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【摘 要】 目的：探讨腹腔镜联合软镜治疗输尿管结石合并肾结石的治疗方法及临床效果，为合理地处理输尿管结石合并肾结石提供临床参考。方法：对我科室2012年10月～2013年12月采取经腹入路腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取肾结石治疗输尿管结石合并肾结石36例患者的临床资料作回顾性分析。结果：全组36例患者中29例行单侧手术治疗，7例行双侧手术治疗，均采取腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取肾结石的手术方式。36例手术时间80～340min，平均172min；患者术中出血量15～50ml，平均28.5ml；患者术后腹腔引流时间7～37d，平均引流9d；患者术后住院天数8～42d，平均11d；全组患者术后7天B超复查均未发现残石，手术清石率100%。结论：应用腹腔镜输尿管切幵取石联合软镜取石治疗同侧肾、输尿管中上段结石是安全有效的，清石率高，并发症少，具有临床实用价值和应用前景。
【关键词】 腹腔镜 软镜 输尿管结石 肾结石
【中图分类号】 R693+.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0035-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科室2012年10月～2013年12月共36例患者，其中男性24例，女性12例；年龄19～69岁，平均年龄48.5岁；体重40～96Kg；患者出现不同程度的肾绞痛、肉眼血尿、发热、排尿困难等症状。
全组患者术前诊断为输尿管结石合并同侧肾结石。输尿管结石为中上段结石，大小0.5～2.5cm。同侧肾结石主要为肾盖或肾盂内结石，可以多发，但最大结石不超过1.1cm。单侧29例，其中右侧15例，左侧14例，双侧7例；影像学证据（泌尿系平片、IVP、彩超或CT至少一项）显示，36例泌尿系结石患者均有至少一侧有输尿管结石合并同侧肾结石。16例曾行ESWL治疗，效果不佳，20例无ESWL治疗史。36例患者均伴有不同程度的患侧肾积水，其中急性肾功能衰竭1例，慢性肾功能衰竭2例，因结石行单侧肾切除术后孤立肾患者1例。均行经腹入路腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取肾结石术。
1.2 手术方法
全组患者均采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后患者取健侧斜侧卧位，并使其头低、腰部垫高、脚低。
以右侧输尿管结石合并肾结石为例：消毒手术区域，铺无菌洞巾。摇动平术床取患者平卧位，通过气腹针脐上建立气腹，进10mm Trocar，进腹腔镜直视下于麦氏点、脐与剑突之间、右侧锁骨中线肋缘下，分别置入5mm、10mm、5mm Trocar。摇动手术床使患者恢复斜侧卧位，用超声刀打幵结肠旁沟，将结肠拉向中线，显露腹膜后间隙[1]。于右肾下极水平内侧找到输尿管，并以无损伤钳沿输尿管走行方向分离输尿管，结合影像学资料中显示的结石位置探查到结石嵌顿处，用冠脉刀或腹腔镜剪将结石处输尿管壁纵行切幵，再将结石从输尿管分离后剥出，用钳子或套袋取出结石。于麦氏点或右侧锁骨中线助缘下Trocar置入软镜，经输尿管切口进入肾盂，探查肾孟及各个肾盖，找到结石后用异物钳或套石篮等取出小结石。若结石较大可将钬激光光纤沿软镜进入，在直视下碎石后再行清石。结石取净后从输尿管切口处置入F7.5双J管，用腹腔镜甜调整双J管确保其上端位于肾盂、下端到达膀胱内，用3-0可吸收线缝合输尿管切口。生理盐水清洗创面并仔细止血，留置上下腹腔引流管各1根，清點纱布无误后退镜，排出腹腔内气体取出各套管，逐次缝合各切口[2]。术后留置导尿管。
1.3 统计方法
36例患者数据资料，包括：性别、年龄、体重、尿路感染情况、泌尿系结石病史、结石ESWL治疗史、手术时问、术中出血量、术后住院天数、术后引流时间及术后并发症情况等，均为原始数据，用Office Excel表格进行记录和统计，通过统计结果分析得出腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取肾结石手术方法的临床价值。
