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2001至2006年间，我科收治4例黑熊咬伤后面部软组织缺损，根据病人组织缺损情况，采用不同手术方法修复取得较好的整复效果。现报道如下。
1病例资料
1.1 病例1：男，41岁，因被黑熊咬伤右面部3天入院。专科情况：右面部软组织缺损约8×10cm2腮腺部分缺失，颧弓骨折。在全麻下行同侧胸三角皮瓣转移修复，近端做成皮管远断覆盖创面。3周后断蒂皮瓣成活良好，右面部稍显臃肿，一年后面部外形基本正常。见图1。
1.2 病例2：男，40岁， 因被黑熊咬右伤面部15天入院。专科情况：右侧鼻翼缺损，上唇2/3缺损，创口已愈合；一期手术：在额部埋置200ml柱形扩张器一个，待皮肤软组织充分扩张后，二期手术：掀起额部皮瓣修复缺损的鼻翼，皮瓣远端部分折叠做唇粘膜，同时修复上唇组织。3周后断蒂，皮瓣全部成活；6个月后开通右侧鼻孔，一年半后随访，上唇外形恢复，两侧鼻孔基本对称。见图2。
1.3 病例3：男，41岁，因被黑熊咬伤4天入院。专科情况：全上唇缺损，下唇两侧各1/3部分缺损，下唇中3/1残留。一期手术：全麻下在两侧面部置入200ml肾形扩张器各一个，颈部置入100ml肾形扩张器各一个，间断注水，充分扩张后，利用面颈部两侧皮瓣向中线推进，再造缺损的上下唇组织。术后皮瓣成活，唇部外形满意。见图3。
1.4 病例4：男 51岁，因被黑熊咬伤面部一周入院。专科情况：上唇全层缺损；鼻尖、鼻背部软组织缺损，鼻软骨、鼻骨外路；牙槽突缺损、上颌窦与外界相通；创口有黑黄色痂覆盖。在全麻下彻底清除感染坏死组织，取股前外侧皮瓣与同侧面动脉吻合，皮瓣远端部分折叠做唇粘膜再造上唇；创面覆盖良好，皮瓣全部成活。见图4。
2讨论
2.1野生黑熊主要分布于吉林省长白山地区的阔叶和针阔混交林中[1]，在地处西南边陲的云南边疆山区也有少量的黑熊分布。黑熊袭击人的事件时有发生。近年来，椐不完全统计，已有10人在上山打猎或放牧时，被黑熊袭击的报道。其中一例因面部损伤严重，无法用自体组织重塑原有的容貌，已在西京医院整形外科研究所行国内首例“换脸”术[2]。当黑熊袭击人时，通常抓伤人的面部，造成面部组织缺损，伤情较严重；轻则部分软组织缺损，重者，造成面部广泛的多部位组织缺损，修复极为困难，给患者带来极大的身心创伤。
2.2面部缺损修复的办法近20种，但总体上可概括为：皮肤移植，带蒂皮瓣或肌皮瓣转移和游离皮瓣移植[3-5]。皮肤移植只能覆盖表浅创面，加上移植后存在色泽较深、易挛缩等缺点，目前已很少在面部采用。游离皮瓣移植虽然可以不受供区的限制，但需要熟练的显微外科技术做支撑，手术风险大，术后皮瓣发生坏死机率较带蒂皮瓣转移高，因而难以在临床上普及。临近部位的带蒂皮瓣转移，因其具有手术操作简单，皮瓣血供可靠，术后皮瓣容易成活，修复的部位在色泽、质地、丰满度方面均能达到要求，常作为修复面部软组织缺损的首选方法。若先行供区部位皮肤软组织扩张，再行皮瓣转移，可提供较多的皮肤软组织，弥补常规皮瓣切取后供区需要植皮的缺点。
2.3 本组病例中，病例1，因考虑到面部创面时间不能暴露太长，采用未扩张的同侧胸三角皮瓣转移修复，供瓣区创面植皮；病例2、病例3均有条件先行皮肤软组织扩张后，再行皮瓣转移修复，供瓣区均未植皮，三个病例修复后，组织的色泽与周围皮肤一致，组织质地、丰满度良好。而病例4，因采用了离面部缺损部位较远的股前外侧皮瓣，与同侧面动脉吻合，术后存在修复部位色泽与周围组织差异较大的缺点。
2.4 存在的问题：通过对以上4例面部复杂的、多部位软组织缺损的修复，我们发现应用扩张后的任意或轴形皮瓣，修复面颊部、鼻部缺损，在外形、色泽、丰满度能取得很好的修复效果；对唇部全层缺损，无论是带蒂皮瓣或游离皮瓣移植，均只能解决外形的问题。唇部缺损后功能恢复，还需进一步解决。口唇是个富有表情肌特殊的运动器官，功能的发挥需要有多条肌肉的协调运动参与，因此，带运动神经和肌肉的复合组织瓣转移或游离移植，是修复这类复杂软组织缺损的努力方向。
[参考文献]
[1]冯 江，姜云垒，李振新，等. 吉林省熊类资源现状及保护[J].动物学杂志[J]. 2001,36(3):60.
[2]郭树忠 韩 岩，张旭东，等. 部分异体颜面移植一例报告及文献回顾[G].第九次全国整形外科学术会议论文汇编,32-38.
[3]许在先，竺涵光，带蒂胸大肌皮瓣在口腔颌面部缺损中修复的应用[J].医学理论与实践,2003，26（9）:1017.
[4]郑培惠, 李文刚, 张东升,等.口腔颌面部游离组织瓣移植 91 例临床分析[J].口腔颌面外科杂志2006，3， 16（1）：45.
[5]邢新. 皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：73-114.
