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关键词 锁骨骨折 骨折固定术 髓内 克氏针
资料与方法
2005年5月~2006年12月收治成人锁骨中1/3或中外1/3骨折患者116例，男96例，女20例，本组均为成人，以青壮年多见。横断骨折51例，斜形骨折25例，粉碎性骨折40例。交通伤60例，其他56例。均有较明显移位（骨折端分离>3mm），手术治疗时间为伤后3~7天。
手术步骤：均采用颈丛麻醉，其中有10例加用局麻，麻酸后，取仰卧位，患侧肩部垫高并靠近手术床缘，头偏向健侧，以骨折部位为中心，沿锁骨前缘做切口，根据手术需要决定手术切口长度。横断骨折一般为5cm，长斜形骨折、粉碎性骨折适当延长切口至6~8cm。沿锁骨切开颈阔肌，切开骨膜并做骨膜下剥离，显露骨折部位。横断骨折，以适合髓腔径的斯氏针，一般直径为2 mm或2.5 mm，提起骨折外侧端，将钢针向远侧端穿入，经肩峰后面穿出皮肤，此时拔出钢针并将钢针倒转后再次穿出，将骨折复位并用持骨钳或弯钳维持复位，将钢针向内侧端穿入到达内侧端皮质并穿出皮肤，再从内侧端将钢针拉出至肩峰部，使手指刚好不能摸及钢针，将内侧端针尾预弯成60°，针尾留5~7 mm，旋转180°后埋于皮下。长斜形骨折加用钢丝固定，粉碎性骨折先用钢丝固定好碎骨片再用上述方法固定。86例中加用钢丝28例。冲洗切口，彻底止血，视创面大小放置橡皮片引流，逐层缝合。根据年龄、性别特点选择美容缝合皮肤。
术后治疗及功能锻炼：完成手术仅仅是锁骨骨折整个治疗过程中的第一步，正确而恰当的术后治疗必不可少。术后治疗包括早期、中期、后期三个时段，强调全程跟踪治疗和正确指导。术后沙袋压迫止血，抗生素使用1~3天以预防感染，三角巾悬吊保护，复查X线片。除凝血功能异常者外，不用止血药物，引流物24小时拔除；第2天下地活动，开始握拳锻炼。术后7~10天复查X线片，以后每1~2周复诊，指导功能锻炼，每月复查照片观察骨折愈合情况。三角巾悬吊保护应根据内固定强度而决定外固定时间一般为4~6周，内固定牢靠者外固定4周，内固定不牢靠的，外固定时间要适当延长，稳定性差的，应使用肩胸石膏固定，练习握拳动作，肘关节屈伸活动，骨折初步愈合后，加强肩关节的各方向活动，特别是摸头动作。钢针留置时间一般为4~8周，但应以X线片为依据。
评定标准：①优：骨折正常愈合，无局部畸形及疼痛，X线片示对位对线良好，肩关节活动正常。②良：骨折正常愈合，骨折稍有移位，局部稍隆起，肩关节活动正常。③差：骨折明显畸形愈合，局部明显隆起骨不连，疼痛明显，肩关节活动受限。
结 果
本组11例手术切口均Ⅰ期愈合。结果优107例（92.24%），良7例（6.03%），差2例（1.72%）。
讨 论
目前国内对锁骨骨折的手术适应证有所扩大。章氏等认为，锁骨骨折复位不良，不仅影响美观，而且锁骨的承载能力下降，可诱发肩锁和胸锁关节的创伤性关节炎，主张锁骨骨折要达到解剖复位。我们认为无移位的锁骨骨折应采用非手术治疗，幼儿及老年人的锁骨骨折也尽量采用非手术治疗；对于移位的锁骨骨折，不能使之解剖复位的或能复位但不能有效维持其复位的，采用切开复位内固定；对于粉碎性骨折均宜行手术治疗。
粗克氏针固定锁骨骨折生物学的可行性已得到一些学者的证实。具有以下优点：①小切口形成瘢痕小，能满足病人外观需求；②符合微创操作，髓内固定需暴露骨折断端，对骨膜剥离少，软组织损伤小，符合生物学固定，骨折愈合快；③钢针穿破双侧皮质固定，使锁骨成为整体，对其生物学及生物力学行为影响小。
