论文部分内容阅读
【中图分类号】R224.1 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879（2012）11-0074-03
小儿脑瘫[1]是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性脑损伤而引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知、和/或行为障碍，和/或癫痫，和/或继发性肌肉骨骼障碍。祖国医学认为脑瘫属五迟、五软、五硬范畴，是由于先天禀赋不足，后天失于调养，以致精血亏虚，精气不能上荣于脑所致。对于小儿脑性瘫痪的治疗，目前方法众多，也取得了一定的效果，而推拿疗法则在其中也起了很好的作用。笔者从事推拿工作治疗小儿脑性瘫痪3年余，为更好地继承和发扬推拿疗法治疗此类疾病，现将近十年推拿治疗小儿脑瘫的研究文章综述如下：
1 推拿疗法适应症
2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会提出了脑瘫的分型方法[2]，其中临床分型包括：痉挛型、不随意运动型、共济失调型、肌张力低下型、混合型。2006年全国小儿脑瘫康复学术会议在2004年分型的基础上加了强直型[3]。推拿疗法对此6种类型脑瘫是否有所侧重，笔者于“维普资讯”中以关键词为“推拿”加“脑性瘫痪”，时间限定在2002-2012共查得47篇文献，对47篇文章进行分析，其中21篇是有关痉挛型的，12篇涉及肌张力低下型，7篇涉及不随意运动型，3篇与共济失调型有关，7篇涉及混合型，与强直性有关的共5篇，未具体针对某个症型的共5篇，由于有些文章提及的是2种或多种脑瘫类型，所有这些数字的总和大于47篇的总数。根据上述统计，笔者认为目前推拿治疗脑性瘫痪的研究侧重在痉挛型以及肌张力低下型以及包含此种类型的混合型，效果也较理想。由于强直型的分类提出相对较晚，故仅有少数学者报道而且疗效不肯定。现代医学研究证实，推拿手法可以加强骨骼肌蛋白合成，改善局部血液循环，减轻肌纤维间结缔组织增生的程度，促进肌肉形态结构的恢复，并可有效防止肌肉萎缩；另外，适当的被动运动可增加肌肉的延展性，促进被牵拉肌肉放松，使肌肉的黏滞性降低，引起周围血管扩张，血流量增大，增加对肌肉组织氧的供应。所以，通过推拿可以使变形的软组织复原，达到运动力学结构的重新平衡[4]。笔者结合目前的工作经验，也认为痉挛型和存在肌张力低下的脑性瘫痪患者临床疗效确优于其他类型。
2 推拿疗法的操作手法及其疗效
2.1 传统推拿疗法。推拿疗法具有下述几个作用：舒经通络，可使紧张痉挛的筋肉放松；理筋整复，使筋络顺接，气血运行流畅，有利于肌肉痉挛的缓解和关节功能的恢复；活血祛淤，使组织间压力得到调节，以促进损伤组织周围的血液循环，增加组织灌流量，从而起到“活血化瘀”、“祛瘀生新”的作用。其常用的基本手法有：滚法，揉法、拿法、一指禅推法、点法、弹拨、扳法等，身体各个部位运用的手法有所不同。
2.1.1 头颈部。谢克功[5]运用揉法、弹法对患儿颈部斜方肌、提肩肌、胸锁乳突肌进行按摩。后取哑门、风府、风池、肩井、天宗等颈背部穴位点按。同时结合功能训练治疗脑瘫头控不良38例总有效率达92.1%。邓恩德[6]报道采用邓氏推拿手法治疗脑瘫患儿32例，以滋补肝肾、补益气血、舒经解痉为治疗原则，并以按摩头部为重点，除点揉太阳、上星、风府、风池、天柱等穴，开天门等常规手法外，配合运用合掌归挤法，由双前额至颈根挤压双侧颞骨；五指抓拿头部五经，力量由轻到重；拇、食指八字合推法刺激枕、颞、顶骨的骨缝间隙，目的为刺激小脑，同时配合全身推拿及针刺治疗，有效率为90.62%，明显高于常规针刺组（59.09%），P<0.05。
