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【摘 要】目的：探讨应用改良环型头臂石膏外固定在臂丛损伤术后患者中的临床效果和注意事项。方法：对126例臂丛损伤术后患者应用改良环型头臂石膏外固定，并对神经功能恢复情况进行随访。结果：103例患者术后获3至46个月随访；所有患者均出现不同程度神经再生表现，患肢感觉、运动功能均有不同程度恢复。有11例患者拆除石膏后发现肘关节或腕关节骨性突起部压疮。结论：改良环型头臂石膏外固定能确保臂丛损伤术后神经再生，效果确切，但也存在着护理困难和可能出现压疮等并发症可能，应注意避免。
【关键词】石膏外固定；臂丛；损伤
【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3510-02
臂叢损伤是周围神经损伤中最严重的一种类型，常导致患者严重的上肢功能障碍，并影响患者的生存质量[1]。尽管损伤类型可能不同[2]，但多数臂丛损伤都需要进行神经缝合以获得神经再生。而神经缝合术后常需要佩戴头臂石膏或外固定架4-6周来固定头颈肩部，以避免肢体的移动和头颈肩分离对神经缝合口的牵拉而引起断裂。自2009年9月至2013年12月，我科对126例臂丛损伤术后患者应用改良环型头臂石膏外固定，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共126例， 男96例，女30例； 年龄4-61岁，平均36.7岁；受伤原因：摩托车车祸仍是最主要的致伤原因，共78例。高处坠落22例、机器卷压伤15例，汽车车祸11例。临床各型病例分别为：①上臂丛损伤（A型）：66例，②下臂丛损伤（B型）：6例。③全臂丛损伤（C型）：54例。手术方式中健侧C7转位术83例，改良Oberlin术式占22例，神经桥接移植或直接修复21例。
1.2 改良环形石膏制作：臂丛手术结束后，先将上臂紧贴胸壁，屈肘110°。头部衬垫棉纸和头帽防止石膏压迫，于肘部加用棉垫保护，腋窝部放置3-4块碘仿纱条。以6寸石膏制成1个约160cm的长膏条，沿患侧肢体外侧环形放置，使石膏两端靠近双侧颞部并略高出头顶10cm，然后将一条长约70cm的4寸石膏浸水后衬垫于棉纸上环绕头部，将双颞部略长的6寸石膏反折下来作为覆叠环绕头部的4寸石膏的部分，反折部与肘关节前后部再以浸水的石膏绷带加固数圈，使头与患侧上肢被包绕在环形的石膏内，待其干燥固定即可。固定期间对进行患肢手、腕进行被动功能锻炼，6周后拆除石膏。
2 结果
本组126 例患者采用改良环形石膏上臂内收位固定，固定效果满意，无石膏松动脱落和断裂。部分患者于最初2周诉石膏沉重不适，卧床时压迫胸部，经胸部衬垫毛巾后可改善，术后1周患者开始逐步适应石膏。术后6周去除石膏后行肩、肘节功能锻炼。出院后嘱患者定期随访，103例患者术后获3至46个月随访，平均27.7月。23例失访。所有患者均有不同程度的神经再生表现，Tinel征阳性平面跨越神经缝合部。患肢感觉、运动功能均有不同程度恢复。有11例患者拆除石膏后发现肘关节或腕关节骨性突起部皮肤压疮，经换药和局部护理后愈合。3例患者出现腋窝部手术切口感染，经换药及抗感染治疗后愈合。
3 讨论
臂丛损伤常见的治疗方案包括神经探查松解术、神经缝合术和丛内神经转位修复术等。对于神经缝合和神经转位修复的患者，因缝合口仅以缝线固定，可能导致缝合口断裂而使手术失败，故手术后常需外固定加以保护。
