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【摘 要】目的：总结尿激酶应用于急性心肌梗死患者溶栓治疗的观察与有效的护理方法。方法：选择我院急性心肌梗死的患者共69例为观察对象，全部患者给予常规药物治疗和尿激酶溶栓治疗，150～200万U尿激酶+生理盐水100ml，45min内静脉滴注完毕。同时配合心理护理、溶栓时的护理、溶栓后的护理、避免灌注后心律失常护理和并发症的预防护理。结果：本组患者治疗前后t-PA、PAI值和3个时间段血管再通率相比较差异有显著性意义（P<0.05）。结论：尿激酶早期的溶栓治疗，是治疗急性心肌梗死患者的关键所在，及时准确的病情观察和娴熟的护理技术是溶栓治疗成功的基本保证。
【关键词】尿激酶；急性心肌梗死；患者；溶栓治疗；血管再通；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0367-02
尿激酶静脉溶栓是急性心肌梗死早期疗效确切的一种治疗手段，从药理分析主要是将纤溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原，让其可以转变成为纤溶酶，接着再降解纤维蛋白成为纤维蛋白裂解产物（FPD），从而可以有效的溶解冠状动脉内的阻塞血液流动的血栓，让闭塞的血管再通【1】，能够缩小梗死面积，减少并发症，并改善预后，降低病死率，提高患者的生存質量。应用尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死患者69例并给予精于细致的护理措施，显著降低了患者早期死亡率，改善了患者的生活质量。现在就尿激酶溶栓治疗的临床观察和护理体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料选择我院2011年1月至2013年4月符合中华心血管学会颁布的急性心肌梗死诊断的患者共69例为观察对象，其中男44例，女25例，年龄42～75岁。梗死部位：广泛前壁17例，前壁14例，前间壁12例，下壁10例，下壁+正后壁9例，前间壁+高侧壁7例。应用尿激酶溶栓治疗前常规进行各项血液指标检查、吸氧、心电监测等。溶栓标准：胸痛>0.5h；相关导联2个或更多导联ST段抬高，肢导≥0.1mV、胸导1～3≥0.3mV、胸导4～6≥0.1mV；年龄≤80岁；血压≤160/100mmHg，血压超标经过降压后溶栓；无明显禁忌症；发病时间≤6h。
1.2方法
1.2.1治疗急性心肌梗死患者在收诊后立即给予心电监护，严密监控血压、呼吸、脉搏、血氧饱合率等生命体征变化。采取静脉滴注硝酸甘油，口服阿司匹林等常规治疗措施。在溶栓之前给予口服阿司匹林200mg。随即对患者进行尿激酶溶栓治疗，150～200万U尿激酶+生理盐水100ml，静脉滴注，在45min内滴注完毕。溶栓开始之后6h起，每间隔12h给患者进行皮下注射低分子肝素钙0.6ml.连续使用一周。阿司匹林在入院后第二日药量减为100mg/次，1次/d，并且在出院后需要长期服用。
1.2.2护理
1.2.2.1心理护理急性心肌梗死患者病情常较危重，患者多突然发病并伴有疼痛，胸闷不适，常给患者带来濒死感，大部分患者存在较明显的恐惧心理【2】。首先观察患者心理状态及精神状态，使用语言与非语言交流相结合的方法，解除患者的思想顾虑与精神紧张，要多关心体贴患者。一边观察病情，一边了解患者及家属的心理状况，耐心向患者及家属作好解释，向他（她）们介绍治疗目的、方法及注意事项，缓解患者的紧张焦虑心理，使之能正确对待疾病，取得患者配合，保持环境安静防止不良刺激，患者取舒适体位留患者家属守在身旁，给以精神安慰使其情绪稳定，确保患者积极配合治疗。