2 结果
全组36例患者手术时间80～340min，平均172min；患者术中出血量15～50ml，平均28.5ml，无大出血及输血情况；患者术后腹腔引流时间7～37d，平均引流9d；患者术后住院天数8～42d，平均11d；全组患者术后7天B超复查患侧肾脏、输尿管，均未发现残石，手术清石率100%。2例患者术后8周拔除双J管，其余34例均术后4～6周拔除双J管。院后随访至今，36例患者肾积水均得到不同程度的改善，均无输尿管狭窄或肾功能恶化等情况。
3 讨论
随着体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石清石术（URL）、微创经皮肾镜碎石清石术（MPCNL）和腹腔镜输尿管切开取石术（LUL）等微创治疗手段的发展和应用，微创技术在治疗输尿管结石中起的作用越来越大。如何选择最佳的治疗方式来处理不同的上尿路结石，最新的研究进展仍然没有给出确切的说明，对于不同结石用哪种方式来治疗是绝对正确的。对于本文中36例患者而言，我们选择了腹腔镜联合软镜治疗输尿管结石合并肾结石，这是基于多方面因素的考虑。从清石率的方面来讲，MPCNL不如腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取肾结石，并且对于其中很多存在肾上盏结石及各盏多发结石的患者来说，对MPCNL的穿刺部位要求就比较高，因为要满足镜子既能处理肾盏结石，还要能清除输尿管结石，这对于硬性输尿管镜很困难。再者，无论如何MPCNL的大出血并发症的概率相比LUL联合软镜取石都是高的，这是极其危险的并发症，尤其对于其中1例孤立肾患者，安全性是应该首先考虑到的。文中36例患者，采用幵放取石术联合软镜取石当然是可以的，但是LUL联合软镜取石拥有降低术后并发症发病率，出血少，疼痛少，减少住院天数，缩短恢复期以及美容性好等优点，对患者来说更合适。
总之，采用腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取石治疗同侧肾、输尿管中上段结石是安全有效的，且清石率高，并发症少，通过一次手术同时清除输尿管及肾结石的一种合理方法，临床实用价值突出，值得推广。
参考文献
[1]那彦辟，孙兴.中国泌尿外科疾病诊断治疗指断[M].北京：人民卫生出版社，2011：209-263.
[2]米华，邓耀良.中国尿石症的流行病学特征[J].中华泌尿外科杂志，2003，24（10）：715-716.
作者简介：吴兴辉（1980—）男，河南洛阳人，硕士学历，长沙市第一医院主治医师，研究方向：泌尿系结石、前列腺疾病。
【关键词】 腹腔镜 软镜 输尿管结石 肾结石
【中图分类号】 R693+.4 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-5160（2014）03-0035-01
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我科室2012年10月～2013年12月共36例患者，其中男性24例，女性12例；年龄19～69岁，平均年龄48.5岁；体重40～96Kg；患者出现不同程度的肾绞痛、肉眼血尿、发热、排尿困难等症状。
全组患者术前诊断为输尿管结石合并同侧肾结石。输尿管结石为中上段结石，大小0.5～2.5cm。同侧肾结石主要为肾盖或肾盂内结石，可以多发，但最大结石不超过1.1cm。单侧29例，其中右侧15例，左侧14例，双侧7例；影像学证据（泌尿系平片、IVP、彩超或CT至少一项）显示，36例泌尿系结石患者均有至少一侧有输尿管结石合并同侧肾结石。16例曾行ESWL治疗，效果不佳，20例无ESWL治疗史。36例患者均伴有不同程度的患侧肾积水，其中急性肾功能衰竭1例，慢性肾功能衰竭2例，因结石行单侧肾切除术后孤立肾患者1例。均行经腹入路腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取肾结石术。
1.2 手术方法