2.1.2 軀干部。任秀云等[7]采用推拿与康复运动疗法结合治疗脑瘫112例，结果显示3—6月龄患儿疗效100%，48月龄以上疗效83.4%，年龄小效果好。施掌根揉法于患儿腰背部，用一指禅推法推双侧膀胱经第一侧线上的腧穴，点按心俞、肺俞、膈俞、肾俞；或点按华佗夹脊穴，并捏脊，直擦督脉及背部两侧膀胱经等，横擦肾俞、命门，以温热为度，以拍法结束。花佳佳[8]取背部督脉，膀胱经，运用捏脊疗法，患儿俯卧位，从尾骨长强穴处沿督脉从下向上推运至大椎穴，反复推运3遍—5遍；在胸腹分推腹阴阳，揉脐，揉丹田，辅以阳明胃经相关穴位，如天枢、气海、关元，每次约10min，总有效率为97.50%。栾玲等[9]报道针灸与推拿治疗小儿脑瘫23例，顺经络走行方向采用推、拿、揉、按、拍、捏、滚、扣、抖和一指弹等10种手法，痉挛型多用轻柔手法给予全身放松、拨伸牵引挛缩关节、肌张力低下型多用弹拨肌腱、点穴、擦刷等强刺激手法，1次/d，10次为1个疗程，结果23例中总有效率为78.26%。
2.1.3 四肢。娄丹等[10]等报道推拿并运动疗法改善痉挛型脑性瘫痪儿童的运动功能，采用捏拿等放松手法配合牵张手法治疗。肱二头肌紧张，曲肘明显时，一手握住患儿肘关节附近，另一手握住手心，使手、腕、肘伸展，肩上举、外旋，使手超过头顶。使患儿的肩、肘、腕、指关节痉挛症状获得缓解并处于充分伸展位，然后，让患儿放松，并恢复到原来的状态，如此往复。内收肌紧张，交叉腿明显者主要缓解内收肌群的张力，并使固定粘连的髋关节松解为治疗重点，并配合外展牵张体位；足跟不能着地者治疗先放松小腿部的屈肌群，活动踝关节，使足跟放平达到治疗目的，并配合按摩解溪穴下的足背曲运动。1次/天，30分钟/天，15～20天为1个疗程。结果，经过3个疗程治疗，采用运动功能测量表评分，脑瘫患者在坐和独走评分，治疗组显著高于单独运动疗法组P<0.001。治疗后疗效评定，治疗组在翻身和爬行评定项目中疗效明显高于对照组。冯兆才等[11]根据小儿脑瘫的病因病机，以补益脑髓，调理脏腑，疏通经络，柔筋缓急为治疗原则，点揉上星、神庭、百会、四神聪以通脑络，补益脑髓；按揉印堂，开天门，点揉攒竹、太阳、四白、地仓、耳门、听宫等穴以开窍醒神，按揉配合拿揉上肢肌群，点揉肩髃、曲池、手三里、合谷等穴以疏通上肢经络，改善上肢功能，以协调平衡；按揉下肢肌群，点揉环跳、委中、承山、昆仑等穴以疏通下肢经络，配合关节活动类手法，以松解粘连，同时结合头针治疗。结果，32例患儿经过2个疗程的治疗，30例患儿下肢痉挛指数均有明显下降，足背屈角明显改善，P<0.01。改良Assworth痉挛分级法评定有效率为82.6%。董娜等[12]治疗痉挛型脑瘫70例，多采取仰卧位。上肢从三角肌、肱三头肌、肱二头肌到前臂至腕部运用捏拿、掌根揉，小鱼际揉等手法，往返数次，按摩过程中在肩髃、曲池、手三里、外关、内关、合谷等穴进行点按揉，以达到降低肌张力，提高肌力的治疗目的。下肢用捏拿法，滚法，揉法，按法，从上至下，从内至外，同时配合点按揉髀关，风市，血海，足三里，三阴交，绝骨，解溪等穴，一般不宜用重手法刺激。背部点按揉督脉及膀胱经的两条侧线，反复捏拿5～6次，放松背部的肌肉。增强背部肌力，使患儿的爬、坐、站、走更具有协调性、灵活性，同时结合针刺治疗。经过1个疗程治疗，显效52例，进步15例，无效3例，总有效率为95.1%。 2.2 新型推拿治疗手法。
2.2.1 “抑强扶弱”推拿法。马丙祥等[13]报道采用“抑强扶弱”推拿法治疗痉挛型脑瘫尖足，在传统对痉挛肌群牵拉推按的基础上，对其拮抗肌群也进行了较强的刺激，以提高肌力，并缓解痉挛。一方面以叫柔缓的手法推按足太阳膀胱经，即小腿三头肌所在的部位，起到直接缓解痉挛的目的，另一方面以较重的手法推足阳明胃经即胫骨前肌所在的部位，通过交互抑制，起到间接缓解小腿三头肌的作用，还可以通过增强胫骨前肌的肌力，来对抗小腿三头的痉挛，每天2次，每次15—30mjn，1周治疗6d，疗程为3个月。并以传统推拿法作为对照组。结果，治疗前后两组患儿的CSI和足背屈角度均有明显变化（P<0.05）治疗组总有效率及足背屈角度改变情况高于对照组（P<0.05）。