1.2.2.2溶栓时护理急性心肌梗死69例患者均入住特护病房，并给与持续的心电图监护，连续带电除颤器。尿激酶需要在规定时间内输入静脉，给患者建立安全的静脉通道尤为重要，使用静脉留置针以保证及时安全有效的给药，肝素钠注射液加入生理盐水溶栓治疗需要24h连续给药，故应用微量泵注射起到维持血药浓度的作用。在治疗监护过程中出现病情变化应当及时告知医生，如果发生室速和室颤等现象，应当立即进行电除颤处理。本组患者在治疗过程中有10例患者出现不同程度的心律失常中的持续室速现象，经过电除颤后逐渐恢复正常。8例患者出现短阵室速，经过静推药物治疗后也得到较为理想的恢复。
1.2.2.3溶栓后的护理急性心肌梗死患者溶栓后最初几天应卧床休息，间断或持续鼻导管吸氧，疼痛给予度冷丁50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射镇静止痛，由于患者卧床休息，使消化功能减退，止痛剂的应用使胃肠功能抑制易发生便秘，护理时应避免患者发生排便困难或过度用力，诱发严重心律失常、心脏破裂等。我们必须对溶栓治疗患者认真负责，既要密切注意病情变化又要保证安静和患者休息，并且合理调整活动量，其活动量应根据疾病的不同时间和病情程度而定，每增加活动量应记录有无自觉症状，血压、脉搏及心电图变化，发病1周内应绝对卧床休息，日常生活由护理人员帮助，1周后如病情稳定在床上活动肢体，2周后可坐起，3周后可下床逐步活动，有并发症者卧床时间不宜太短。给予患者低盐、低脂、优质蛋白、无刺激的流质或半流质饮食，少食多餐忌暴饮暴食。合并糖尿病的患者给与糖尿病饮食，因为过高的血糖将影响患者溶栓治疗的远期疗效【3】。保持患者大便通畅，进食适量的蔬菜、水果适当运动促进胃肠蠕动，必要时给与服用乳果糖帮助通便。
1.2.2.4避免灌注后心律失常溶栓治疗后由于阻塞心脏血管再通，全身血液重新分配，易出现低血压和再灌注性心律失常。故需严密监测血压的变化，在溶栓的30min内每10min测一次血压。溶栓后3h内30min测一次，之后1h测1次，血压平稳后根据病情延长测量间隔时间【4】。溶栓后2～3h内心律失常发生率最高，各种快速缓慢的心律失常均可出现。对快速性室性或室性自主心律无血流动力学异常者不需处理，对突然发作的心室颤动或持续性心动过速，应采取直流电除颤或同步电转复。对前、侧壁心梗患者警惕快速心律失常的发生，对于频发早搏及短阵室速及时应用利多卡因，发生室速、室颤时及时给予电复律。对于下、后壁心梗患者警惕缓慢心律失常的发生应用阿托品，同时床旁备好临时起搏器，以备急用。 1.2.2.5并发症的预防护理尿激酶溶栓治疗后，患者会出现出血、低血压、变态反应及再发心肌梗死等并发症。因此首先应密切观察有无出血倾向，主要观察出血项目有牙龈出血、鼻衄、皮肤淤斑、呕血、血及注射部位出血等，并密切观察生命体征，观察患者的意识、瞳孔、大小便的颜色等变化，准确记录注意出血程度，及时查血型、血红蛋白、出凝血时间并配血备用。最凶险的并发症是颅内出血，腹腔内出血较颅内出血少见。胃肠道出血见于溶栓开始后期，泌尿系出血少见【5】。告知患者不要用手指挖鼻或用牙签剔牙，刷牙后有出血者可用棉棒擦洗或用水漱口。次之是防止出现低血压，低血压可因大面积心肌梗死后心肌收缩力下降、心排出量减少所致，也可能与血容量不足有关，溶栓后30min内每10min测量1次血壓，以后3h内每30min测量1次血压，之后每小时测量1次血压直至血压平稳后延长测量时间。再者要观察有否寒颤、发热、皮疹等变态反应表现。最后溶栓成功后冠状动脉内仍有残余狭窄，易再发心肌梗死，观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、疼痛性质以及心律异常情况和心电图改变等，一旦发生异常立即报告医生。