手术注意事项：①肩后垫高，有利于钢针从肩峰穿出，并且顺利钻入近折端，否则顺行钻针时手摇钻不方便，复位困难，也不利于消毒铺巾。②在行骨膜下剝离及复位时动作要轻柔，剥离范围要尽量小。本组斜形骨折及粉碎性骨折均用钢丝捆扎，注意钢丝不能陷入骨折端内，否则将影响骨折愈合；粉碎性骨折先用钢丝将碎骨片用钢丝捆扎再复位，这样复位就显得容易。③逆行穿针时，因远折端呈扁平状，骨圆针应位于中央位置，避免偏于一侧而在顺行穿针进入近折端时骨折影响解剖复位，同时，骨圆针在锁骨内走行过短，支撑力减小，术后极易松动、退出、骨折再成角或移位。④骨圆针应足够粗，这样有足够的挤紧作用和维持复位作用，且钢针不会沿着弯曲的髓腔而进入胸腔，应根据髓腔大小使用2~2．5mm粗细的骨圆针，这样也能避免术后退针。⑤钢丝不能陷入骨折端内，否则将影响骨折愈合。⑥钢针针尾留在锁骨内侧端，外侧针尾应位于肌肉之下，可避免术后疼痛，形成滑囊炎，影响关节活动和功能锻炼。针尾从内侧端穿出预弯成60°左右，预弯部分保留5~7mm，以防钢针游走，旋转180°后埋于皮下，有利于术后拔除。
锁骨骨折骨圆针内固定后，骨折端仍遭受上肢活动时带来的旋转、分离、剪切等应力，无压应力存在骨圆针与锁骨是靠摩擦起轴向定位的，对纵向牵引力能很好克服，而对轴向牵引力不能很好克服。这就要求骨折应达到解剖复位，骨圆针直径与髓腔内径要相一致，甚至比髓腔略粗，使内固定与各骨折部分形成一整体。这样骨折端才能免受各种有害应力。术后三角巾保护，强调三角巾仅托住前臂是不够的，关键是托住肘部，这样上肢的重量才能真正由三角巾承担，4周内不进行肩关节的功能锻炼，从而避免产生有害应力，为骨折愈合提供良好的环境，使锁骨骨折治疗达到满意效果。
参考文献
1 谢宗贤．锁骨骨折治疗方法的分析．实用骨科杂志，2005，4：176．
2 朱求亮，颜茂华，等．锁骨骨折的固定方式选择．实用骨科杂志，2005，4：101．
3 刘长征，汤瑞新，马立泰．骨圆针治疗锁骨骨折(附134例报告)．实用骨科杂志，2003，4：15．
资料与方法
2005年5月~2006年12月收治成人锁骨中1/3或中外1/3骨折患者116例，男96例，女20例，本组均为成人，以青壮年多见。横断骨折51例，斜形骨折25例，粉碎性骨折40例。交通伤60例，其他56例。均有较明显移位（骨折端分离>3mm），手术治疗时间为伤后3~7天。
手术步骤：均采用颈丛麻醉，其中有10例加用局麻，麻酸后，取仰卧位，患侧肩部垫高并靠近手术床缘，头偏向健侧，以骨折部位为中心，沿锁骨前缘做切口，根据手术需要决定手术切口长度。横断骨折一般为5cm，长斜形骨折、粉碎性骨折适当延长切口至6~8cm。沿锁骨切开颈阔肌，切开骨膜并做骨膜下剥离，显露骨折部位。横断骨折，以适合髓腔径的斯氏针，一般直径为2 mm或2.5 mm，提起骨折外侧端，将钢针向远侧端穿入，经肩峰后面穿出皮肤，此时拔出钢针并将钢针倒转后再次穿出，将骨折复位并用持骨钳或弯钳维持复位，将钢针向内侧端穿入到达内侧端皮质并穿出皮肤，再从内侧端将钢针拉出至肩峰部，使手指刚好不能摸及钢针，将内侧端针尾预弯成60°，针尾留5~7 mm，旋转180°后埋于皮下。长斜形骨折加用钢丝固定，粉碎性骨折先用钢丝固定好碎骨片再用上述方法固定。86例中加用钢丝28例。冲洗切口，彻底止血，视创面大小放置橡皮片引流，逐层缝合。根据年龄、性别特点选择美容缝合皮肤。