2.2.2 脊背六法。贾广良[14]报道了王雪峰提出的“脊背六法”在脑瘫上的应用，脊背六法是在小儿捏脊的基础上发展起来的，将捏脊的一套手法系统化、规范化，并加入了点、按、扣、拍等手法，使原有捏脊手法得到进一步的规范、系统、扩充和完备。脊背六法包括推脊法、捏脊法、点脊法、叩脊法、拍脊法和收脊法。将这六种手法顺次作用于背部督脉、膀胱经及夹脊穴，通过推、捏、点、按、叩等手法对经络、腧穴的刺激作用，以达到调节机体脏腑的功能，同时又借助推、捏、叩、拍等手法对背部的肌肉进行放松，以达到降低背部肌张力、提高肌力（尤其是腰部肌力）的作用。而且又传承了小儿经典的捏脊手法，增强了脑瘫患儿的体质，提高了免疫力，使患儿能够更加有效的进行康复训练，取得更好的疗效。
2.2.3 运动发育推拿法。史惟[15]是在运动发育理论基础上，将中医传统小儿推拿手法与国外神经发育疗法结合而创建的小儿脑瘫康复运动治疗法，主要采用中医小儿推拿中的推、按、揉、压、扳和摇等手法，按照患儿瘫痪部位及类型进行刺激，调节患儿肌肉的状态和骨骼关节的排列，运用手法实现触觉、运动觉和前庭感觉等感觉输入，增加患儿在这些方面的感觉经验，同时又汲取国外治疗脑瘫的神经发育疗法中的主要方法，在操作过程中不断地改变患儿的体位和姿势，纠正异常姿势，预防畸形的产生和加重，促进符合运动发育规律的正常姿势的产生，从而提高患儿粗大运动发育水平。治疗15例，每周3～6次，每次20min，持续1.5月以上，并采用GMFM66项评定疗效。结果基线期后和治疗期后患儿的GMFM分值上升明显，基线期GMFM每月变化值与治疗期GMFM每月变化值之间有非常显著性差别（P<0.001）。陈洁清[16]等也运用此方法治疗痉挛型脑瘫27例，患儿经过3—9个月的运动发育推拿法的治疗，临床症状明显改善，包括运动功能障碍（粗大运动和精细运动）均有不同程度好转，肌力增强，肌张力降低，上肢抓握能力增强，异常姿势改善。GMFM88项、GMFM66项以及FMFM分值治疗前后均有明显差异（P<0.01）。
2.2.4 选择性脊柱推拿疗法。选择性脊柱推拿疗法是邰先桃副教授在多年研究小儿脑瘫的基础上，根据中医经络理论及现代解剖学的神经支配原理提出的一种纯物理的治疗手段[17]，治疗分为三个步骤：刺激能“总督一身之阳”的督脉和与调整脏腑功能密切相关的足太阳膀胱经；选择性刺激脊神经后根体表投影点；刺激瘫痪肢体局部。结果，30例患儿经过治疗后的肌痉挛程度和关节功能活动度较前明显改善（P<0.05），7项疗效评估，有效率为86.7%。
2.2.5 指针推拿疗法：牟憲慧等[18]采用指针推拿治疗脑瘫患儿精细运动障碍40例，也取得了明显的效果，治疗3个月后，两组精细运动各项评分及发育商较治疗前改善显著（P<0.001），组间对照，观察组精细运动各项评分及发育商优于对照组（P<0.05）。指针推拿疗法是在经络学说指导下，根据患者经络经筋的虚实状态，以指代针，选取手六经五俞穴为主，灵活调整手法的力度、强度、作用时间等，以激发经气之源，交通经络气血，濡养筋脉，补缓泻急，平衡阴阳，同时运用推拿术，配合患儿的主动导引运动，促进正常的生长发育使失调的肢体机能恢复平衡。
2.2.6 养肝柔筋法。韩丽娟等[19]采用推拿养肝柔筋法治疗脑瘫患儿斜视。选取眼部穴位和全身穴位达到养肝柔筋的作用，降低眼外肌张力，纠正斜视。采用手法有，抹双柳、按揉眼周、提捻眉弓、搓摩头两侧，配合眼周点穴，最后点压肝俞、肾俞、拨揉光明。共治疗6个疗程，结果30例治疗组中痊愈6例，好转16例，总有效率为73.34%，明显高于脑瘫对照组（10%），P<0.01，与非脑瘫观察组（36.69%），P<0.05。
3 总结
