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[摘要]目的：探讨丘状小乳症的病因及手术治疗方法。方法：对我科近一年来4例采用乳房假体矫正丘状小乳的病案进行总结，比较假体置入时同期行乳腺后放射状切开、梯田状切开及乳晕双环法缩小后的治疗效果。结果：单纯假体隆乳术后双乳呈葫芦状，形态不佳；假体置入同时行腺体后放射状切开的1例患者术后乳房仍呈葫芦形，程度较轻；假体置入同时行乳腺后梯田状切开的1例患者术后疗效与放射状切开相似；2例假体置入同时行乳晕旁双环法上提的患者获得满意的疗效。结论：丘状小乳症是比较少见的乳房畸形，此类患者未生育前乳腺覆盖胸壁的面积小（远小于正常乳房基底面积），生育时哺乳期乳腺增生、增大导致乳头、乳晕四周皮肤小面积被牵张，又因哺乳导致乳头、乳晕及四周皮肤小面积松弛下垂，这样就导致乳晕及其旁侧的皮肤松弛度大于基底轮廓线外的胸壁皮肤。此类患者最佳的手术治疗方法是行乳房假体置入的同时用双环法矫正乳晕四周的皮肤松弛畸形。
[关键词]小乳症；丘状乳房；隆乳术；疗效
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）08-0801-04
小乳症是整形美容科常见的病例，隆乳术是最常规的治疗方法，而丘状小乳症是比较少见的乳房畸形，主要症状是乳房基底面积小（腺体直径一般为4～10cm，远小于正常乳房底盘直径），乳头、乳晕向前呈锥状突起，突起部的皮肤一般较松弛，整个乳房呈小山丘状或锥状[1-2]。目前对此类小乳症的治疗讨论较少，我科近年来对此类乳房畸形的治疗进行了一些探索，找到了一种较好的手术方法解决这个难题。
1 病例资料
1.1 病例1：患者，女，37岁，已生育，哺乳9個月，乳房底盘直径5.4cm，乳头乳晕向前突出（乳晕直径4.4cm），呈鸟嘴状，腺体组织量少（图1A、1B），要求行假体隆乳术。
1.2 病例2：患者，女，29岁，已生育，哺乳1年，乳房底盘直径8.6cm，乳头乳晕向前突出明显（乳晕直径6.5cm），呈锥状，腺体组织量较多，中度下垂（图2A、2B），要求行假体隆乳术。
1.3 病例3：患者，女，39岁，已生育，双胞胎，哺乳1年，乳房底盘直径9.2cm，乳头乳晕向前突出明显（乳晕直径7.4cm），乳房呈锥桶状，腺体组织量较多，中度下垂（图3A、3B），要求行假体隆乳术。
1.4 病例4：患者，女，32岁，已生育，哺乳14个月，乳房底盘直径7.8cm，乳头乳晕向前突出明显（乳晕直径4.5 cm），乳房呈丘状，腺体组织量少（图4A、4B），要求行假体隆乳术。
2 手术方法
2.1 标记及麻醉
2.1.1 标记：①根据胸廓大小标记剥离范围，站立位时轻拨乳房上极皮肤，使乳房下极皮肤适度紧张，设定乳头至乳房下皱襞的距离，一般7～8cm，外侧至腋前线，内侧至胸骨柄中线旁1cm，上极至双上臂自然下垂时腋窝的连线与锁乳连线的交点，以此4点划一圆形剥离区。②切口标记：腋下切口与腋下皱襞线平行，长度设计为3～4cm；乳晕切口可根据乳晕的大小设计，乳晕直径>4cm时，内环切口设计在以乳头为中心直径为4cm处，外环切口距内环切口1.5～2.0cm；乳晕直径4 2.1.2 麻醉：由腋下切口或乳房下皱襞外侧扎一小孔用多孔注水针在切口及前胸剥离区行局部肿胀麻醉，肿胀液成分为：0.9%氯化钠注射500ml+2%利多卡因15ml（全麻时）或25ml（局麻时）+1：100 000肾上腺素0.5ml。
2.2 切口选择及乳房假体置放层次
2.2.1 切口选择：腋下切口及（或）乳晕切口。