1.3观察指标和评价标准记录69例患者治疗前后的t-PA、PAI值和血管再通率。血管再通判定标准①心电图抬高的ST段于开始用溶栓剂2h内回降>50%；②胸痛2h内缓解或消失；③2h内出现再灌注心律失常；④心肌酶峰值前移，CK、CK-MB峰值在起病后14h内到达。以上4项中2项或2项以上者判为再通，其中②、③项两项组合不能判为再通。
1.4统计学分析将文中统计及检测所得数据采用SPSS13.5统计学软件进行相关处理，计量资料用 ±S表示，进行t检验，计数资料用例（n）、率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为表示差异有统计学意义。
2 结果
本组69例急性心肌梗死患者尿激酶溶栓治疗前后t-PA、PAI值和3个时间段血管再通率相比较差异有显著性意义（P<0.05），具体数据见表1。
3 讨论
急性心肌梗死是由于冠状动脉急性血栓形成，导致冠状动脉管腔急性完全性闭塞而引起，为心内科常见的急重症，起病急病死率高。急性心肌梗死发生的最主要原因为冠状动脉内形成血栓，溶栓则是治疗急性心肌梗死的一种重要方法，静脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，抑制梗死后心室重塑，改善心肌功能和存活率【6】。在溶栓治疗前后细致的观察和精心系统的护理对患者的临床治疗效果起到促进作用。我们通过给予急性心肌梗死患者尿激酶溶栓治疗，同时配合细心观察和全面护理，使本组69例患者治疗前后t-PA、PAI值和3个段时间血管再通率相比较差异有显著性意义（P<0.05），效果满意。
参考文献：
[1] 张文武.急诊内科学[M].北京：人民出版社，3003：1015
[2] 陈国军.心肌梗塞临床心理护理体会[J].中国医药指南；2009，7（12）：169
[3] 廖新民，蒋泽华.血糖对静脉溶栓治疗后病人心肌灌注和预后的影响[J].中华现代内科学杂志，2007，4 （2）：168-170
[4] 林懿，王燕波.急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的急救与护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（2）：43-44
[5] 潭学瑞，温绍君，杨跃进，等.急诊溶栓治疗过程与评估[J].中华内科杂志， 2006，45（10）：58
[6] 崔换英.静脉溶栓治疗急性心肌梗死87例临床观察及护理体会[J].中国实用医药，2012，2（10）：241-242
【关键词】尿激酶；急性心肌梗死；患者；溶栓治疗；血管再通；护理
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0367-02
尿激酶静脉溶栓是急性心肌梗死早期疗效确切的一种治疗手段，从药理分析主要是将纤溶酶激活剂激活血栓中纤溶酶原，让其可以转变成为纤溶酶，接着再降解纤维蛋白成为纤维蛋白裂解产物（FPD），从而可以有效的溶解冠状动脉内的阻塞血液流动的血栓，让闭塞的血管再通【1】，能够缩小梗死面积，减少并发症，并改善预后，降低病死率，提高患者的生存質量。应用尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死患者69例并给予精于细致的护理措施，显著降低了患者早期死亡率，改善了患者的生活质量。现在就尿激酶溶栓治疗的临床观察和护理体会总结报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料选择我院2011年1月至2013年4月符合中华心血管学会颁布的急性心肌梗死诊断的患者共69例为观察对象，其中男44例，女25例，年龄42～75岁。梗死部位：广泛前壁17例，前壁14例，前间壁12例，下壁10例，下壁+正后壁9例，前间壁+高侧壁7例。应用尿激酶溶栓治疗前常规进行各项血液指标检查、吸氧、心电监测等。溶栓标准：胸痛>0.5h；相关导联2个或更多导联ST段抬高，肢导≥0.1mV、胸导1～3≥0.3mV、胸导4～6≥0.1mV；年龄≤80岁；血压≤160/100mmHg，血压超标经过降压后溶栓；无明显禁忌症；发病时间≤6h。