总之，推拿治疗小儿脑性瘫痪历史悠久，疗效肯定，是小儿脑瘫康复治疗中常用的一种方法。目前推拿仍以传统的手法为主，主要有穴位点按，循经推拿，特定部位按摩等，根据疾病症状的不同，有的学者推拿以头部穴位为主，有的以四肢、腰背部穴位为主。最近几年有不少学者根据现代神经发育的特点，结合中医的理论，针对不同的症状，衍生出众多具有特色的推拿手法，正所谓百花齐放，百家争鸣。但关于临床疗效的评定，有关推拿治疗小儿脑性瘫痪作用机制的研究相对较少，阻碍了推拿学科的发展，今后应在大量的治疗工作中，注意疗效的评定。统一评估方法。目前的评估仍采用GMFM、Peabody等国际上引用较广的评估方法，也取得了一定的成绩，但仍然存在着地方差异，各地制定的评估方法又不规范，难以推广使用，致使难以评定各种疗法之间的优缺点，给统一规范化的操作带来一定困难。目前对于脑性瘫痪的治疗普遍认为综合治疗效果最好，所以如何协调推拿疗法与其他疗法的配合关系，最有效的治疗小儿脑性瘫痪，值得我们今后不断研究。
参考文献
[1] Rosenbaum P，Paneth N，LevitonA，et al.A report：the definition and classification of cerebral palsy April 2006[J].Dev Med Child Neurol Suppl.2007，109：8-11 [2] 林庆.2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会纪要[J].中华儿科杂志，2005，43（4）：262
[3] 陈秀洁，李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J]，中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309
[4] 史惟，王素娟，廖元贵，等.运动发育推拿法治疗小儿脑瘫疗效观察[J].中国康复理论与实践，2004，10（12）：772-773
[5] 谢克功.推拿配合功能训练治疗脑瘫控头不良38例[J].中医儿科杂志，2008，4（3）：43-44
[6] 邓恩德，李金平，冯月贵.邓氏推拿手法治疗脑瘫患儿32例I临床观察[J].医学综述2010，16（1）：151-152
[7] 任秀云，陈会新，高志刚，等.推拿与康复运动疗法结合治疗脑瘫112例疗效观察[J].按摩与康复医学，2011，2：92-93
[8] 花佳佳.推拿治疗小儿脑性瘫痪40例[J].中医外治杂志，2011，20（5）：46
[9] 栾玲，穆国忠，周艳.针灸与推拿治疗小儿脑性瘫痪23例.中国临床康复，2004，8（18）：3573
[10] 娄丹，刘俊奇，吴娟.推拿并运动疗法改善痉挛性脑性瘫痪儿童的运动功能[J]，中国临床康复，2005，9（31）：12-15
[11] 冯兆才，马融，李瑞仕.头针结合推拿治疗痉挛型脑瘫32例临床观察[J].山西中医，2011，27（1）：31-48
[12] 董娜，孙淑华，赵慧梅，等.针推并用治疗痉挛型脑性瘫痪70例分析[J].中医药学刊，2004，22（4）
[13] 马丙祥，张建奎，李华伟.“抑强扶弱”推拿法治疗痉挛型脑瘫尖足的临床对比观察[J].中国康复医学杂志，2011，6（4）：374-386
[14] 贾广良，胡晓丽.王雪峰教授提出的“脊背六法"及其在脑瘫康复中应用[J].医学综述，2008，14（1）：146，149
[15] 史惟，王素娟，廖元贵，等.运动发育推拿法治疗小儿脑瘫疗效观察[J].中国康复理论与实践[J].2004，10（12）：772-773
[16] 陈洁清，赵燕萍，施炳培，等.运动发育推拿法治疗痉挛型脑瘫27例[J].按摩与康复医学，2011，8（下）：8-9
[17] 胡鸾，邰先桃，王春林.选择性脊柱推拿疗法治疗痉挛型小儿脑瘫的临床研究[J].云南中医学院学报，2009，32（1）：43-45
[18] 牟宪慧，李晓捷，赵发文，等.指针推拿治疗脑瘫患儿精细运动障碍40例临床研究[J].中国康复理论与实践，2011，4（17）：362-364