2.2.2 乳房假体置放层次：胸壁软组织少的患者一般将乳房假体置入胸大肌下；胸壁软组织较多的患者可将乳房假体置入胸肌筋膜下。
2.3 手术操作步骤
2.3.1 腋下切口置入假体：胸大肌下置入假体是常规术式，具体操作见《整形外科学》[3]；胸肌筋膜下置入假体操作如下：先在切口至胸大肌边缘行局部肿胀麻醉，切开皮肤后沿皮下层剥离到胸大肌外侧缘，再用多孔注水针在胸壁剥离区行肿胀麻醉。用拉钩显露创面，手指裹纱布钝性拨开胸肌筋膜上脂肪组织，待充分显露胸肌筋膜后用组织剪沿胸大肌外侧缘将其剖开4～5cm，其下为光滑的肌膜，按此层次用组织剪仔细的沿肌纤维走形方向剥离4～5cm，此时改用手指进行钝性剥离，手指剥离不到的区域改用乳房剥离子剥离。待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置。沿乳晕内、外环切口线切开皮肤至真皮层，将内外环之间皮肤的表皮层去掉，形成真皮帽[4]，缝合内、外环切口之前先用3-0带针可吸收线在外环切口内侧行荷包缝合，使内、外环切口并拢，再分层缝合伤口。
2.3.2 乳晕切口置入假体：同前将内、外环之间皮肤的表皮层去掉，形成真皮帽，再将乳头内侧两环之间的真皮层切开至皮下层后显露乳腺组织，再以乳头为中心沿放射状方向拨开乳腺组织，充分显露胸肌筋膜，若将乳房假体放在胸肌筋膜下则垂直胸大肌肌纤维将其剖开3～4cm，显露其下的肌膜，之后沿此层次全程用组织剪进行剥离，待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置，形态满意后分层缝合切口。若乳房假体放在胸大肌下则平行胸大肌肌纤维将胸肌筋膜剖开3～4cm，显露其下的胸大肌，将肌纤维剥开后显露肋骨，在此层次用手指进行剥离，待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置，形态满意后分层缝合切口。缝合内、外环切口时操作同前。
3 结果分析
单纯假体置入时双乳呈葫芦状，形态不佳；假体置入同时行腺体后放射状切开的1例患者术后乳房仍呈葫芦形，程度较轻；假体置入同时行乳腺后梯田状切开的1例患者术后疗效与放射状切开相似；2例假体置入同时行乳晕旁双环法上提的患者获得满意的疗效。 4 讨论
4.1 丘状小乳症在临床上并不常见，在我科收治的此类患者都为哺乳后患者，询问病史，这些患者哺乳前乳房形态就呈小丘状。笔者在临床上接触的大多数需要丰胸的患者为先天小乳症或哺乳后的乳房松弛下垂，其中大多数患者通过单纯的假体置入丰胸就可矫正，比较严重的乳房萎缩下垂笔者采用丰胸加双环法乳房上提来矫正。笔者在初次接诊丘状小乳症时认为通过单纯丰胸假体的撑托就可完全矫正此类畸形，但假体置入后乳房却呈葫芦状，疗效不令人满意。在治疗病例1时，笔者采用的是乳晕内侧半环形切口，假体置入在胸大肌下，为了进一步改善乳房形态笔者又将乳腺下层剥开以求胸肌筋膜上软组织张力重组再覆盖，但效果仍然不佳，后又行腺体后放射状切开，以求将腺体分散摊平来改善症状，但术后乳房仍呈葫芦形，原乳腺基底轮廓仍然存在，程度较前稍有改善（图1C、1D）。
4.2 在治疗病例2时，手术操作方式基本上与病例1相同，在处理乳腺时则改用梯田状切开。考虑到乳头、乳晕血供和感觉可能被破坏，在腺体后切开时不敢切得太深，因此术后疗效并不如预期的那样理想（图2C、2D），此问题在病例1的操作中也同样存在。若不考虑乳头、乳晕血供和感觉，将乳腺完全切透，再辅以较大容量的乳房假体进行撑托可能可以矫正此畸形，但考虑到现实的风险，这种方法只能被放弃。