术后治疗及功能锻炼：完成手术仅仅是锁骨骨折整个治疗过程中的第一步，正确而恰当的术后治疗必不可少。术后治疗包括早期、中期、后期三个时段，强调全程跟踪治疗和正确指导。术后沙袋压迫止血，抗生素使用1~3天以预防感染，三角巾悬吊保护，复查X线片。除凝血功能异常者外，不用止血药物，引流物24小时拔除；第2天下地活动，开始握拳锻炼。术后7~10天复查X线片，以后每1~2周复诊，指导功能锻炼，每月复查照片观察骨折愈合情况。三角巾悬吊保护应根据内固定强度而决定外固定时间一般为4~6周，内固定牢靠者外固定4周，内固定不牢靠的，外固定时间要适当延长，稳定性差的，应使用肩胸石膏固定，练习握拳动作，肘关节屈伸活动，骨折初步愈合后，加强肩关节的各方向活动，特别是摸头动作。钢针留置时间一般为4~8周，但应以X线片为依据。
评定标准：①优：骨折正常愈合，无局部畸形及疼痛，X线片示对位对线良好，肩关节活动正常。②良：骨折正常愈合，骨折稍有移位，局部稍隆起，肩关节活动正常。③差：骨折明显畸形愈合，局部明显隆起骨不连，疼痛明显，肩关节活动受限。
结 果
本组11例手术切口均Ⅰ期愈合。结果优107例（92.24%），良7例（6.03%），差2例（1.72%）。
讨 论
目前国内对锁骨骨折的手术适应证有所扩大。章氏等认为，锁骨骨折复位不良，不仅影响美观，而且锁骨的承载能力下降，可诱发肩锁和胸锁关节的创伤性关节炎，主张锁骨骨折要达到解剖复位。我们认为无移位的锁骨骨折应采用非手术治疗，幼儿及老年人的锁骨骨折也尽量采用非手术治疗；对于移位的锁骨骨折，不能使之解剖复位的或能复位但不能有效维持其复位的，采用切开复位内固定；对于粉碎性骨折均宜行手术治疗。
粗克氏针固定锁骨骨折生物学的可行性已得到一些学者的证实。具有以下优点：①小切口形成瘢痕小，能满足病人外观需求；②符合微创操作，髓内固定需暴露骨折断端，对骨膜剥离少，软组织损伤小，符合生物学固定，骨折愈合快；③钢针穿破双侧皮质固定，使锁骨成为整体，对其生物学及生物力学行为影响小。
手术注意事项：①肩后垫高，有利于钢针从肩峰穿出，并且顺利钻入近折端，否则顺行钻针时手摇钻不方便，复位困难，也不利于消毒铺巾。②在行骨膜下剝离及复位时动作要轻柔，剥离范围要尽量小。本组斜形骨折及粉碎性骨折均用钢丝捆扎，注意钢丝不能陷入骨折端内，否则将影响骨折愈合；粉碎性骨折先用钢丝将碎骨片用钢丝捆扎再复位，这样复位就显得容易。③逆行穿针时，因远折端呈扁平状，骨圆针应位于中央位置，避免偏于一侧而在顺行穿针进入近折端时骨折影响解剖复位，同时，骨圆针在锁骨内走行过短，支撑力减小，术后极易松动、退出、骨折再成角或移位。④骨圆针应足够粗，这样有足够的挤紧作用和维持复位作用，且钢针不会沿着弯曲的髓腔而进入胸腔，应根据髓腔大小使用2~2．5mm粗细的骨圆针，这样也能避免术后退针。⑤钢丝不能陷入骨折端内，否则将影响骨折愈合。⑥钢针针尾留在锁骨内侧端，外侧针尾应位于肌肉之下，可避免术后疼痛，形成滑囊炎，影响关节活动和功能锻炼。针尾从内侧端穿出预弯成60°左右，预弯部分保留5~7mm，以防钢针游走，旋转180°后埋于皮下，有利于术后拔除。
锁骨骨折骨圆针内固定后，骨折端仍遭受上肢活动时带来的旋转、分离、剪切等应力，无压应力存在骨圆针与锁骨是靠摩擦起轴向定位的，对纵向牵引力能很好克服，而对轴向牵引力不能很好克服。这就要求骨折应达到解剖复位，骨圆针直径与髓腔内径要相一致，甚至比髓腔略粗，使内固定与各骨折部分形成一整体。这样骨折端才能免受各种有害应力。术后三角巾保护，强调三角巾仅托住前臂是不够的，关键是托住肘部，这样上肢的重量才能真正由三角巾承担，4周内不进行肩关节的功能锻炼，从而避免产生有害应力，为骨折愈合提供良好的环境，使锁骨骨折治疗达到满意效果。
参考文献
1 谢宗贤．锁骨骨折治疗方法的分析．实用骨科杂志，2005，4：176．
2 朱求亮，颜茂华，等．锁骨骨折的固定方式选择．实用骨科杂志，2005，4：101．
3 刘长征，汤瑞新，马立泰．骨圆针治疗锁骨骨折(附134例报告)．实用骨科杂志，2003，4：15．