[19] 韓丽娟，于天源，闫丽丽，等.推拿养肝柔筋法对脑瘫患儿斜视的疗效观察[J].中国康复理论与实践，2004，10（4）：220
小儿脑瘫[1]是指一组持续存在的导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性脑损伤而引起的。脑性瘫痪的运动障碍常伴随感觉、认知、交流、感知、和/或行为障碍，和/或癫痫，和/或继发性肌肉骨骼障碍。祖国医学认为脑瘫属五迟、五软、五硬范畴，是由于先天禀赋不足，后天失于调养，以致精血亏虚，精气不能上荣于脑所致。对于小儿脑性瘫痪的治疗，目前方法众多，也取得了一定的效果，而推拿疗法则在其中也起了很好的作用。笔者从事推拿工作治疗小儿脑性瘫痪3年余，为更好地继承和发扬推拿疗法治疗此类疾病，现将近十年推拿治疗小儿脑瘫的研究文章综述如下：
1 推拿疗法适应症
2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会提出了脑瘫的分型方法[2]，其中临床分型包括：痉挛型、不随意运动型、共济失调型、肌张力低下型、混合型。2006年全国小儿脑瘫康复学术会议在2004年分型的基础上加了强直型[3]。推拿疗法对此6种类型脑瘫是否有所侧重，笔者于“维普资讯”中以关键词为“推拿”加“脑性瘫痪”，时间限定在2002-2012共查得47篇文献，对47篇文章进行分析，其中21篇是有关痉挛型的，12篇涉及肌张力低下型，7篇涉及不随意运动型，3篇与共济失调型有关，7篇涉及混合型，与强直性有关的共5篇，未具体针对某个症型的共5篇，由于有些文章提及的是2种或多种脑瘫类型，所有这些数字的总和大于47篇的总数。根据上述统计，笔者认为目前推拿治疗脑性瘫痪的研究侧重在痉挛型以及肌张力低下型以及包含此种类型的混合型，效果也较理想。由于强直型的分类提出相对较晚，故仅有少数学者报道而且疗效不肯定。现代医学研究证实，推拿手法可以加强骨骼肌蛋白合成，改善局部血液循环，减轻肌纤维间结缔组织增生的程度，促进肌肉形态结构的恢复，并可有效防止肌肉萎缩；另外，适当的被动运动可增加肌肉的延展性，促进被牵拉肌肉放松，使肌肉的黏滞性降低，引起周围血管扩张，血流量增大，增加对肌肉组织氧的供应。所以，通过推拿可以使变形的软组织复原，达到运动力学结构的重新平衡[4]。笔者结合目前的工作经验，也认为痉挛型和存在肌张力低下的脑性瘫痪患者临床疗效确优于其他类型。
2 推拿疗法的操作手法及其疗效
2.1 传统推拿疗法。推拿疗法具有下述几个作用：舒经通络，可使紧张痉挛的筋肉放松；理筋整复，使筋络顺接，气血运行流畅，有利于肌肉痉挛的缓解和关节功能的恢复；活血祛淤，使组织间压力得到调节，以促进损伤组织周围的血液循环，增加组织灌流量，从而起到“活血化瘀”、“祛瘀生新”的作用。其常用的基本手法有：滚法，揉法、拿法、一指禅推法、点法、弹拨、扳法等，身体各个部位运用的手法有所不同。
2.1.1 头颈部。谢克功[5]运用揉法、弹法对患儿颈部斜方肌、提肩肌、胸锁乳突肌进行按摩。后取哑门、风府、风池、肩井、天宗等颈背部穴位点按。同时结合功能训练治疗脑瘫头控不良38例总有效率达92.1%。邓恩德[6]报道采用邓氏推拿手法治疗脑瘫患儿32例，以滋补肝肾、补益气血、舒经解痉为治疗原则，并以按摩头部为重点，除点揉太阳、上星、风府、风池、天柱等穴，开天门等常规手法外，配合运用合掌归挤法，由双前额至颈根挤压双侧颞骨；五指抓拿头部五经，力量由轻到重；拇、食指八字合推法刺激枕、颞、顶骨的骨缝间隙，目的为刺激小脑，同时配合全身推拿及针刺治疗，有效率为90.62%，明显高于常规针刺组（59.09%），P<0.05。
