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摘要：围麻醉期可能发生支气管痉挛，该并发症若未及时有效处理，严重危及患者的生命安全，成为临床麻醉医师重要研究课题，为此本文将从围麻醉期支气管痉挛诱因、临床表现、麻醉前危险因素评估入手，逐步总结预防及处理措施，其宗旨为防治围麻醉期支气管痉挛提供理论指导。
关键词：围麻醉期 支气管痉挛 防治
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0161-01
支气管痉挛是围麻醉期临床常见并发症之一，发病率约占0.6%～0.8%，其死亡率高达70%。因呼吸道支气管痉挛，临床表现为不同程度呼气性呼吸困难，常引起CO2蓄积和严重缺氧，致使呼吸循环障碍，若未及时有效处理，患者不能有效通气，而引起血流动力学改变，发生心律失常和心跳骤停，严重威胁患者的生命安全[1]。为此加强围麻醉期支气管痉挛的预防和处理是临床重点研究课题。本文将先从分析围麻醉期支气管痉挛诱因、临床表现、麻醉前危险因素评估入手，逐步总结预防及处理措施，其宗旨为防治围麻醉期支气管痉挛提供理论指导，现综述如下。
1 围麻醉期支气管痉挛的诱因
①麻醉诱导期间气管插管、拔管不当，刺激局部气管黏膜，或浅插管过深致使气管隆突，进而激活乙酰胆碱释放，诱发支气管痉挛；②麻醉深度不够，常不能抑制插管、手术应激等对机体组织及神经造成的刺激，致使神经体液反射；③药剂应用不当，对伴有支气管哮喘患者若应用兴奋迷走神经药剂，如硫喷妥钠等，可使气道平滑肌处于高度敏感状态，或应用激活组胺释放的肌松药，如吗啡、箭毒等，常会因释放组胺而诱发支气管痉挛；④其他因素，包括分泌物刺激、手术操作刺激、CO2气腹等均会刺激气道，诱发气道痉挛[2]。
2 临床表现
气道阻力及峰压升高，肺部听诊有广泛哮鸣音、严重者呼吸消失，PaCO2急剧上升，PaO2持续下降，ETCO2升高，SO2持续下降，自身PEEP[3]。
3 麻醉前危险因素评估
①患者身体状况，ASA分级高、器质性心脏病、呼吸道阻塞及感染、阻塞性肺病等；②术中哮喘病发作；③有吸烟史患者围麻醉期支气管痉挛发病率高于无吸烟史患者的5.6倍；④呼吸道感染增加支气管反射性收缩；⑤使用分泌物增加的药物及过敏体质[4]。
4 围麻醉期支气管痉挛的预防
采取有效措施预防围麻醉期支气管痉挛具有积极的临床意义，为此，①术前应了解患者既往病史，如呼吸道慢性炎症、哮喘等症，同时加强与呼吸科医师会诊，并加强患者肺功能训练，提高1s用力呼吸量（FEV1），必要时给予激素、支气管扩张药物、抗生素[5]；②排除诱发危险因素，叮嘱术前戒烟2～3周，呼吸道有急慢性炎症患者应控制炎症后再行手术，有哮喘病史者麻醉前应做预防处理[6]；③术前指导用药，针对精神抑郁者，为避免并发支气管哮喘，可给予地西泮等抗焦虑药，并叮嘱哮喘患者继续服用抗哮喘药，同时术前3d应用糖皮质激素，另外，对过敏体质患者应用抗组胺药剂，慎用异丙酚，对应用气道舒张药剂者，可联用抗胆碱药物[7]；④在麻醉选择用药中，建议选择一些能扩张气管平滑肌的药物，如七氟醚、丙泊酚、氯胺酮等，避免使用可诱发支气管痉挛的药物，如硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱、卡肌宁、阿曲库铵等；⑤在麻醉方式上，建议采用局麻或区域麻醉，避免硬膜外平面阻滞过高、高位硬模外麻醉，另外，若选择全麻，应避免气管插管过深，采用喉罩通气，避免刺激局部气道，引起气道反应；⑥气管插管前，需要对气道充分麻醉，麻醉过程中应注意观察气道内压力变化，可静注麻醉性镇痛药及1.5～2.0mg/kg的利多卡因，同时吸痰、拔管时要保持良好的麻醉深度，可在持续滴注利多卡因情况下拔管，防止因局部刺激气道而诱发支气管痉挛[8]；⑦局部区域麻醉的阻滞平面区间应在T6以内，同时局麻中可联合肾上腺素、类固醇类激素，并于术后采用鼻导管吸氧，同时辅以镇静、镇痛等治疗措施，以此最大限度预防围麻醉期发生支气管痉挛。