1.2方法
1.2.1治疗急性心肌梗死患者在收诊后立即给予心电监护，严密监控血压、呼吸、脉搏、血氧饱合率等生命体征变化。采取静脉滴注硝酸甘油，口服阿司匹林等常规治疗措施。在溶栓之前给予口服阿司匹林200mg。随即对患者进行尿激酶溶栓治疗，150～200万U尿激酶+生理盐水100ml，静脉滴注，在45min内滴注完毕。溶栓开始之后6h起，每间隔12h给患者进行皮下注射低分子肝素钙0.6ml.连续使用一周。阿司匹林在入院后第二日药量减为100mg/次，1次/d，并且在出院后需要长期服用。
1.2.2护理
1.2.2.1心理护理急性心肌梗死患者病情常较危重，患者多突然发病并伴有疼痛，胸闷不适，常给患者带来濒死感，大部分患者存在较明显的恐惧心理【2】。首先观察患者心理状态及精神状态，使用语言与非语言交流相结合的方法，解除患者的思想顾虑与精神紧张，要多关心体贴患者。一边观察病情，一边了解患者及家属的心理状况，耐心向患者及家属作好解释，向他（她）们介绍治疗目的、方法及注意事项，缓解患者的紧张焦虑心理，使之能正确对待疾病，取得患者配合，保持环境安静防止不良刺激，患者取舒适体位留患者家属守在身旁，给以精神安慰使其情绪稳定，确保患者积极配合治疗。
1.2.2.2溶栓时护理急性心肌梗死69例患者均入住特护病房，并给与持续的心电图监护，连续带电除颤器。尿激酶需要在规定时间内输入静脉，给患者建立安全的静脉通道尤为重要，使用静脉留置针以保证及时安全有效的给药，肝素钠注射液加入生理盐水溶栓治疗需要24h连续给药，故应用微量泵注射起到维持血药浓度的作用。在治疗监护过程中出现病情变化应当及时告知医生，如果发生室速和室颤等现象，应当立即进行电除颤处理。本组患者在治疗过程中有10例患者出现不同程度的心律失常中的持续室速现象，经过电除颤后逐渐恢复正常。8例患者出现短阵室速，经过静推药物治疗后也得到较为理想的恢复。
1.2.2.3溶栓后的护理急性心肌梗死患者溶栓后最初几天应卧床休息，间断或持续鼻导管吸氧，疼痛给予度冷丁50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射镇静止痛，由于患者卧床休息，使消化功能减退，止痛剂的应用使胃肠功能抑制易发生便秘，护理时应避免患者发生排便困难或过度用力，诱发严重心律失常、心脏破裂等。我们必须对溶栓治疗患者认真负责，既要密切注意病情变化又要保证安静和患者休息，并且合理调整活动量，其活动量应根据疾病的不同时间和病情程度而定，每增加活动量应记录有无自觉症状，血压、脉搏及心电图变化，发病1周内应绝对卧床休息，日常生活由护理人员帮助，1周后如病情稳定在床上活动肢体，2周后可坐起，3周后可下床逐步活动，有并发症者卧床时间不宜太短。给予患者低盐、低脂、优质蛋白、无刺激的流质或半流质饮食，少食多餐忌暴饮暴食。合并糖尿病的患者给与糖尿病饮食，因为过高的血糖将影响患者溶栓治疗的远期疗效【3】。保持患者大便通畅，进食适量的蔬菜、水果适当运动促进胃肠蠕动，必要时给与服用乳果糖帮助通便。
