾病者；肾功能检查前2周期使用过肾损伤药物者。
根据患者是否患有肾功能损害分为肾功能损害组（21例）和无肾脏损害组（104例）。肾功能损害根据K/DOQI指南的判定标准：采用简化的MDRD公式计算患者的肾小球滤过率（GFR），将GFR≥90mL·min-1·（1.73m2）定义为肾功能正常，GFR<90 mL·min-1·（1.73 m2）-1定义为肾功能损害。
1.2 方法
收集患者临床资料，包括性别，年龄，发病年龄，病程，关节肿胀数，有无高血压病史、糖尿病史、吸烟史，采集所有患者清晨空腹静脉血15 mL和尿5 mL，采用尿液分析仪检测尿常规，观察镜下血尿（尿红细胞是否≥5/HPF）、尿蛋白1+～3+；采用比浊法检测C反应蛋白（CRP）是否>5 mg/L，碱性苦味酸终点比色法检测血清肌酐（Scr）是否>133 umol/ L，类风湿因子（RF）是否阳性，采用免疫比浊法检测血白蛋白（ALB）>48 g/L，采用血沉仪法测定红细胞沉降率（ESR）是否异常，血沉正常值≤（年龄+10）/2，采用比色法丙氨酸氨基转移酶（ALT）>25 U/L，谷草转氨酶（AST）>40 U/L，采用双抗体夹心法检测抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）<5 RU/mL，采用间接免疫荧光法检测抗核抗体（ANA）（阳性<1：10），采用免疫比浊法测定免疫球蛋白A（IgA）是否>3.8 g/L，采用酶法测定总胆固醇（TC）>5.2 mmol/L及采用类风湿关节炎疾病活动度（DAS28）评分测定所有患者的类风湿关节炎严重程度。各指标评价标准根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[3]评定。 1.3 观察指标
观察影响RA患者并发肾功能损害的危险因素
1.4 统计学处理
采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（x±s）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，计数资料用率表示，采用χ2检验，采用Logistic回归分析影响类风湿关节炎患者并发肾功能损害的因素。当P<0.05提示有统计学意义。
2 结果
2.1 Logistic回归分析影响RA患者并发肾功能损害的危险因素
选择影响RA患者并发肾功能损害的差异变量进行赋值，未并发肾功能损害=0，并发肾功能损害=1；年龄<60岁=0，≥60岁=1；无高血压史=0，有高血压史=1；无吸烟史=0，有吸烟史=1；无尿常规异常=0，尿常规异常=1；病程<5年=0，≥5年=1；无高尿酸血症=0，有高尿酸血症=1；CRP≤5 mg/ L=0，CRP>5 mg/L=1；合并年龄≥60岁（OR=1.669，P=0.017）、有高血压病史（OR=2.399，P=0.016）、病程≥5年（OR=1.844，P=0.047）、有尿常规异常（OR=2.199，P=0.030）、有高尿酸血症（OR=1.837，P=0.039）和CRP>5 mgl/L（OR=2.468，P=0.009）為影响RA并发肾功能损害的危险因素，见表1。
3 讨论
RA患者伴肾脏损害的概率为5%～50%不等，引起RA患者伴CKD的原因存在争论，包括RA伴原发性肾损害、肾小球肾炎（GN）、肾淀粉样变和药物性肾损害等[4]。RA并发肾损害的病理改变多样，随病因不同而不同，临床表现从尿常规异常，到大量蛋白尿，甚至急性肾功能下降[5]。观察RA并发肾损害患者的临床特征，分析影响肾损害的危险因素，指导临床诊疗工作的进行，具有重要意义。
本研究结果显示，125例RA患者中伴有肾功能损伤的患者21例，年龄≥60岁、有高血压病史、病程≥5年、有尿常规异常、有高尿酸血症、CRP>5 mg/L均为影响RA并发肾功能损害的危险因素，与赵腊梅等[6]研究部分类似。既往研究显示[7-8]，随着年龄和疾病病程增长，高血压、高血脂与RA患者出现肾损伤有紧密关系，可能与炎性反应直接作用于血管内皮功能有关。尿酸[9]可通过炎症反应引起血流动力学改变，造成肾微循环缺血，最终导致肾损伤；持续CRP高水平的RA患者较低水平CRP的RA患者更容易发生肾损伤[10-12]。以上提示，可根据患者的临床特征评估肾损害发生的风险。
参考文献
[1] 孙兴，栗占国，李茹，等.免疫球蛋白G型类风湿因子在类风湿关节炎诊断和预后判断中的意义[J].中华风湿病学杂志，2018，22（4）：220-223.