2.1.2 軀干部。任秀云等[7]采用推拿与康复运动疗法结合治疗脑瘫112例，结果显示3—6月龄患儿疗效100%，48月龄以上疗效83.4%，年龄小效果好。施掌根揉法于患儿腰背部，用一指禅推法推双侧膀胱经第一侧线上的腧穴，点按心俞、肺俞、膈俞、肾俞；或点按华佗夹脊穴，并捏脊，直擦督脉及背部两侧膀胱经等，横擦肾俞、命门，以温热为度，以拍法结束。花佳佳[8]取背部督脉，膀胱经，运用捏脊疗法，患儿俯卧位，从尾骨长强穴处沿督脉从下向上推运至大椎穴，反复推运3遍—5遍；在胸腹分推腹阴阳，揉脐，揉丹田，辅以阳明胃经相关穴位，如天枢、气海、关元，每次约10min，总有效率为97.50%。栾玲等[9]报道针灸与推拿治疗小儿脑瘫23例，顺经络走行方向采用推、拿、揉、按、拍、捏、滚、扣、抖和一指弹等10种手法，痉挛型多用轻柔手法给予全身放松、拨伸牵引挛缩关节、肌张力低下型多用弹拨肌腱、点穴、擦刷等强刺激手法，1次/d，10次为1个疗程，结果23例中总有效率为78.26%。
2.1.3 四肢。娄丹等[10]等报道推拿并运动疗法改善痉挛型脑性瘫痪儿童的运动功能，采用捏拿等放松手法配合牵张手法治疗。肱二头肌紧张，曲肘明显时，一手握住患儿肘关节附近，另一手握住手心，使手、腕、肘伸展，肩上举、外旋，使手超过头顶。使患儿的肩、肘、腕、指关节痉挛症状获得缓解并处于充分伸展位，然后，让患儿放松，并恢复到原来的状态，如此往复。内收肌紧张，交叉腿明显者主要缓解内收肌群的张力，并使固定粘连的髋关节松解为治疗重点，并配合外展牵张体位；足跟不能着地者治疗先放松小腿部的屈肌群，活动踝关节，使足跟放平达到治疗目的，并配合按摩解溪穴下的足背曲运动。1次/天，30分钟/天，15～20天为1个疗程。结果，经过3个疗程治疗，采用运动功能测量表评分，脑瘫患者在坐和独走评分，治疗组显著高于单独运动疗法组P<0.001。治疗后疗效评定，治疗组在翻身和爬行评定项目中疗效明显高于对照组。冯兆才等[11]根据小儿脑瘫的病因病机，以补益脑髓，调理脏腑，疏通经络，柔筋缓急为治疗原则，点揉上星、神庭、百会、四神聪以通脑络，补益脑髓；按揉印堂，开天门，点揉攒竹、太阳、四白、地仓、耳门、听宫等穴以开窍醒神，按揉配合拿揉上肢肌群，点揉肩髃、曲池、手三里、合谷等穴以疏通上肢经络，改善上肢功能，以协调平衡；按揉下肢肌群，点揉环跳、委中、承山、昆仑等穴以疏通下肢经络，配合关节活动类手法，以松解粘连，同时结合头针治疗。结果，32例患儿经过2个疗程的治疗，30例患儿下肢痉挛指数均有明显下降，足背屈角明显改善，P<0.01。改良Assworth痉挛分级法评定有效率为82.6%。董娜等[12]治疗痉挛型脑瘫70例，多采取仰卧位。上肢从三角肌、肱三头肌、肱二头肌到前臂至腕部运用捏拿、掌根揉，小鱼际揉等手法，往返数次，按摩过程中在肩髃、曲池、手三里、外关、内关、合谷等穴进行点按揉，以达到降低肌张力，提高肌力的治疗目的。下肢用捏拿法，滚法，揉法，按法，从上至下，从内至外，同时配合点按揉髀关，风市，血海，足三里，三阴交，绝骨，解溪等穴，一般不宜用重手法刺激。背部点按揉督脉及膀胱经的两条侧线，反复捏拿5～6次，放松背部的肌肉。增强背部肌力，使患儿的爬、坐、站、走更具有协调性、灵活性，同时结合针刺治疗。经过1个疗程治疗，显效52例，进步15例，无效3例，总有效率为95.1%。 2.2 新型推拿治疗手法。
2.2.1 “抑强扶弱”推拿法。马丙祥等[13]报道采用“抑强扶弱”推拿法治疗痉挛型脑瘫尖足，在传统对痉挛肌群牵拉推按的基础上，对其拮抗肌群也进行了较强的刺激，以提高肌力，并缓解痉挛。一方面以叫柔缓的手法推按足太阳膀胱经，即小腿三头肌所在的部位，起到直接缓解痉挛的目的，另一方面以较重的手法推足阳明胃经即胫骨前肌所在的部位，通过交互抑制，起到间接缓解小腿三头肌的作用，还可以通过增强胫骨前肌的肌力，来对抗小腿三头的痉挛，每天2次，每次15—30mjn，1周治疗6d，疗程为3个月。并以传统推拿法作为对照组。结果，治疗前后两组患儿的CSI和足背屈角度均有明显变化（P<0.05）治疗组总有效率及足背屈角度改变情况高于对照组（P<0.05）。