既往的外固定方式各有优劣。传统的头臂部C形石膏略轻便，但较改良环形石膏而言呈非对称性固定，石膏的平衡由单侧头部石膏和肢体协同完成，否则可出现石膏倾斜，容易滑脱，患者常叙述长时间维持平衡非常吃力，也容易出现头部皮肤压疮。外固定架常以高分子材料根据患者体型提前塑形订制完成，透气轻便。但制作需要等待数日，且外固定架穿戴不易，费用较高。头颈枕固定带轻便，利于穿戴，但固定部位位于头部，晚夜间睡眠后有潜在滑脱的可能性，布带也可能在长期的活动过程中磨损而致断裂，会造成神经缝合口断裂而致手术失败。而改良环形头臂石膏的优势在于既能以相对经济的价格达到外固定目的，又能获取可靠的固定效果。此外，整个佩戴过程中患者能保持颈部的直立，不易出现C形石膏固定后可能发生的斜颈畸形。
和其他的石膏外固定一样，改良环形头臂石膏也可能出现相关的并发症。（1）皮肤压疮。由于臂丛损伤患者的患者常存在感觉丧失，易在肘部尺骨鹰嘴和腕部豌豆骨等骨性突起部位发生皮肤压疮。本组病例中有11例发生皮肤压疮，虽经治疗后获得愈合，但亦加重了患者的经济负担和延长了治疗周期。我们的经验是在这些与石膏直接接触的部位应衬垫2-3块棉垫，以便减少皮肤压疮发生的几率。除此之外，在平常的护理中也应注意观察皮肤情况，发现压迫后要及时解除。出院后随着患者的活动增多和睡眠中的无意识活动等因素可能使得棉垫的位置发生偏移，要加强对患者家属的宣教，协助对这些部位进行观察和处置。（2）腋窝溃烂。因改良环形头臂石膏外固定要求患者保持上臂贴于胸壁，故腋窝部可因出汗沤渍而导致皮肤溃烂，一部分在腋窝部亦有切口的臂丛术后患者甚至出现切口感染。本组3例患者术后发生切口感染，提示腋窝部切口的处理有待加强。术后切口换药时需要医生尽量充分暴露腋窝部切口全长以及细致操作，碘仿纱条的提前放置有助于保持局部干燥和预防感染的作用，可作为常规操作。出院后也应对家属加强宣教保持家庭环境通风，腋窝部敷料清洁干燥。
参考文献
[1] 傅国，顾立强，秦本刚，等. 臂丛损伤患者的生存质量调查分析[J]. 中华显微外科杂志，2010，33（2）：125-128.
[2] 顾立强，张德春，向剑平，等. 成人臂丛根性损伤临床分型的初步研究[J]. 中华显微外科杂志，2011，34（6）：457-460.
[3] Terzis J K， Kostopoulos V K. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults[J]. Plast Reconstr Surg，2007，119（4）：73e-92e.
【关键词】石膏外固定；臂丛；损伤
【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）06-3510-02
臂叢损伤是周围神经损伤中最严重的一种类型，常导致患者严重的上肢功能障碍，并影响患者的生存质量[1]。尽管损伤类型可能不同[2]，但多数臂丛损伤都需要进行神经缝合以获得神经再生。而神经缝合术后常需要佩戴头臂石膏或外固定架4-6周来固定头颈肩部，以避免肢体的移动和头颈肩分离对神经缝合口的牵拉而引起断裂。自2009年9月至2013年12月，我科对126例臂丛损伤术后患者应用改良环型头臂石膏外固定，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共126例， 男96例，女30例； 年龄4-61岁，平均36.7岁；受伤原因：摩托车车祸仍是最主要的致伤原因，共78例。高处坠落22例、机器卷压伤15例，汽车车祸11例。临床各型病例分别为：①上臂丛损伤（A型）：66例，②下臂丛损伤（B型）：6例。③全臂丛损伤（C型）：54例。手术方式中健侧C7转位术83例，改良Oberlin术式占22例，神经桥接移植或直接修复21例。
1.2 改良环形石膏制作：臂丛手术结束后，先将上臂紧贴胸壁，屈肘110°。头部衬垫棉纸和头帽防止石膏压迫，于肘部加用棉垫保护，腋窝部放置3-4块碘仿纱条。以6寸石膏制成1个约160cm的长膏条，沿患侧肢体外侧环形放置，使石膏两端靠近双侧颞部并略高出头顶10cm，然后将一条长约70cm的4寸石膏浸水后衬垫于棉纸上环绕头部，将双颞部略长的6寸石膏反折下来作为覆叠环绕头部的4寸石膏的部分，反折部与肘关节前后部再以浸水的石膏绷带加固数圈，使头与患侧上肢被包绕在环形的石膏内，待其干燥固定即可。固定期间对进行患肢手、腕进行被动功能锻炼，6周后拆除石膏。