5 围麻醉期支气管痉挛的处理
①观察患者的临床症状及表现，与导管弯折、过敏反应、误吸、肺水肿等症加以鉴别诊断，明确气道痉挛诊断后，立即排查诱发支气管痉挛的诱因，并采取有效措施消除危险因素，如若麻醉过浅者应加深麻醉，若插管过深者，及时调整导管插管的位置，不可过早应用支气管扩张药[9]；②加压给氧，预防缺氧，并加深麻醉，通常加深麻醉可缓解大部分支气管痉挛，但严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉，若仍未得以缓解，可选择给予交感类、抗胆碱药，如氢化可的松琥珀酸钠、氨茶碱、沙丁胺醇，其中氨茶碱的扩张支气管作用迅速，可作为首选药剂。另外，利多卡因雾化吸入具有抑制组胺诱发的支气管收缩，但会引起气道张力增高，有相关文献报道，采用利多卡因联合沙丁胺醇符合吸入，对保护气道作用优于单纯应用利多卡因。与此同时，在给氧、深麻醉、雾化吸入期间，应加强呼吸道管理，调整呼吸参数，保证有效潮气量，必要时给予手法控制呼吸[10]；③临床研究发现，激素类药物具有抗炎、抗过敏，减轻呼吸道黏膜水肿及扩展支气管平滑肌的作用，并可稳定疗效，若患者伴有呼吸道急慢性严重，常引起呼吸道黏膜水肿，当支气管平滑肌痉挛时，可加大呼吸道阻力，为此可选择激素类药物作为处理支气管痉挛的最佳辅助药剂[11]；④同时对伴有低血压者给予麻黄碱，必要时静脉注射肾上腺素，若使用β受体激动药，可常规给予抗心律失常药物[12]；⑤若上述积极处理后支气管痉挛仍未得以有效缓解可给予氯胺酮，氯胺酮是一种具有镇痛作用的静脉全麻药，麻醉起效快，镇痛效果良好，静脉注射后1分钟、肌肉注射后5分钟，血浆内药物浓度达峰值，作用于迷走神经和兴奋交感神经，对解除支气管平滑肌痉挛有重要作用，若采用雾化吸入，可直接作用于支气管平滑肌[13]；⑥有如下症状缓解指证后。即可表明支气管痉挛得以有效处理，表现为双肺哮鸣音、湿罗音消失，气道压<2.0kPa，SpO2>90%，且呼吸、心率、血压等生命指证均在正常范围内[14]。 6 小结
支气管痉挛在麻醉过程中及术后均可能发生，支气管平滑肌痉挛性收缩，致使气道变窄，气道阻力增加，使患者不能进行有效通气，危及患者的生命安全，对围术期支气管痉挛的麻醉处理重点应放在预防上，以维持气管平滑肌保持良好收缩状态，降低引起气道张力的危险因素，同属麻醉过程中、手术操作中、术后需严密观察患者临床症状及体征，并与其他疾病加以鉴别，若发生支气管痉挛，应对症及时处理，保障患者安全度过围麻醉期。
参考文献
[1] 宫艳玲.无痛人流术围麻醉期支气管痉挛病因分析[J].中国中医药咨讯，2011，03（21）：147-149
[2] 贺智升.对围麻醉期并发支气管痉挛的研究[J].健康必读（下旬刊），2013，11（03）：258-260
[3] 徐俊，谢舜香，黄宛文.哮喘、支气管痉挛病史的产妇围术期麻醉体会[J].健康必读（下旬刊），2011，02（04）：270-272
[4] 隋波，苏冬梅，马玉恒，等.胃食管反流胃底折叠术中支气管痉挛的处理[J].临床麻醉学杂志，2010，26（3）：162-164
[5] 杨涛.麻醉并发喉与支气管痉挛的处理[J].中外健康文摘，2012，09（11）：116-118
[6] 周庆，何厚沐，唐小平，等.全麻拔管期支气管痉挛1例[J].西南国防医药，2013，23（4）：246-248
[7] 吴述轩，江莹.儿童麻醉诱导期间丙泊酚致严重支气管痉挛的临床分析[J].中国医药导刊，2011，13（1）：131-131
[8] 韩庆峰.气管插管全麻并发支气管痉挛60例分析[J].河南外科学杂志，2012，18（1）：299-301
[9] 罗勇鸿.全身麻醉下并发支气管痉挛2例分析[J].中国医学创新，2011，08（13）：165-167
[10] 苗淑珍.全麻苏醒期应用艾司洛尔致支气管痉挛1例[J].承德医学院学报，2012，29（4）：184-186