[2] 王慧，孔莉，陈晓翔.康复治疗技术在类风湿关节炎中的应用进展[J].中国康复理论与实践，2018，24（4）：405-409.
[3] 中华医学会风湿病学分会.2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J].中华内科杂志，2018，57（4）：242-251.
[4] 刘晓红.分析急性肾损伤患者透析治疗后肾功能恢复的影响因素[J].中国医药指南，2017，15（25）：46-47.
[5] 李东韬，郑建勇，赵力，等.尿微量蛋白在对比剂肾病早期肾损伤中的变化及意义[J].河北医药，2019，41（1）：67-71，75.
[6] 赵腊梅，高梅，阎磊，等.类风湿关节炎肾损害的危险因素分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2020，34（3）：79-82.
[7] 梁量，周宇，梁坚.类风湿关节炎与高脂饮食、肠道菌群的关系研究进展[J].海南医学，2018，29（10）：101-103.
[8] 黄胜贤，覃海燕，黄丽英，等.Cys C、UA、β-MG、CRP在老年高血压患者早期肾损伤中的价值[J].检验医学，2016，31（8）：728-729.
[9] 汤一榕，蒋煌舟，陈康银，等.系统性红斑狼疮患者肾损害与血尿酸关系研究[J].检验医学与临床，2018，15（14）：2172-2175.
[10] 陈杏，魏萌.类风湿性关节炎肾脏损害的研究进展[J].华西医学，2019， 34（11）：111-114.
[11] 朱辟疆.类风湿性关节炎肾脏损害[J].浙江中西医结合杂志，2003，13（1）：1-3.
[12] 王丹，刘静，袁国华.临床前期类风湿关节炎的自身免疫[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2019，13（4）：322-327.
【关键词】类风湿关节炎；肾功能损害；危险因素
【中图分类号】R593.【文献标识码】A.【文章编号】2096-5249（2021）10-0217-02
类风湿关节炎（RA）是最常见的自身免疫性疾病之一，病因尚未完全明确，以慢性、侵袭性、对称性、多关节炎为主要临床表现，可伴心、肺、肾、血液系统等多脏器受累[1]。目前，RA患者常采用激素、免疫抑制剂、生物制剂等药物治疗，晚期伴有严重骨破坏或关节畸形者可考虑行关节置换手术，但RA是慢性致残性系统性疾病，用药虽可减轻炎症反应，延缓病情，需长期用药控制，无法根治[2]。因此，本研究进行影响RA患者并发肾功能损害的多元Logistic回归分析，以期了解影响RA患者并发肾功能损害的危险因素，为临床早期预防和诊治提供参考依据。
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1.1 研究对象
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纳入标准：符合RA诊断标准[3]；经深圳市第二人民医院伦理委员会批准（批准编号：S2020Z0401），患者具有完整病历资料。
排除标准：既往史有肾损伤疾病者；肾功能检查前2周期使用过肾损伤药物者。
根据患者是否患有肾功能损害分为肾功能损害组（21例）和无肾脏损害组（104例）。肾功能损害根据K/DOQI指南的判定标准：采用简化的MDRD公式计算患者的肾小球滤过率（GFR），将GFR≥90mL·min-1·（1.73m2）定义为肾功能正常，GFR<90 mL·min-1·（1.73 m2）-1定义为肾功能损害。
1.2 方法
