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摘要：急性脑血管病是一组急剧发病，造成病人死亡或症状（可）持续24小时的局部脑血管病，又称脑卒中或中风（apoplexy或stroke），死亡率高，致残率高。其中深静脉血栓形成（deep venovs thrombosis DVT）就是急性脑梗死的常见并发症，深静脉血栓形成者轻则增加患者病痛，影响肢体功能恢复或延长住院时间，重者可引起脑栓塞、导致患者死亡，为总结急性脑梗死并发深静脉血栓形成的诊断和治疗经验，笔者回顾性分析本院确诊的11例急性脑梗死并发深静脉血栓形成的诊断和治疗，现报告如下。
关键词：脑梗死 并发深静脉血栓 临床思考
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0455-01
急性脑血管病是一组急剧发病，造成病人死亡或症状（可）持续24小时的局部脑血管病，又称脑卒中或中风（apoplexy或stroke），死亡率高，致残率高。其中深静脉血栓形成（deep venovs thrombosis DVT）就是急性脑梗死的常见并发症，深静脉血栓形成者轻则增加患者病痛，影响肢体功能恢复或延长住院时间，重者可引起脑栓塞、导致患者死亡，为总结急性脑梗死并发深静脉血栓形成的诊断和治疗经验，笔者回顾性分析本院确诊的11例急性脑梗死并发深静脉血栓形成的诊断和治疗，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：收集本院2003年1月-2009年1月在我院神经内科住院的急性脑梗死患者415例，其中确认DVT患者11例。均符合1995年全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经头颅CT（或/和MRI）检查明确急性脑梗死诊断。11例患者年龄52-85岁，平均年龄70.6岁，男性8例，女性3例，其中合并高血压9例，糖尿病7例，高血脂7例，房颤3例。
1.2 临床表现，肿胀者8例，有疼痛者9例，出现皮肤发红发绀7例，Wells评分≥3分者8例，1-2分者3例，均为单侧肢体、都位于患侧，发生时间为病后6-21d，平均17.1d，11例DVT患者均经多普勒超声证实，瘫痪肢体肌力0-Ⅱ级8例，Ⅲ-Ⅳ级者3例。
1.3 治疗方法：脑梗死的治疗按中国脑血管病诊治指南相应治疗。对于合并DVT患者给予局部治疗，抬高患肢20-30°，50%的硫酸镁湿敷，穿弹力袜，皮下注射低分子肝素0.4ml，1次/12h，疗程7-10d，部分患者重叠口服华法林4-5天，初使用量为2.5mg，然后根据国际标准化比率（1NR）调整华法林用量，维持1NR值2-3之间。
2 结果
9例好转，疼痛消失，肢体肿胀明显消失，复查多普勒超声，管腔完全再通或部分再通，2例遗留轻度水肿，无出血病例，无死亡病例。
3 讨论
根据有关资料表明，早在1864年，Rvdolp virehow就提出了血栓形成的发病机理：血管内皮损伤，血流淤滞、血流高凝状态，三者相联，互为因果，急性脑梗死与深静脉血栓形成（DVT）有共同的危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高纤维蛋白血症。高血压可导致血管内皮机械性损伤。长期糖尿病可引起细胞内皮功能受损；高脂血症可使血粘度增高，除共同危险因素外，急性脑梗死并发深静脉血栓形成与下列因素有关：偏瘫和卧床使下肢的血液失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，在下肢静脉内形成涡流，激活内源性凝血系统，并使血小板从血流中由轴流移向边流；脱水剂的使用，可引起血液浓缩，血粘度增高，深静脉置管造成血管内膜损伤，均可促进血栓形成，本组脑梗患者均有偏瘫，合并高血压、糖尿病、高血脂、房颤，具有上述多个危险因素。
DVT的主要临床表现为肢体肿胀、疼痛、皮肤红斑发绀、皮温升高，多发生在患侧，可于发病后2天出现，高峰在4-7d。本组11例患者均发生于患侧下肢。临床表现为肢体肿胀、疼痛与之相符，但开始发病时间为病后5天，高峰在12-21d。DVT的早期诊断非常重要，除临床表现外，其明确诊断需进行一些相关检查。静脉造影是诊断DVT的金标准，但其属于有创伤性的，彩色多普勒超声检查因为具有无创、经济、可重复性、敏感性和准确性高，应作为急性脑梗死患者的首选，但对无症状的近端DVT和膝下DVT的发病率较低；血浆D—二聚体在DVT急性期含量增高，但在出血、外伤、妊娠、肿瘤等情况下也可增高。因此，它是一个敏感而非特异性指标。D—二聚体水平低说明DVT的可能性较小，可作为排除指标。Goodaere等认为评价可疑。DVT的最佳方法是Wells评分结合D—二聚体作为筛查标准，并根据筛查情况重复超声检查。
据多年的临床经验表明及有关资料显示，急性脑梗死后并发DVT极易误诊漏诊，因此临床应特别警惕其发生，大多数DVT是无症状的，所以应重在预防，一旦出现症状，可导致患者住院时间延长、诊治费用增加、生活质量下降、甚至病死，所以，早期预防极其重要，对偏瘫和卧床患者，早期进行肢体主动或被动活动，按摩肌肉，穿弹力袜，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等危险因素，避免过度脱水、减少患侧肢体输液。对于发生DVT者，除局部治疗外，如无禁忌症，给予抗凝溶栓、手术或介入治疗，本组11例DVT患者经治疗9例好转，2例遗留轻度水肿，无出血、死亡病例，可能与病例较少有关，有待今后临床中加强重视，思考。
参考文献