2.2.2 脊背六法。贾广良[14]报道了王雪峰提出的“脊背六法”在脑瘫上的应用，脊背六法是在小儿捏脊的基础上发展起来的，将捏脊的一套手法系统化、规范化，并加入了点、按、扣、拍等手法，使原有捏脊手法得到进一步的规范、系统、扩充和完备。脊背六法包括推脊法、捏脊法、点脊法、叩脊法、拍脊法和收脊法。将这六种手法顺次作用于背部督脉、膀胱经及夹脊穴，通过推、捏、点、按、叩等手法对经络、腧穴的刺激作用，以达到调节机体脏腑的功能，同时又借助推、捏、叩、拍等手法对背部的肌肉进行放松，以达到降低背部肌张力、提高肌力（尤其是腰部肌力）的作用。而且又传承了小儿经典的捏脊手法，增强了脑瘫患儿的体质，提高了免疫力，使患儿能够更加有效的进行康复训练，取得更好的疗效。
2.2.3 运动发育推拿法。史惟[15]是在运动发育理论基础上，将中医传统小儿推拿手法与国外神经发育疗法结合而创建的小儿脑瘫康复运动治疗法，主要采用中医小儿推拿中的推、按、揉、压、扳和摇等手法，按照患儿瘫痪部位及类型进行刺激，调节患儿肌肉的状态和骨骼关节的排列，运用手法实现触觉、运动觉和前庭感觉等感觉输入，增加患儿在这些方面的感觉经验，同时又汲取国外治疗脑瘫的神经发育疗法中的主要方法，在操作过程中不断地改变患儿的体位和姿势，纠正异常姿势，预防畸形的产生和加重，促进符合运动发育规律的正常姿势的产生，从而提高患儿粗大运动发育水平。治疗15例，每周3～6次，每次20min，持续1.5月以上，并采用GMFM66项评定疗效。结果基线期后和治疗期后患儿的GMFM分值上升明显，基线期GMFM每月变化值与治疗期GMFM每月变化值之间有非常显著性差别（P<0.001）。陈洁清[16]等也运用此方法治疗痉挛型脑瘫27例，患儿经过3—9个月的运动发育推拿法的治疗，临床症状明显改善，包括运动功能障碍（粗大运动和精细运动）均有不同程度好转，肌力增强，肌张力降低，上肢抓握能力增强，异常姿势改善。GMFM88项、GMFM66项以及FMFM分值治疗前后均有明显差异（P<0.01）。
2.2.4 选择性脊柱推拿疗法。选择性脊柱推拿疗法是邰先桃副教授在多年研究小儿脑瘫的基础上，根据中医经络理论及现代解剖学的神经支配原理提出的一种纯物理的治疗手段[17]，治疗分为三个步骤：刺激能“总督一身之阳”的督脉和与调整脏腑功能密切相关的足太阳膀胱经；选择性刺激脊神经后根体表投影点；刺激瘫痪肢体局部。结果，30例患儿经过治疗后的肌痉挛程度和关节功能活动度较前明显改善（P<0.05），7项疗效评估，有效率为86.7%。
2.2.5 指针推拿疗法：牟憲慧等[18]采用指针推拿治疗脑瘫患儿精细运动障碍40例，也取得了明显的效果，治疗3个月后，两组精细运动各项评分及发育商较治疗前改善显著（P<0.001），组间对照，观察组精细运动各项评分及发育商优于对照组（P<0.05）。指针推拿疗法是在经络学说指导下，根据患者经络经筋的虚实状态，以指代针，选取手六经五俞穴为主，灵活调整手法的力度、强度、作用时间等，以激发经气之源，交通经络气血，濡养筋脉，补缓泻急，平衡阴阳，同时运用推拿术，配合患儿的主动导引运动，促进正常的生长发育使失调的肢体机能恢复平衡。
2.2.6 养肝柔筋法。韩丽娟等[19]采用推拿养肝柔筋法治疗脑瘫患儿斜视。选取眼部穴位和全身穴位达到养肝柔筋的作用，降低眼外肌张力，纠正斜视。采用手法有，抹双柳、按揉眼周、提捻眉弓、搓摩头两侧，配合眼周点穴，最后点压肝俞、肾俞、拨揉光明。共治疗6个疗程，结果30例治疗组中痊愈6例，好转16例，总有效率为73.34%，明显高于脑瘫对照组（10%），P<0.01，与非脑瘫观察组（36.69%），P<0.05。
3 总结