4.3 在治疗病例3时，患者乳房条件相对较好，乳腺底盘面积较大，且腺体组织量较多，但其乳房形态明显呈山丘状（或说是锥状），轻度下垂，乳晕面积大，几乎覆盖乳房表面2/3以上面积。根据患者的情况笔者决定由腋下切口行乳房假体置入，假体放在胸肌筋膜下，并同时行双环法乳晕缩小术。当乳房假体置入后患者乳房形态即有明显改观，但乳房原有基底轮廓仍未完全消失，乳腺基底边缘的缩窄环仍隐约可见，特别是乳房原下皱襞处较为明显。当笔者在行乳晕缩小术时，用3-0带针可吸收线在外环切口内侧行荷包缝合使内、外环切口并拢后，不但乳房变得更加挺拔，乳房原有基底轮廓也完全消失，完全矫正了葫芦状畸形（图3C、3D）！在治疗病例4时，笔者复制此方法，将乳晕旁皮肤缩进2cm一样取得了满意的疗效（图4C、4D）。
4.4 经过这几例患者的探索式治疗，笔者总结出形成丘状乳房畸形的病因、主要表现形式及最佳的治疗方案。病因是此类患者未生育前乳腺覆盖胸壁的面积小，生育时哺乳期乳腺增生、增大导致乳头、乳晕四周皮肤小面积被牵张，又因哺乳导致乳头、乳晕及四周皮肤小面积松弛下垂，这样就导致乳晕及其旁侧的皮肤松弛度大于基底轮廓线外的胸壁皮肤。由于每个患者腺体量及乳腺底盘面积不完全一样，形成的畸形乳房的表现也不完全一致，主要表现为山丘状、跳棋状、锥状及锥桶状。此类患者最佳的手术治疗方法是通过乳房假体的撑托矫正小乳畸形及改善乳房松弛（假體置放层次，若条件许可最好放在胸肌筋膜下），用双环法矫正乳晕四周的皮肤松弛畸形，同时进一步上提乳房。
以上是我科对丘状乳房畸形治疗的一种摸索，希望能为同行提供一个参考。
[参考文献]
[1]Foustanos A，Zavrides H.Surgical reconstruction of tuberous breasts[J].Aesthet Plast Surg，2006，30（3）：294-300.
[2]Ribeiro L，Accorsi A Jr，BussPessja MC.Short scar correction of the tuberous breast[J].Clin Plast Surg，2008，29（3）：423-431.
[3]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999： 863-870.
[4]Dennis CH.Atlas of Aesthetic Breast Surgery[M].北京：北京大学医学出版社，2009：10.
[收稿日期]2012-12-17 [修回日期]2013-03-22
编辑/张惠娟
[关键词]小乳症；丘状乳房；隆乳术；疗效
[中图分类号]R655.8 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）08-0801-04
小乳症是整形美容科常见的病例，隆乳术是最常规的治疗方法，而丘状小乳症是比较少见的乳房畸形，主要症状是乳房基底面积小（腺体直径一般为4～10cm，远小于正常乳房底盘直径），乳头、乳晕向前呈锥状突起，突起部的皮肤一般较松弛，整个乳房呈小山丘状或锥状[1-2]。目前对此类小乳症的治疗讨论较少，我科近年来对此类乳房畸形的治疗进行了一些探索，找到了一种较好的手术方法解决这个难题。
1 病例资料
1.1 病例1：患者，女，37岁，已生育，哺乳9個月，乳房底盘直径5.4cm，乳头乳晕向前突出（乳晕直径4.4cm），呈鸟嘴状，腺体组织量少（图1A、1B），要求行假体隆乳术。
1.2 病例2：患者，女，29岁，已生育，哺乳1年，乳房底盘直径8.6cm，乳头乳晕向前突出明显（乳晕直径6.5cm），呈锥状，腺体组织量较多，中度下垂（图2A、2B），要求行假体隆乳术。
