论文部分内容阅读
摘要：糖尿病肾病（DN）是终末期肾病的主要病因，也是糖尿病（DM）的主要并发症和死亡原因。研究显示，1型糖尿病（T1DM）患者DN的患病率为7%，是首要的致死、致残原因，2型糖尿病（T2DM）进展为DN的危险性高于T1DM，其发生仅次于大血管并发症[1]。目前DN的发病率不断提高，因此其防治值得关注。
关键词：糖尿病 肾病 治疗进展
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0071-02
糖尿病肾病（DN）是终末期肾病的主要病因，也是糖尿病（DM）的主要并发症和死亡原因。研究显示，1型糖尿病（T1DM）患者DN的患病率为7%，是首要的致死、致残原因，2型糖尿病（T2DM）进展为DN的危险性高于T1DM，其发生仅次于大血管并发症[1]。目前DN的发病率不断提高，因此其防治值得关注。DN目前尚无特殊疗法，故预防其发生发展极为重要，具体措施包括：及早发现并有效控制好血糖，需要将血糖严格控制至接近正常范围，首选胰岛素治疗，如有困难而且GFR尚高于30ml/min者，也可使用糖适平；避免或减弱DN危险因素的作用：如适当的饮食和药物疗法，纠正高血压及戒烟等。在DN的Ⅲ期以前经过有效治疗可逆转或延缓其发展。
1 饮食疗法
1.1 治疗目的。减轻血尿素氮的滞留，降低血尿素氮的水平；减少机体蛋白的分解，维持正常的总氮平衡；保证必要的营养，维持患者的一般健康状况，减少糖尿病并发症。
1.2 治疗原则。保证充足的热量，约为146.44kJ·kg-1·d-1；低蛋白饮食有保护肾血流动力调节并保护残存肾对抗高血压损害。限制蛋白质摄入量可减少尿蛋白排泄，摄入蛋白越少，尿蛋白排泄率也就越低，提示低蛋白可能改善肾损伤和承担保护肾小球毛细血管滤过屏障作用。摄入给与优质动物蛋白质，并将其平均分配于三餐之中，以利吸收。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利[2]；补充足够的维生素和无机盐，饮食中的食盐量应根据糖尿病病情、水肿程度及高血压情况灵活掌握。
2 控制高血糖
糖尿病控制和并发症防治实验（DCCT）和英国2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）分别验证了无论是1型糖尿病，还是2型糖尿病，严格控制高血糖均能明显减少DN的发生和延缓其病程的进展。目前认为[3]，对新诊断的糖尿病患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高糖毒性和脂毒性，抑制炎症反应，保护胰岛B细胞功能，进而缓解病情，降低DN的发病危险。但是，人们也注意到在一些血糖控制良好的患者中同样发生DN，并且进展至终末期肾脏病。除了外源性胰岛素和口服降糖药不能完全模拟体内内分泌的功能这个因素外，在糖尿病的情况下，肾小球高滤过和肾脏肥大的发生并不一定需要非常高的血糖水平。间断的高血糖刺激信号就足以导致肾脏上述病变，其发生与糖代谢异常的程度并不平行，DN一些典型的肾脏损害可见于一些仅有糖耐量低减的患者。当然，个体之间在细胞糖代谢调控基因背景上的差异是不容忽视的。在严格控制血糖的同时，还应设法采取一些措施在糖代谢异常导致细胞损伤的分子途径上加以阻断和干预。胰岛细胞移植和肝细胞移植在糖尿病治疗中的潜力正受到人们越来越多的关注。
3 控制高血压
代谢和血流动力学异常是糖尿病患者发生肾脏损伤的主要因素。DN患者肾功能损害的进展速度也与高血压的存在直接相关，高血压加速肾衰竭的发展，较多蛋白尿会损坏肾小球和肾小管间质，是DN进展的一项独立危险因素，也是衡量高血压治疗以延缓糖尿病肾病的最好临床指标。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）除可降低血压外，尚可降低肾小球内压，可减轻微蛋白尿[4]，延缓GFR下降速度，有效延缓DN的进程。血压升至140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，就应使用降压药，目前使用的ACEI较多的为卡托普利、依那普利及赖诺普利，其他主要的降压药物治疗包括血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）受体阻断剂如缬沙坦，钙离子拮抗剂如波依定、利尿剂等。当血肌酐明显增高时，选用AT-Ⅱ受体阻滞剂，同时酌情联用钙离子拮抗剂、选择性Beta受体阻滞剂及利尿剂等，将血压控制在125/75mmHg以下。同时针对其他一些发病机制进行治疗，如应用小剂量阿司匹林等，经常并存的其他危险因素如肥胖症、高脂血症等对于发病率、病死率及2型糖尿病患者肾功能的恶化都有影响，均应进行治疗。