[11] 孙芬玲，俞富云，刘勇.围术期支气管痉挛、哮喘急性发作的抢救护理体会[J].中国现代医生，2010，48（31）：202-204
[12] 李奇.全麻诱导期急性支气管痉挛一例报告[J].皖南医学院学报，2010，29（2）：371-373
[13] 刘涛.麻醉诱导后致严重支气管痉挛一例[J].医学信息，2013，26（1）：255-257
[14] 孙兴兵.成功抢救诱导期急性支气管痉挛病人一例[J].求医问药（学术版），2011，09（11）：188-190
关键词：围麻醉期 支气管痉挛 防治
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）10-0161-01
支气管痉挛是围麻醉期临床常见并发症之一，发病率约占0.6%～0.8%，其死亡率高达70%。因呼吸道支气管痉挛，临床表现为不同程度呼气性呼吸困难，常引起CO2蓄积和严重缺氧，致使呼吸循环障碍，若未及时有效处理，患者不能有效通气，而引起血流动力学改变，发生心律失常和心跳骤停，严重威胁患者的生命安全[1]。为此加强围麻醉期支气管痉挛的预防和处理是临床重点研究课题。本文将先从分析围麻醉期支气管痉挛诱因、临床表现、麻醉前危险因素评估入手，逐步总结预防及处理措施，其宗旨为防治围麻醉期支气管痉挛提供理论指导，现综述如下。
1 围麻醉期支气管痉挛的诱因
①麻醉诱导期间气管插管、拔管不当，刺激局部气管黏膜，或浅插管过深致使气管隆突，进而激活乙酰胆碱释放，诱发支气管痉挛；②麻醉深度不够，常不能抑制插管、手术应激等对机体组织及神经造成的刺激，致使神经体液反射；③药剂应用不当，对伴有支气管哮喘患者若应用兴奋迷走神经药剂，如硫喷妥钠等，可使气道平滑肌处于高度敏感状态，或应用激活组胺释放的肌松药，如吗啡、箭毒等，常会因释放组胺而诱发支气管痉挛；④其他因素，包括分泌物刺激、手术操作刺激、CO2气腹等均会刺激气道，诱发气道痉挛[2]。
2 临床表现
气道阻力及峰压升高，肺部听诊有广泛哮鸣音、严重者呼吸消失，PaCO2急剧上升，PaO2持续下降，ETCO2升高，SO2持续下降，自身PEEP[3]。
3 麻醉前危险因素评估
①患者身体状况，ASA分级高、器质性心脏病、呼吸道阻塞及感染、阻塞性肺病等；②术中哮喘病发作；③有吸烟史患者围麻醉期支气管痉挛发病率高于无吸烟史患者的5.6倍；④呼吸道感染增加支气管反射性收缩；⑤使用分泌物增加的药物及过敏体质[4]。
4 围麻醉期支气管痉挛的预防
采取有效措施预防围麻醉期支气管痉挛具有积极的临床意义，为此，①术前应了解患者既往病史，如呼吸道慢性炎症、哮喘等症，同时加强与呼吸科医师会诊，并加强患者肺功能训练，提高1s用力呼吸量（FEV1），必要时给予激素、支气管扩张药物、抗生素[5]；②排除诱发危险因素，叮嘱术前戒烟2～3周，呼吸道有急慢性炎症患者应控制炎症后再行手术，有哮喘病史者麻醉前应做预防处理[6]；③术前指导用药，针对精神抑郁者，为避免并发支气管哮喘，可给予地西泮等抗焦虑药，并叮嘱哮喘患者继续服用抗哮喘药，同时术前3d应用糖皮质激素，另外，对过敏体质患者应用抗组胺药剂，慎用异丙酚，对应用气道舒张药剂者，可联用抗胆碱药物[7]；④在麻醉选择用药中，建议选择一些能扩张气管平滑肌的药物，如七氟醚、丙泊酚、氯胺酮等，避免使用可诱发支气管痉挛的药物，如硫喷妥钠、吗啡、琥珀胆碱、卡肌宁、阿曲库铵等；⑤在麻醉方式上，建议采用局麻或区域麻醉，避免硬膜外平面阻滞过高、高位硬模外麻醉，另外，若选择全麻，应避免气管插管过深，采用喉罩通气，避免刺激局部气道，引起气道反应；⑥气管插管前，需要对气道充分麻醉，麻醉过程中应注意观察气道内压力变化，可静注麻醉性镇痛药及1.5～2.0mg/kg的利多卡因，同时吸痰、拔管时要保持良好的麻醉深度，可在持续滴注利多卡因情况下拔管，防止因局部刺激气道而诱发支气管痉挛[8]；⑦局部区域麻醉的阻滞平面区间应在T6以内，同时局麻中可联合肾上腺素、类固醇类激素，并于术后采用鼻导管吸氧，同时辅以镇静、镇痛等治疗措施，以此最大限度预防围麻醉期发生支气管痉挛。