1.3 病例3：患者，女，39岁，已生育，双胞胎，哺乳1年，乳房底盘直径9.2cm，乳头乳晕向前突出明显（乳晕直径7.4cm），乳房呈锥桶状，腺体组织量较多，中度下垂（图3A、3B），要求行假体隆乳术。
1.4 病例4：患者，女，32岁，已生育，哺乳14个月，乳房底盘直径7.8cm，乳头乳晕向前突出明显（乳晕直径4.5 cm），乳房呈丘状，腺体组织量少（图4A、4B），要求行假体隆乳术。
2 手术方法
2.1 标记及麻醉
2.1.1 标记：①根据胸廓大小标记剥离范围，站立位时轻拨乳房上极皮肤，使乳房下极皮肤适度紧张，设定乳头至乳房下皱襞的距离，一般7～8cm，外侧至腋前线，内侧至胸骨柄中线旁1cm，上极至双上臂自然下垂时腋窝的连线与锁乳连线的交点，以此4点划一圆形剥离区。②切口标记：腋下切口与腋下皱襞线平行，长度设计为3～4cm；乳晕切口可根据乳晕的大小设计，乳晕直径>4cm时，内环切口设计在以乳头为中心直径为4cm处，外环切口距内环切口1.5～2.0cm；乳晕直径4
2.2 切口选择及乳房假体置放层次
2.2.1 切口选择：腋下切口及（或）乳晕切口。
2.2.2 乳房假体置放层次：胸壁软组织少的患者一般将乳房假体置入胸大肌下；胸壁软组织较多的患者可将乳房假体置入胸肌筋膜下。
2.3 手术操作步骤
2.3.1 腋下切口置入假体：胸大肌下置入假体是常规术式，具体操作见《整形外科学》[3]；胸肌筋膜下置入假体操作如下：先在切口至胸大肌边缘行局部肿胀麻醉，切开皮肤后沿皮下层剥离到胸大肌外侧缘，再用多孔注水针在胸壁剥离区行肿胀麻醉。用拉钩显露创面，手指裹纱布钝性拨开胸肌筋膜上脂肪组织，待充分显露胸肌筋膜后用组织剪沿胸大肌外侧缘将其剖开4～5cm，其下为光滑的肌膜，按此层次用组织剪仔细的沿肌纤维走形方向剥离4～5cm，此时改用手指进行钝性剥离，手指剥离不到的区域改用乳房剥离子剥离。待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置。沿乳晕内、外环切口线切开皮肤至真皮层，将内外环之间皮肤的表皮层去掉，形成真皮帽[4]，缝合内、外环切口之前先用3-0带针可吸收线在外环切口内侧行荷包缝合，使内、外环切口并拢，再分层缝合伤口。
2.3.2 乳晕切口置入假体：同前将内、外环之间皮肤的表皮层去掉，形成真皮帽，再将乳头内侧两环之间的真皮层切开至皮下层后显露乳腺组织，再以乳头为中心沿放射状方向拨开乳腺组织，充分显露胸肌筋膜，若将乳房假体放在胸肌筋膜下则垂直胸大肌肌纤维将其剖开3～4cm，显露其下的肌膜，之后沿此层次全程用组织剪进行剥离，待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置，形态满意后分层缝合切口。若乳房假体放在胸大肌下则平行胸大肌肌纤维将胸肌筋膜剖开3～4cm，显露其下的胸大肌，将肌纤维剥开后显露肋骨，在此层次用手指进行剥离，待置放假体所需的区域充分剥离后置入乳房假体，对比双乳形态并检查及调整假体置放位置，形态满意后分层缝合切口。缝合内、外环切口时操作同前。
3 结果分析
单纯假体置入时双乳呈葫芦状，形态不佳；假体置入同时行腺体后放射状切开的1例患者术后乳房仍呈葫芦形，程度较轻；假体置入同时行乳腺后梯田状切开的1例患者术后疗效与放射状切开相似；2例假体置入同时行乳晕旁双环法上提的患者获得满意的疗效。 4 讨论