4 纠正脂代谢紊乱
高脂血症是糖尿病代谢紊乱的一个突出表现。脂毒性在糖尿病并发症中的作用日益受到人们的重视。高脂血症不仅直接参与胰岛B细胞损伤的发生过程，低密度脂蛋白还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。DN患者肾功能不全的出现，会进一步加重高脂血症程度。DN患者血LDL>3.38mmol/L，TG>2.26mmol/L应开始调脂治疗。首选他汀类降脂药不仅能有效降低高脂血症，还能通过其抗炎和免疫调节作用，改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症；通过抑制系膜细胞增生，细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。
5 透析疗法
一般认为，血清肌酐水平超过8mg/dL，GFR低于10ml/min者应接受透析疗法。透析疗法使患者的存活率显著升高，5年存活率接近于非糖尿病的水平。其中血液透析易于操作，治疗时间短且疗效好，但需要多次造瘘和肝素化，血糖调节比较复杂。腹膜透析则不需造瘘，血糖易于控制，患者可自由活动和进食，可将胰岛素直接加入透析液以控制血糖，但有引起感染和蛋白丢失的可能。应根据患者的临床情况灵活选择。
6 肾移植
透析疗法无法恢复患者的肾脏功能，成功的肾脏移植则能有效改变患者的肾脏功能，是DN的根治措施。
参考文献
[1] 王娜，唐彬，董砚虎.糖尿病肾病的研究现状[J].国外医学内分泌分册，2004，24（2）：134-135
[2] 丁鹤林，傅祖植.接近正常的血糖对糖尿病微血管并发症的影晌[J].国外医学内科学分册，1995，22（9）：373-375
[3] 向红丁.糖尿病肾脏病变[J].国外医学内分泌分册，2004，24（2）：125-127
[4] 刘志红.糖尿病肾病的治疗[J].中国实用内科杂志，2006，26（5）：233-323
关键词：糖尿病 肾病 治疗进展
【中图分类号】R-0 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0071-02
糖尿病肾病（DN）是终末期肾病的主要病因，也是糖尿病（DM）的主要并发症和死亡原因。研究显示，1型糖尿病（T1DM）患者DN的患病率为7%，是首要的致死、致残原因，2型糖尿病（T2DM）进展为DN的危险性高于T1DM，其发生仅次于大血管并发症[1]。目前DN的发病率不断提高，因此其防治值得关注。DN目前尚无特殊疗法，故预防其发生发展极为重要，具体措施包括：及早发现并有效控制好血糖，需要将血糖严格控制至接近正常范围，首选胰岛素治疗，如有困难而且GFR尚高于30ml/min者，也可使用糖适平；避免或减弱DN危险因素的作用：如适当的饮食和药物疗法，纠正高血压及戒烟等。在DN的Ⅲ期以前经过有效治疗可逆转或延缓其发展。
1 饮食疗法
1.1 治疗目的。减轻血尿素氮的滞留，降低血尿素氮的水平；减少机体蛋白的分解，维持正常的总氮平衡；保证必要的营养，维持患者的一般健康状况，减少糖尿病并发症。
1.2 治疗原则。保证充足的热量，约为146.44kJ·kg-1·d-1；低蛋白饮食有保护肾血流动力调节并保护残存肾对抗高血压损害。限制蛋白质摄入量可减少尿蛋白排泄，摄入蛋白越少，尿蛋白排泄率也就越低，提示低蛋白可能改善肾损伤和承担保护肾小球毛细血管滤过屏障作用。摄入给与优质动物蛋白质，并将其平均分配于三餐之中，以利吸收。减少蛋白质摄入量对早期肾病及肾功能不全的处理均有利[2]；补充足够的维生素和无机盐，饮食中的食盐量应根据糖尿病病情、水肿程度及高血压情况灵活掌握。
2 控制高血糖