2 结果
本组126 例患者采用改良环形石膏上臂内收位固定，固定效果满意，无石膏松动脱落和断裂。部分患者于最初2周诉石膏沉重不适，卧床时压迫胸部，经胸部衬垫毛巾后可改善，术后1周患者开始逐步适应石膏。术后6周去除石膏后行肩、肘节功能锻炼。出院后嘱患者定期随访，103例患者术后获3至46个月随访，平均27.7月。23例失访。所有患者均有不同程度的神经再生表现，Tinel征阳性平面跨越神经缝合部。患肢感觉、运动功能均有不同程度恢复。有11例患者拆除石膏后发现肘关节或腕关节骨性突起部皮肤压疮，经换药和局部护理后愈合。3例患者出现腋窝部手术切口感染，经换药及抗感染治疗后愈合。
3 讨论
臂丛损伤常见的治疗方案包括神经探查松解术、神经缝合术和丛内神经转位修复术等。对于神经缝合和神经转位修复的患者，因缝合口仅以缝线固定，可能导致缝合口断裂而使手术失败，故手术后常需外固定加以保护。
既往的外固定方式各有优劣。传统的头臂部C形石膏略轻便，但较改良环形石膏而言呈非对称性固定，石膏的平衡由单侧头部石膏和肢体协同完成，否则可出现石膏倾斜，容易滑脱，患者常叙述长时间维持平衡非常吃力，也容易出现头部皮肤压疮。外固定架常以高分子材料根据患者体型提前塑形订制完成，透气轻便。但制作需要等待数日，且外固定架穿戴不易，费用较高。头颈枕固定带轻便，利于穿戴，但固定部位位于头部，晚夜间睡眠后有潜在滑脱的可能性，布带也可能在长期的活动过程中磨损而致断裂，会造成神经缝合口断裂而致手术失败。而改良环形头臂石膏的优势在于既能以相对经济的价格达到外固定目的，又能获取可靠的固定效果。此外，整个佩戴过程中患者能保持颈部的直立，不易出现C形石膏固定后可能发生的斜颈畸形。
和其他的石膏外固定一样，改良环形头臂石膏也可能出现相关的并发症。（1）皮肤压疮。由于臂丛损伤患者的患者常存在感觉丧失，易在肘部尺骨鹰嘴和腕部豌豆骨等骨性突起部位发生皮肤压疮。本组病例中有11例发生皮肤压疮，虽经治疗后获得愈合，但亦加重了患者的经济负担和延长了治疗周期。我们的经验是在这些与石膏直接接触的部位应衬垫2-3块棉垫，以便减少皮肤压疮发生的几率。除此之外，在平常的护理中也应注意观察皮肤情况，发现压迫后要及时解除。出院后随着患者的活动增多和睡眠中的无意识活动等因素可能使得棉垫的位置发生偏移，要加强对患者家属的宣教，协助对这些部位进行观察和处置。（2）腋窝溃烂。因改良环形头臂石膏外固定要求患者保持上臂贴于胸壁，故腋窝部可因出汗沤渍而导致皮肤溃烂，一部分在腋窝部亦有切口的臂丛术后患者甚至出现切口感染。本组3例患者术后发生切口感染，提示腋窝部切口的处理有待加强。术后切口换药时需要医生尽量充分暴露腋窝部切口全长以及细致操作，碘仿纱条的提前放置有助于保持局部干燥和预防感染的作用，可作为常规操作。出院后也应对家属加强宣教保持家庭环境通风，腋窝部敷料清洁干燥。
参考文献
[1] 傅国，顾立强，秦本刚，等. 臂丛损伤患者的生存质量调查分析[J]. 中华显微外科杂志，2010，33（2）：125-128.
[2] 顾立强，张德春，向剑平，等. 成人臂丛根性损伤临床分型的初步研究[J]. 中华显微外科杂志，2011，34（6）：457-460.
[3] Terzis J K， Kostopoulos V K. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults[J]. Plast Reconstr Surg，2007，119（4）：73e-92e.