5 围麻醉期支气管痉挛的处理
①观察患者的临床症状及表现，与导管弯折、过敏反应、误吸、肺水肿等症加以鉴别诊断，明确气道痉挛诊断后，立即排查诱发支气管痉挛的诱因，并采取有效措施消除危险因素，如若麻醉过浅者应加深麻醉，若插管过深者，及时调整导管插管的位置，不可过早应用支气管扩张药[9]；②加压给氧，预防缺氧，并加深麻醉，通常加深麻醉可缓解大部分支气管痉挛，但严重支气管痉挛不适合高浓度吸入麻醉，若仍未得以缓解，可选择给予交感类、抗胆碱药，如氢化可的松琥珀酸钠、氨茶碱、沙丁胺醇，其中氨茶碱的扩张支气管作用迅速，可作为首选药剂。另外，利多卡因雾化吸入具有抑制组胺诱发的支气管收缩，但会引起气道张力增高，有相关文献报道，采用利多卡因联合沙丁胺醇符合吸入，对保护气道作用优于单纯应用利多卡因。与此同时，在给氧、深麻醉、雾化吸入期间，应加强呼吸道管理，调整呼吸参数，保证有效潮气量，必要时给予手法控制呼吸[10]；③临床研究发现，激素类药物具有抗炎、抗过敏，减轻呼吸道黏膜水肿及扩展支气管平滑肌的作用，并可稳定疗效，若患者伴有呼吸道急慢性严重，常引起呼吸道黏膜水肿，当支气管平滑肌痉挛时，可加大呼吸道阻力，为此可选择激素类药物作为处理支气管痉挛的最佳辅助药剂[11]；④同时对伴有低血压者给予麻黄碱，必要时静脉注射肾上腺素，若使用β受体激动药，可常规给予抗心律失常药物[12]；⑤若上述积极处理后支气管痉挛仍未得以有效缓解可给予氯胺酮，氯胺酮是一种具有镇痛作用的静脉全麻药，麻醉起效快，镇痛效果良好，静脉注射后1分钟、肌肉注射后5分钟，血浆内药物浓度达峰值，作用于迷走神经和兴奋交感神经，对解除支气管平滑肌痉挛有重要作用，若采用雾化吸入，可直接作用于支气管平滑肌[13]；⑥有如下症状缓解指证后。即可表明支气管痉挛得以有效处理，表现为双肺哮鸣音、湿罗音消失，气道压<2.0kPa，SpO2>90%，且呼吸、心率、血压等生命指证均在正常范围内[14]。 6 小结
支气管痉挛在麻醉过程中及术后均可能发生，支气管平滑肌痉挛性收缩，致使气道变窄，气道阻力增加，使患者不能进行有效通气，危及患者的生命安全，对围术期支气管痉挛的麻醉处理重点应放在预防上，以维持气管平滑肌保持良好收缩状态，降低引起气道张力的危险因素，同属麻醉过程中、手术操作中、术后需严密观察患者临床症状及体征，并与其他疾病加以鉴别，若发生支气管痉挛，应对症及时处理，保障患者安全度过围麻醉期。
参考文献
[1] 宫艳玲.无痛人流术围麻醉期支气管痉挛病因分析[J].中国中医药咨讯，2011，03（21）：147-149
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[6] 周庆，何厚沐，唐小平，等.全麻拔管期支气管痉挛1例[J].西南国防医药，2013，23（4）：246-248
[7] 吴述轩，江莹.儿童麻醉诱导期间丙泊酚致严重支气管痉挛的临床分析[J].中国医药导刊，2011，13（1）：131-131
[8] 韩庆峰.气管插管全麻并发支气管痉挛60例分析[J].河南外科学杂志，2012，18（1）：299-301
[9] 罗勇鸿.全身麻醉下并发支气管痉挛2例分析[J].中国医学创新，2011，08（13）：165-167
[10] 苗淑珍.全麻苏醒期应用艾司洛尔致支气管痉挛1例[J].承德医学院学报，2012，29（4）：184-186
[11] 孙芬玲，俞富云，刘勇.围术期支气管痉挛、哮喘急性发作的抢救护理体会[J].中国现代医生，2010，48（31）：202-204
[12] 李奇.全麻诱导期急性支气管痉挛一例报告[J].皖南医学院学报，2010，29（2）：371-373
[13] 刘涛.麻醉诱导后致严重支气管痉挛一例[J].医学信息，2013，26（1）：255-257
[14] 孙兴兵.成功抢救诱导期急性支气管痉挛病人一例[J].求医问药（学术版），2011，09（11）：188-190