糖尿病控制和并发症防治实验（DCCT）和英国2型糖尿病前瞻性研究（UKPDS）分别验证了无论是1型糖尿病，还是2型糖尿病，严格控制高血糖均能明显减少DN的发生和延缓其病程的进展。目前认为[3]，对新诊断的糖尿病患者早期用胰岛素强化控制血糖可明显减轻高糖毒性和脂毒性，抑制炎症反应，保护胰岛B细胞功能，进而缓解病情，降低DN的发病危险。但是，人们也注意到在一些血糖控制良好的患者中同样发生DN，并且进展至终末期肾脏病。除了外源性胰岛素和口服降糖药不能完全模拟体内内分泌的功能这个因素外，在糖尿病的情况下，肾小球高滤过和肾脏肥大的发生并不一定需要非常高的血糖水平。间断的高血糖刺激信号就足以导致肾脏上述病变，其发生与糖代谢异常的程度并不平行，DN一些典型的肾脏损害可见于一些仅有糖耐量低减的患者。当然，个体之间在细胞糖代谢调控基因背景上的差异是不容忽视的。在严格控制血糖的同时，还应设法采取一些措施在糖代谢异常导致细胞损伤的分子途径上加以阻断和干预。胰岛细胞移植和肝细胞移植在糖尿病治疗中的潜力正受到人们越来越多的关注。
3 控制高血压
代谢和血流动力学异常是糖尿病患者发生肾脏损伤的主要因素。DN患者肾功能损害的进展速度也与高血压的存在直接相关，高血压加速肾衰竭的发展，较多蛋白尿会损坏肾小球和肾小管间质，是DN进展的一项独立危险因素，也是衡量高血压治疗以延缓糖尿病肾病的最好临床指标。抗高血压治疗可延缓肾小球滤过率的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）除可降低血压外，尚可降低肾小球内压，可减轻微蛋白尿[4]，延缓GFR下降速度，有效延缓DN的进程。血压升至140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）以上，就应使用降压药，目前使用的ACEI较多的为卡托普利、依那普利及赖诺普利，其他主要的降压药物治疗包括血管紧张素Ⅱ（AT-Ⅱ）受体阻断剂如缬沙坦，钙离子拮抗剂如波依定、利尿剂等。当血肌酐明显增高时，选用AT-Ⅱ受体阻滞剂，同时酌情联用钙离子拮抗剂、选择性Beta受体阻滞剂及利尿剂等，将血压控制在125/75mmHg以下。同时针对其他一些发病机制进行治疗，如应用小剂量阿司匹林等，经常并存的其他危险因素如肥胖症、高脂血症等对于发病率、病死率及2型糖尿病患者肾功能的恶化都有影响，均应进行治疗。
4 纠正脂代谢紊乱
高脂血症是糖尿病代谢紊乱的一个突出表现。脂毒性在糖尿病并发症中的作用日益受到人们的重视。高脂血症不仅直接参与胰岛B细胞损伤的发生过程，低密度脂蛋白还可以通过作用于肾小球系膜细胞上的LDL受体，导致系膜细胞和足细胞的损伤，加重蛋白尿和肾小球及肾小管间质纤维化的进展。DN患者肾功能不全的出现，会进一步加重高脂血症程度。DN患者血LDL>3.38mmol/L，TG>2.26mmol/L应开始调脂治疗。首选他汀类降脂药不仅能有效降低高脂血症，还能通过其抗炎和免疫调节作用，改善内皮细胞的功能，减轻心血管并发症；通过抑制系膜细胞增生，细胞外基质产生和纤溶酶原活性抑制物的表达，减轻肾脏病变，延缓肾小球硬化的发生。
5 透析疗法
一般认为，血清肌酐水平超过8mg/dL，GFR低于10ml/min者应接受透析疗法。透析疗法使患者的存活率显著升高，5年存活率接近于非糖尿病的水平。其中血液透析易于操作，治疗时间短且疗效好，但需要多次造瘘和肝素化，血糖调节比较复杂。腹膜透析则不需造瘘，血糖易于控制，患者可自由活动和进食，可将胰岛素直接加入透析液以控制血糖，但有引起感染和蛋白丢失的可能。应根据患者的临床情况灵活选择。
6 肾移植
透析疗法无法恢复患者的肾脏功能，成功的肾脏移植则能有效改变患者的肾脏功能，是DN的根治措施。
参考文献
[1] 王娜，唐彬，董砚虎.糖尿病肾病的研究现状[J].国外医学内分泌分册，2004，24（2）：134-135
[2] 丁鹤林，傅祖植.接近正常的血糖对糖尿病微血管并发症的影晌[J].国外医学内科学分册，1995，22（9）：373-375
[3] 向红丁.糖尿病肾脏病变[J].国外医学内分泌分册，2004，24（2）：125-127
[4] 刘志红.糖尿病肾病的治疗[J].中国实用内科杂志，2006，26（5）：233-323