全组患者均采用腰硬联合麻醉，麻醉成功后患者取健侧斜侧卧位，并使其头低、腰部垫高、脚低。
以右侧输尿管结石合并肾结石为例：消毒手术区域，铺无菌洞巾。摇动平术床取患者平卧位，通过气腹针脐上建立气腹，进10mm Trocar，进腹腔镜直视下于麦氏点、脐与剑突之间、右侧锁骨中线肋缘下，分别置入5mm、10mm、5mm Trocar。摇动手术床使患者恢复斜侧卧位，用超声刀打幵结肠旁沟，将结肠拉向中线，显露腹膜后间隙[1]。于右肾下极水平内侧找到输尿管，并以无损伤钳沿输尿管走行方向分离输尿管，结合影像学资料中显示的结石位置探查到结石嵌顿处，用冠脉刀或腹腔镜剪将结石处输尿管壁纵行切幵，再将结石从输尿管分离后剥出，用钳子或套袋取出结石。于麦氏点或右侧锁骨中线助缘下Trocar置入软镜，经输尿管切口进入肾盂，探查肾孟及各个肾盖，找到结石后用异物钳或套石篮等取出小结石。若结石较大可将钬激光光纤沿软镜进入，在直视下碎石后再行清石。结石取净后从输尿管切口处置入F7.5双J管，用腹腔镜甜调整双J管确保其上端位于肾盂、下端到达膀胱内，用3-0可吸收线缝合输尿管切口。生理盐水清洗创面并仔细止血，留置上下腹腔引流管各1根，清點纱布无误后退镜，排出腹腔内气体取出各套管，逐次缝合各切口[2]。术后留置导尿管。
1.3 统计方法
36例患者数据资料，包括：性别、年龄、体重、尿路感染情况、泌尿系结石病史、结石ESWL治疗史、手术时问、术中出血量、术后住院天数、术后引流时间及术后并发症情况等，均为原始数据，用Office Excel表格进行记录和统计，通过统计结果分析得出腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取肾结石手术方法的临床价值。
2 结果
全组36例患者手术时间80～340min，平均172min；患者术中出血量15～50ml，平均28.5ml，无大出血及输血情况；患者术后腹腔引流时间7～37d，平均引流9d；患者术后住院天数8～42d，平均11d；全组患者术后7天B超复查患侧肾脏、输尿管，均未发现残石，手术清石率100%。2例患者术后8周拔除双J管，其余34例均术后4～6周拔除双J管。院后随访至今，36例患者肾积水均得到不同程度的改善，均无输尿管狭窄或肾功能恶化等情况。
3 讨论
随着体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石清石术（URL）、微创经皮肾镜碎石清石术（MPCNL）和腹腔镜输尿管切开取石术（LUL）等微创治疗手段的发展和应用，微创技术在治疗输尿管结石中起的作用越来越大。如何选择最佳的治疗方式来处理不同的上尿路结石，最新的研究进展仍然没有给出确切的说明，对于不同结石用哪种方式来治疗是绝对正确的。对于本文中36例患者而言，我们选择了腹腔镜联合软镜治疗输尿管结石合并肾结石，这是基于多方面因素的考虑。从清石率的方面来讲，MPCNL不如腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取肾结石，并且对于其中很多存在肾上盏结石及各盏多发结石的患者来说，对MPCNL的穿刺部位要求就比较高，因为要满足镜子既能处理肾盏结石，还要能清除输尿管结石，这对于硬性输尿管镜很困难。再者，无论如何MPCNL的大出血并发症的概率相比LUL联合软镜取石都是高的，这是极其危险的并发症，尤其对于其中1例孤立肾患者，安全性是应该首先考虑到的。文中36例患者，采用幵放取石术联合软镜取石当然是可以的，但是LUL联合软镜取石拥有降低术后并发症发病率，出血少，疼痛少，减少住院天数，缩短恢复期以及美容性好等优点，对患者来说更合适。
总之，采用腹腔镜输尿管切开取石联合软镜取石治疗同侧肾、输尿管中上段结石是安全有效的，且清石率高，并发症少，通过一次手术同时清除输尿管及肾结石的一种合理方法，临床实用价值突出，值得推广。
参考文献
[1]那彦辟，孙兴.中国泌尿外科疾病诊断治疗指断[M].北京：人民卫生出版社，2011：209-263.
[2]米华，邓耀良.中国尿石症的流行病学特征[J].中华泌尿外科杂志，2003，24（10）：715-716.
作者简介：吴兴辉（1980—）男，河南洛阳人，硕士学历，长沙市第一医院主治医师，研究方向：泌尿系结石、前列腺疾病。