总之，推拿治疗小儿脑性瘫痪历史悠久，疗效肯定，是小儿脑瘫康复治疗中常用的一种方法。目前推拿仍以传统的手法为主，主要有穴位点按，循经推拿，特定部位按摩等，根据疾病症状的不同，有的学者推拿以头部穴位为主，有的以四肢、腰背部穴位为主。最近几年有不少学者根据现代神经发育的特点，结合中医的理论，针对不同的症状，衍生出众多具有特色的推拿手法，正所谓百花齐放，百家争鸣。但关于临床疗效的评定，有关推拿治疗小儿脑性瘫痪作用机制的研究相对较少，阻碍了推拿学科的发展，今后应在大量的治疗工作中，注意疗效的评定。统一评估方法。目前的评估仍采用GMFM、Peabody等国际上引用较广的评估方法，也取得了一定的成绩，但仍然存在着地方差异，各地制定的评估方法又不规范，难以推广使用，致使难以评定各种疗法之间的优缺点，给统一规范化的操作带来一定困难。目前对于脑性瘫痪的治疗普遍认为综合治疗效果最好，所以如何协调推拿疗法与其他疗法的配合关系，最有效的治疗小儿脑性瘫痪，值得我们今后不断研究。
参考文献
[1] Rosenbaum P，Paneth N，LevitonA，et al.A report：the definition and classification of cerebral palsy April 2006[J].Dev Med Child Neurol Suppl.2007，109：8-11 [2] 林庆.2004年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会纪要[J].中华儿科杂志，2005，43（4）：262
[3] 陈秀洁，李树春.小儿脑性瘫痪的定义、分型和诊断条件[J]，中华物理医学与康复杂志，2007，29（5）：309
[4] 史惟，王素娟，廖元贵，等.运动发育推拿法治疗小儿脑瘫疗效观察[J].中国康复理论与实践，2004，10（12）：772-773
[5] 谢克功.推拿配合功能训练治疗脑瘫控头不良38例[J].中医儿科杂志，2008，4（3）：43-44
[6] 邓恩德，李金平，冯月贵.邓氏推拿手法治疗脑瘫患儿32例I临床观察[J].医学综述2010，16（1）：151-152
[7] 任秀云，陈会新，高志刚，等.推拿与康复运动疗法结合治疗脑瘫112例疗效观察[J].按摩与康复医学，2011，2：92-93
[8] 花佳佳.推拿治疗小儿脑性瘫痪40例[J].中医外治杂志，2011，20（5）：46
[9] 栾玲，穆国忠，周艳.针灸与推拿治疗小儿脑性瘫痪23例.中国临床康复，2004，8（18）：3573
[10] 娄丹，刘俊奇，吴娟.推拿并运动疗法改善痉挛性脑性瘫痪儿童的运动功能[J]，中国临床康复，2005，9（31）：12-15
[11] 冯兆才，马融，李瑞仕.头针结合推拿治疗痉挛型脑瘫32例临床观察[J].山西中医，2011，27（1）：31-48
[12] 董娜，孙淑华，赵慧梅，等.针推并用治疗痉挛型脑性瘫痪70例分析[J].中医药学刊，2004，22（4）
[13] 马丙祥，张建奎，李华伟.“抑强扶弱”推拿法治疗痉挛型脑瘫尖足的临床对比观察[J].中国康复医学杂志，2011，6（4）：374-386
[14] 贾广良，胡晓丽.王雪峰教授提出的“脊背六法"及其在脑瘫康复中应用[J].医学综述，2008，14（1）：146，149
[15] 史惟，王素娟，廖元贵，等.运动发育推拿法治疗小儿脑瘫疗效观察[J].中国康复理论与实践[J].2004，10（12）：772-773
[16] 陈洁清，赵燕萍，施炳培，等.运动发育推拿法治疗痉挛型脑瘫27例[J].按摩与康复医学，2011，8（下）：8-9
[17] 胡鸾，邰先桃，王春林.选择性脊柱推拿疗法治疗痉挛型小儿脑瘫的临床研究[J].云南中医学院学报，2009，32（1）：43-45
[18] 牟宪慧，李晓捷，赵发文，等.指针推拿治疗脑瘫患儿精细运动障碍40例临床研究[J].中国康复理论与实践，2011，4（17）：362-364
[19] 韓丽娟，于天源，闫丽丽，等.推拿养肝柔筋法对脑瘫患儿斜视的疗效观察[J].中国康复理论与实践，2004，10（4）：220