1.2.2.4避免灌注后心律失常溶栓治疗后由于阻塞心脏血管再通，全身血液重新分配，易出现低血压和再灌注性心律失常。故需严密监测血压的变化，在溶栓的30min内每10min测一次血压。溶栓后3h内30min测一次，之后1h测1次，血压平稳后根据病情延长测量间隔时间【4】。溶栓后2～3h内心律失常发生率最高，各种快速缓慢的心律失常均可出现。对快速性室性或室性自主心律无血流动力学异常者不需处理，对突然发作的心室颤动或持续性心动过速，应采取直流电除颤或同步电转复。对前、侧壁心梗患者警惕快速心律失常的发生，对于频发早搏及短阵室速及时应用利多卡因，发生室速、室颤时及时给予电复律。对于下、后壁心梗患者警惕缓慢心律失常的发生应用阿托品，同时床旁备好临时起搏器，以备急用。 1.2.2.5并发症的预防护理尿激酶溶栓治疗后，患者会出现出血、低血压、变态反应及再发心肌梗死等并发症。因此首先应密切观察有无出血倾向，主要观察出血项目有牙龈出血、鼻衄、皮肤淤斑、呕血、血及注射部位出血等，并密切观察生命体征，观察患者的意识、瞳孔、大小便的颜色等变化，准确记录注意出血程度，及时查血型、血红蛋白、出凝血时间并配血备用。最凶险的并发症是颅内出血，腹腔内出血较颅内出血少见。胃肠道出血见于溶栓开始后期，泌尿系出血少见【5】。告知患者不要用手指挖鼻或用牙签剔牙，刷牙后有出血者可用棉棒擦洗或用水漱口。次之是防止出现低血压，低血压可因大面积心肌梗死后心肌收缩力下降、心排出量减少所致，也可能与血容量不足有关，溶栓后30min内每10min测量1次血壓，以后3h内每30min测量1次血压，之后每小时测量1次血压直至血压平稳后延长测量时间。再者要观察有否寒颤、发热、皮疹等变态反应表现。最后溶栓成功后冠状动脉内仍有残余狭窄，易再发心肌梗死，观察并记录患者再发生心绞痛的时间、部位、疼痛性质以及心律异常情况和心电图改变等，一旦发生异常立即报告医生。
1.3观察指标和评价标准记录69例患者治疗前后的t-PA、PAI值和血管再通率。血管再通判定标准①心电图抬高的ST段于开始用溶栓剂2h内回降>50%；②胸痛2h内缓解或消失；③2h内出现再灌注心律失常；④心肌酶峰值前移，CK、CK-MB峰值在起病后14h内到达。以上4项中2项或2项以上者判为再通，其中②、③项两项组合不能判为再通。
1.4统计学分析将文中统计及检测所得数据采用SPSS13.5统计学软件进行相关处理，计量资料用 ±S表示，进行t检验，计数资料用例（n）、率（%）表示，进行χ2检验，P<0.05为表示差异有统计学意义。
2 结果
本组69例急性心肌梗死患者尿激酶溶栓治疗前后t-PA、PAI值和3个时间段血管再通率相比较差异有显著性意义（P<0.05），具体数据见表1。
3 讨论
急性心肌梗死是由于冠状动脉急性血栓形成，导致冠状动脉管腔急性完全性闭塞而引起，为心内科常见的急重症，起病急病死率高。急性心肌梗死发生的最主要原因为冠状动脉内形成血栓，溶栓则是治疗急性心肌梗死的一种重要方法，静脉溶栓可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，抑制梗死后心室重塑，改善心肌功能和存活率【6】。在溶栓治疗前后细致的观察和精心系统的护理对患者的临床治疗效果起到促进作用。我们通过给予急性心肌梗死患者尿激酶溶栓治疗，同时配合细心观察和全面护理，使本组69例患者治疗前后t-PA、PAI值和3个段时间血管再通率相比较差异有显著性意义（P<0.05），效果满意。
参考文献：
[1] 张文武.急诊内科学[M].北京：人民出版社，3003：1015
[2] 陈国军.心肌梗塞临床心理护理体会[J].中国医药指南；2009，7（12）：169
[3] 廖新民，蒋泽华.血糖对静脉溶栓治疗后病人心肌灌注和预后的影响[J].中华现代内科学杂志，2007，4 （2）：168-170
[4] 林懿，王燕波.急性心肌梗死并发恶性心律失常患者的急救与护理[J].中国实用护理杂志，2010，26（2）：43-44
[5] 潭学瑞，温绍君，杨跃进，等.急诊溶栓治疗过程与评估[J].中华内科杂志， 2006，45（10）：58
[6] 崔换英.静脉溶栓治疗急性心肌梗死87例临床观察及护理体会[J].中国实用医药，2012，2（10）：241-242