[1] 陈灏珠，主编.实用内科学，人民卫生出版社出版发行，北京人民印刷厂印刷，1998年12月第10版第40次印刷，P2206-2209
[2] 李佳，张箭，彩色多普勒诊断下肢深静脉血栓138例分析，中国误诊学杂志，2006，6（11）：2149-2150
[3] 中华医学会神经科学会，全国脑血管疾病的诊断要点，中华神经科杂志，1996，29（26）：379-380
关键词：脑梗死 并发深静脉血栓 临床思考
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0455-01
急性脑血管病是一组急剧发病，造成病人死亡或症状（可）持续24小时的局部脑血管病，又称脑卒中或中风（apoplexy或stroke），死亡率高，致残率高。其中深静脉血栓形成（deep venovs thrombosis DVT）就是急性脑梗死的常见并发症，深静脉血栓形成者轻则增加患者病痛，影响肢体功能恢复或延长住院时间，重者可引起脑栓塞、导致患者死亡，为总结急性脑梗死并发深静脉血栓形成的诊断和治疗经验，笔者回顾性分析本院确诊的11例急性脑梗死并发深静脉血栓形成的诊断和治疗，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料：收集本院2003年1月-2009年1月在我院神经内科住院的急性脑梗死患者415例，其中确认DVT患者11例。均符合1995年全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，并经头颅CT（或/和MRI）检查明确急性脑梗死诊断。11例患者年龄52-85岁，平均年龄70.6岁，男性8例，女性3例，其中合并高血压9例，糖尿病7例，高血脂7例，房颤3例。
1.2 临床表现，肿胀者8例，有疼痛者9例，出现皮肤发红发绀7例，Wells评分≥3分者8例，1-2分者3例，均为单侧肢体、都位于患侧，发生时间为病后6-21d，平均17.1d，11例DVT患者均经多普勒超声证实，瘫痪肢体肌力0-Ⅱ级8例，Ⅲ-Ⅳ级者3例。
1.3 治疗方法：脑梗死的治疗按中国脑血管病诊治指南相应治疗。对于合并DVT患者给予局部治疗，抬高患肢20-30°，50%的硫酸镁湿敷，穿弹力袜，皮下注射低分子肝素0.4ml，1次/12h，疗程7-10d，部分患者重叠口服华法林4-5天，初使用量为2.5mg，然后根据国际标准化比率（1NR）调整华法林用量，维持1NR值2-3之间。
2 结果
9例好转，疼痛消失，肢体肿胀明显消失，复查多普勒超声，管腔完全再通或部分再通，2例遗留轻度水肿，无出血病例，无死亡病例。
3 讨论
根据有关资料表明，早在1864年，Rvdolp virehow就提出了血栓形成的发病机理：血管内皮损伤，血流淤滞、血流高凝状态，三者相联，互为因果，急性脑梗死与深静脉血栓形成（DVT）有共同的危险因素：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高纤维蛋白血症。高血压可导致血管内皮机械性损伤。长期糖尿病可引起细胞内皮功能受损；高脂血症可使血粘度增高，除共同危险因素外，急性脑梗死并发深静脉血栓形成与下列因素有关：偏瘫和卧床使下肢的血液失去肌肉泵的挤压作用，造成血流缓慢，在下肢静脉内形成涡流，激活内源性凝血系统，并使血小板从血流中由轴流移向边流；脱水剂的使用，可引起血液浓缩，血粘度增高，深静脉置管造成血管内膜损伤，均可促进血栓形成，本组脑梗患者均有偏瘫，合并高血压、糖尿病、高血脂、房颤，具有上述多个危险因素。
DVT的主要临床表现为肢体肿胀、疼痛、皮肤红斑发绀、皮温升高，多发生在患侧，可于发病后2天出现，高峰在4-7d。本组11例患者均发生于患侧下肢。临床表现为肢体肿胀、疼痛与之相符，但开始发病时间为病后5天，高峰在12-21d。DVT的早期诊断非常重要，除临床表现外，其明确诊断需进行一些相关检查。静脉造影是诊断DVT的金标准，但其属于有创伤性的，彩色多普勒超声检查因为具有无创、经济、可重复性、敏感性和准确性高，应作为急性脑梗死患者的首选，但对无症状的近端DVT和膝下DVT的发病率较低；血浆D—二聚体在DVT急性期含量增高，但在出血、外伤、妊娠、肿瘤等情况下也可增高。因此，它是一个敏感而非特异性指标。D—二聚体水平低说明DVT的可能性较小，可作为排除指标。Goodaere等认为评价可疑。DVT的最佳方法是Wells评分结合D—二聚体作为筛查标准，并根据筛查情况重复超声检查。
据多年的临床经验表明及有关资料显示，急性脑梗死后并发DVT极易误诊漏诊，因此临床应特别警惕其发生，大多数DVT是无症状的，所以应重在预防，一旦出现症状，可导致患者住院时间延长、诊治费用增加、生活质量下降、甚至病死，所以，早期预防极其重要，对偏瘫和卧床患者，早期进行肢体主动或被动活动，按摩肌肉，穿弹力袜，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等危险因素，避免过度脱水、减少患侧肢体输液。对于发生DVT者，除局部治疗外，如无禁忌症，给予抗凝溶栓、手术或介入治疗，本组11例DVT患者经治疗9例好转，2例遗留轻度水肿，无出血、死亡病例，可能与病例较少有关，有待今后临床中加强重视，思考。
参考文献
[1] 陈灏珠，主编.实用内科学，人民卫生出版社出版发行，北京人民印刷厂印刷，1998年12月第10版第40次印刷，P2206-2209
[2] 李佳，张箭，彩色多普勒诊断下肢深静脉血栓138例分析，中国误诊学杂志，2006，6（11）：2149-2150
[3] 中华医学会神经科学会，全国脑血管疾病的诊断要点，中华神经科杂志，1996，29（26）：379-380