收集患者临床资料，包括性别，年龄，发病年龄，病程，关节肿胀数，有无高血压病史、糖尿病史、吸烟史，采集所有患者清晨空腹静脉血15 mL和尿5 mL，采用尿液分析仪检测尿常规，观察镜下血尿（尿红细胞是否≥5/HPF）、尿蛋白1+～3+；采用比浊法检测C反应蛋白（CRP）是否>5 mg/L，碱性苦味酸终点比色法检测血清肌酐（Scr）是否>133 umol/ L，类风湿因子（RF）是否阳性，采用免疫比浊法检测血白蛋白（ALB）>48 g/L，采用血沉仪法测定红细胞沉降率（ESR）是否异常，血沉正常值≤（年龄+10）/2，采用比色法丙氨酸氨基转移酶（ALT）>25 U/L，谷草转氨酶（AST）>40 U/L，采用双抗体夹心法检测抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）<5 RU/mL，采用间接免疫荧光法检测抗核抗体（ANA）（阳性<1：10），采用免疫比浊法测定免疫球蛋白A（IgA）是否>3.8 g/L，采用酶法测定总胆固醇（TC）>5.2 mmol/L及采用类风湿关节炎疾病活动度（DAS28）评分测定所有患者的类风湿关节炎严重程度。各指标评价标准根据《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[3]评定。 1.3 观察指标
观察影响RA患者并发肾功能损害的危险因素
1.4 统计学处理
采用SPSS22.0统计学软件进行数据分析，满足正态分布且方差齐的计量资料采用（x±s）表示，采用两样本独立t检验比较组间差异，计数资料用率表示，采用χ2检验，采用Logistic回归分析影响类风湿关节炎患者并发肾功能损害的因素。当P<0.05提示有统计学意义。
2 结果
2.1 Logistic回归分析影响RA患者并发肾功能损害的危险因素
选择影响RA患者并发肾功能损害的差异变量进行赋值，未并发肾功能损害=0，并发肾功能损害=1；年龄<60岁=0，≥60岁=1；无高血压史=0，有高血压史=1；无吸烟史=0，有吸烟史=1；无尿常规异常=0，尿常规异常=1；病程<5年=0，≥5年=1；无高尿酸血症=0，有高尿酸血症=1；CRP≤5 mg/ L=0，CRP>5 mg/L=1；合并年龄≥60岁（OR=1.669，P=0.017）、有高血压病史（OR=2.399，P=0.016）、病程≥5年（OR=1.844，P=0.047）、有尿常规异常（OR=2.199，P=0.030）、有高尿酸血症（OR=1.837，P=0.039）和CRP>5 mgl/L（OR=2.468，P=0.009）為影响RA并发肾功能损害的危险因素，见表1。
3 讨论
RA患者伴肾脏损害的概率为5%～50%不等，引起RA患者伴CKD的原因存在争论，包括RA伴原发性肾损害、肾小球肾炎（GN）、肾淀粉样变和药物性肾损害等[4]。RA并发肾损害的病理改变多样，随病因不同而不同，临床表现从尿常规异常，到大量蛋白尿，甚至急性肾功能下降[5]。观察RA并发肾损害患者的临床特征，分析影响肾损害的危险因素，指导临床诊疗工作的进行，具有重要意义。
本研究结果显示，125例RA患者中伴有肾功能损伤的患者21例，年龄≥60岁、有高血压病史、病程≥5年、有尿常规异常、有高尿酸血症、CRP>5 mg/L均为影响RA并发肾功能损害的危险因素，与赵腊梅等[6]研究部分类似。既往研究显示[7-8]，随着年龄和疾病病程增长，高血压、高血脂与RA患者出现肾损伤有紧密关系，可能与炎性反应直接作用于血管内皮功能有关。尿酸[9]可通过炎症反应引起血流动力学改变，造成肾微循环缺血，最终导致肾损伤；持续CRP高水平的RA患者较低水平CRP的RA患者更容易发生肾损伤[10-12]。以上提示，可根据患者的临床特征评估肾损害发生的风险。
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[7] 梁量，周宇，梁坚.类风湿关节炎与高脂饮食、肠道菌群的关系研究进展[J].海南医学，2018，29（10）：101-103.
[8] 黄胜贤，覃海燕，黄丽英，等.Cys C、UA、β-MG、CRP在老年高血压患者早期肾损伤中的价值[J].检验医学，2016，31（8）：728-729.
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