4.1 丘状小乳症在临床上并不常见，在我科收治的此类患者都为哺乳后患者，询问病史，这些患者哺乳前乳房形态就呈小丘状。笔者在临床上接触的大多数需要丰胸的患者为先天小乳症或哺乳后的乳房松弛下垂，其中大多数患者通过单纯的假体置入丰胸就可矫正，比较严重的乳房萎缩下垂笔者采用丰胸加双环法乳房上提来矫正。笔者在初次接诊丘状小乳症时认为通过单纯丰胸假体的撑托就可完全矫正此类畸形，但假体置入后乳房却呈葫芦状，疗效不令人满意。在治疗病例1时，笔者采用的是乳晕内侧半环形切口，假体置入在胸大肌下，为了进一步改善乳房形态笔者又将乳腺下层剥开以求胸肌筋膜上软组织张力重组再覆盖，但效果仍然不佳，后又行腺体后放射状切开，以求将腺体分散摊平来改善症状，但术后乳房仍呈葫芦形，原乳腺基底轮廓仍然存在，程度较前稍有改善（图1C、1D）。
4.2 在治疗病例2时，手术操作方式基本上与病例1相同，在处理乳腺时则改用梯田状切开。考虑到乳头、乳晕血供和感觉可能被破坏，在腺体后切开时不敢切得太深，因此术后疗效并不如预期的那样理想（图2C、2D），此问题在病例1的操作中也同样存在。若不考虑乳头、乳晕血供和感觉，将乳腺完全切透，再辅以较大容量的乳房假体进行撑托可能可以矫正此畸形，但考虑到现实的风险，这种方法只能被放弃。
4.3 在治疗病例3时，患者乳房条件相对较好，乳腺底盘面积较大，且腺体组织量较多，但其乳房形态明显呈山丘状（或说是锥状），轻度下垂，乳晕面积大，几乎覆盖乳房表面2/3以上面积。根据患者的情况笔者决定由腋下切口行乳房假体置入，假体放在胸肌筋膜下，并同时行双环法乳晕缩小术。当乳房假体置入后患者乳房形态即有明显改观，但乳房原有基底轮廓仍未完全消失，乳腺基底边缘的缩窄环仍隐约可见，特别是乳房原下皱襞处较为明显。当笔者在行乳晕缩小术时，用3-0带针可吸收线在外环切口内侧行荷包缝合使内、外环切口并拢后，不但乳房变得更加挺拔，乳房原有基底轮廓也完全消失，完全矫正了葫芦状畸形（图3C、3D）！在治疗病例4时，笔者复制此方法，将乳晕旁皮肤缩进2cm一样取得了满意的疗效（图4C、4D）。
4.4 经过这几例患者的探索式治疗，笔者总结出形成丘状乳房畸形的病因、主要表现形式及最佳的治疗方案。病因是此类患者未生育前乳腺覆盖胸壁的面积小，生育时哺乳期乳腺增生、增大导致乳头、乳晕四周皮肤小面积被牵张，又因哺乳导致乳头、乳晕及四周皮肤小面积松弛下垂，这样就导致乳晕及其旁侧的皮肤松弛度大于基底轮廓线外的胸壁皮肤。由于每个患者腺体量及乳腺底盘面积不完全一样，形成的畸形乳房的表现也不完全一致，主要表现为山丘状、跳棋状、锥状及锥桶状。此类患者最佳的手术治疗方法是通过乳房假体的撑托矫正小乳畸形及改善乳房松弛（假體置放层次，若条件许可最好放在胸肌筋膜下），用双环法矫正乳晕四周的皮肤松弛畸形，同时进一步上提乳房。
以上是我科对丘状乳房畸形治疗的一种摸索，希望能为同行提供一个参考。
[参考文献]
[1]Foustanos A，Zavrides H.Surgical reconstruction of tuberous breasts[J].Aesthet Plast Surg，2006，30（3）：294-300.
[2]Ribeiro L，Accorsi A Jr，BussPessja MC.Short scar correction of the tuberous breast[J].Clin Plast Surg，2008，29（3）：423-431.
[3]王炜.整形外科学[M].杭州：浙江科学技术出版社，1999： 863-870.
[4]Dennis CH.Atlas of Aesthetic Breast Surgery[M].北京：北京大学医学出版社，2009：10.
[收稿日期]2012-12-17 [修回日期]2013-03-22
编辑/张惠娟