[收稿日期]2007-05-15[修回日期]2007-10-08
編辑/张惠娟
1病例资料
1.1 病例1：男，41岁，因被黑熊咬伤右面部3天入院。专科情况：右面部软组织缺损约8×10cm2腮腺部分缺失，颧弓骨折。在全麻下行同侧胸三角皮瓣转移修复，近端做成皮管远断覆盖创面。3周后断蒂皮瓣成活良好，右面部稍显臃肿，一年后面部外形基本正常。见图1。
1.2 病例2：男，40岁， 因被黑熊咬右伤面部15天入院。专科情况：右侧鼻翼缺损，上唇2/3缺损，创口已愈合；一期手术：在额部埋置200ml柱形扩张器一个，待皮肤软组织充分扩张后，二期手术：掀起额部皮瓣修复缺损的鼻翼，皮瓣远端部分折叠做唇粘膜，同时修复上唇组织。3周后断蒂，皮瓣全部成活；6个月后开通右侧鼻孔，一年半后随访，上唇外形恢复，两侧鼻孔基本对称。见图2。
1.3 病例3：男，41岁，因被黑熊咬伤4天入院。专科情况：全上唇缺损，下唇两侧各1/3部分缺损，下唇中3/1残留。一期手术：全麻下在两侧面部置入200ml肾形扩张器各一个，颈部置入100ml肾形扩张器各一个，间断注水，充分扩张后，利用面颈部两侧皮瓣向中线推进，再造缺损的上下唇组织。术后皮瓣成活，唇部外形满意。见图3。
1.4 病例4：男 51岁，因被黑熊咬伤面部一周入院。专科情况：上唇全层缺损；鼻尖、鼻背部软组织缺损，鼻软骨、鼻骨外路；牙槽突缺损、上颌窦与外界相通；创口有黑黄色痂覆盖。在全麻下彻底清除感染坏死组织，取股前外侧皮瓣与同侧面动脉吻合，皮瓣远端部分折叠做唇粘膜再造上唇；创面覆盖良好，皮瓣全部成活。见图4。
2讨论
2.1野生黑熊主要分布于吉林省长白山地区的阔叶和针阔混交林中[1]，在地处西南边陲的云南边疆山区也有少量的黑熊分布。黑熊袭击人的事件时有发生。近年来，椐不完全统计，已有10人在上山打猎或放牧时，被黑熊袭击的报道。其中一例因面部损伤严重，无法用自体组织重塑原有的容貌，已在西京医院整形外科研究所行国内首例“换脸”术[2]。当黑熊袭击人时，通常抓伤人的面部，造成面部组织缺损，伤情较严重；轻则部分软组织缺损，重者，造成面部广泛的多部位组织缺损，修复极为困难，给患者带来极大的身心创伤。
2.2面部缺损修复的办法近20种，但总体上可概括为：皮肤移植，带蒂皮瓣或肌皮瓣转移和游离皮瓣移植[3-5]。皮肤移植只能覆盖表浅创面，加上移植后存在色泽较深、易挛缩等缺点，目前已很少在面部采用。游离皮瓣移植虽然可以不受供区的限制，但需要熟练的显微外科技术做支撑，手术风险大，术后皮瓣发生坏死机率较带蒂皮瓣转移高，因而难以在临床上普及。临近部位的带蒂皮瓣转移，因其具有手术操作简单，皮瓣血供可靠，术后皮瓣容易成活，修复的部位在色泽、质地、丰满度方面均能达到要求，常作为修复面部软组织缺损的首选方法。若先行供区部位皮肤软组织扩张，再行皮瓣转移，可提供较多的皮肤软组织，弥补常规皮瓣切取后供区需要植皮的缺点。
2.3 本组病例中，病例1，因考虑到面部创面时间不能暴露太长，采用未扩张的同侧胸三角皮瓣转移修复，供瓣区创面植皮；病例2、病例3均有条件先行皮肤软组织扩张后，再行皮瓣转移修复，供瓣区均未植皮，三个病例修复后，组织的色泽与周围皮肤一致，组织质地、丰满度良好。而病例4，因采用了离面部缺损部位较远的股前外侧皮瓣，与同侧面动脉吻合，术后存在修复部位色泽与周围组织差异较大的缺点。
2.4 存在的问题：通过对以上4例面部复杂的、多部位软组织缺损的修复，我们发现应用扩张后的任意或轴形皮瓣，修复面颊部、鼻部缺损，在外形、色泽、丰满度能取得很好的修复效果；对唇部全层缺损，无论是带蒂皮瓣或游离皮瓣移植，均只能解决外形的问题。唇部缺损后功能恢复，还需进一步解决。口唇是个富有表情肌特殊的运动器官，功能的发挥需要有多条肌肉的协调运动参与，因此，带运动神经和肌肉的复合组织瓣转移或游离移植，是修复这类复杂软组织缺损的努力方向。
[参考文献]
[1]冯 江，姜云垒，李振新，等. 吉林省熊类资源现状及保护[J].动物学杂志[J]. 2001,36(3):60.
[2]郭树忠 韩 岩，张旭东，等. 部分异体颜面移植一例报告及文献回顾[G].第九次全国整形外科学术会议论文汇编,32-38.
[3]许在先，竺涵光，带蒂胸大肌皮瓣在口腔颌面部缺损中修复的应用[J].医学理论与实践,2003，26（9）:1017.
[4]郑培惠, 李文刚, 张东升,等.口腔颌面部游离组织瓣移植 91 例临床分析[J].口腔颌面外科杂志2006，3， 16（1）：45.
[5]邢新. 皮瓣移植实例彩色图谱[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2003：73-114.
[收稿日期]2007-05-15[修回日期]2007-10-08
編辑/张惠娟