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摘 要肩难产是指胎儿娩出后，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产法不能娩出胎儿，肩难产系产科急症，由于常在娩出后意外发生，情况紧急，贻误时机或处理不当，可造成母儿严重后果。笔者采用牵后臂法处理肩难产，收到满意效果。
关键词肩难产；牵后臂法；Apagr评分；巨大儿
1临床资料
我院于2001年4月至2005年5月分娩总数988人，发生肩难产3例，占0.2%。
例1：王××,24岁,孕一产0,妊娠40周临产，2001年10月入院，产前估计胎儿体重3500g，第一产程顺利，第二产程先露下降缓慢，行胎头吸引助产，胎儿全部娩出，脐带绕颈一周但较松，颈肩部未能及时娩出，胎颈回缩使胎儿颏部紧贴会阴，胎肩娩出受阻，用常规方法助产未能娩出胎肩，反复旋转牵拉胎儿颈部约10分钟，胎肩仍未娩出。阴道检查，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，最后用牵后臂法娩出一男死婴，体重4600g。
例2：孟××，26岁，孕一产0，妊娠41周临产，于2002年3月入院，第一产程正常，第二产程1小时，产程停滞，阴道检查持续性右枕后位，手转胎头右枕前位，行会阴侧切及胎头吸引助产，胎儿娩出后胎儿颈肩部未随之娩出，而是颈部回缩，使胎头紧贴于会阴部，阴道检查：胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用牵后臂法约3分钟娩出一女婴，体重4450g，Apagr评分，1分钟6分，5分钟10分。经一般抢救婴儿哭声响亮，母婴均无并发症。
例3：姜××，女，28岁，孕二产一，妊娠40周临产，于2004年8月入院，第一产程顺利，进入第二产程20分钟产程进展缓慢，加强腹压会阴侧切，胎头全部娩出，而胎儿颈部回缩紧贴会阴部。阴道检查：胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用牵后臂法约2分钟娩出一女婴，体重4480g，Apagr评分，1分钟8分，3分钟10分，母婴均无并发症。
2讨论
妇产科医生应熟练掌握各种助产技术，当胎儿娩出后接生者不可过急，过度旋转胎头，以免造成人为肩难产。
产前估计胎儿体重至关重要，本文3例均属巨大儿，巨大儿之所以容易发生肩难产是因为其躯体发育大于头的发育，胎儿胸径大于胎头双顶径1.3厘米，致使胎头娩出后前肩嵌顿造成肩难产。因此，我们在产前接生及助产应警惕巨大儿，如为巨大儿头盆不称，或第二产程停滞，助产者手转胎头较困难或有胎头娩出后，颈肩不能随之娩出，而是颈部回缩，胎头紧贴于会阴部等现象，应考虑肩难产的发生。
（例1）助产者对肩难产认识不足，缺乏经验，肩难产发生后没有采取正确方法迅速处理，经过10分钟旋转，牵拉胎儿颈部均失败，造成胎儿死亡的严重后果。（例2、3）对肩难产的认识明确，熟练处理方法，直接用牵后臂法约2～3分钟使胎儿娩出，母婴均无并发症。
3操作方法及体会
出现肩难产应用取正确方法，迅速处理，切勿盲目旋转，暴力牵拉，以免造成母婴严重后果。处理肩难产方法很多，牵后臂法是行之有效的方法之一。用牵后臂法处理肩难产应首先作阴道检查，确定胎肩方向，侧切要充分动作要轻柔，助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出，本人在临床应用中体会到此法具有：进手方便先牵后臂娩出后肩再娩邮前肩，纠正嵌顿的前肩操作容易，需要时间短，手法简便易于掌握，对母婴安全无损伤等特点。
参考文献
[1] 乐杰，妇产科学，第5版，北京人民出版社，2000年12月。
[2] 尤昭玲、李克湘，实用妇产科手册，湖南科学技术出版社，1999年5月。
关键词肩难产；牵后臂法；Apagr评分；巨大儿
1临床资料
我院于2001年4月至2005年5月分娩总数988人，发生肩难产3例，占0.2%。
例1：王××,24岁,孕一产0,妊娠40周临产，2001年10月入院，产前估计胎儿体重3500g，第一产程顺利，第二产程先露下降缓慢，行胎头吸引助产，胎儿全部娩出，脐带绕颈一周但较松，颈肩部未能及时娩出，胎颈回缩使胎儿颏部紧贴会阴，胎肩娩出受阻，用常规方法助产未能娩出胎肩，反复旋转牵拉胎儿颈部约10分钟，胎肩仍未娩出。阴道检查，胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，最后用牵后臂法娩出一男死婴，体重4600g。
例2：孟××，26岁，孕一产0，妊娠41周临产，于2002年3月入院，第一产程正常，第二产程1小时，产程停滞，阴道检查持续性右枕后位，手转胎头右枕前位，行会阴侧切及胎头吸引助产，胎儿娩出后胎儿颈肩部未随之娩出，而是颈部回缩，使胎头紧贴于会阴部，阴道检查：胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用牵后臂法约3分钟娩出一女婴，体重4450g，Apagr评分，1分钟6分，5分钟10分。经一般抢救婴儿哭声响亮，母婴均无并发症。
例3：姜××，女，28岁，孕二产一，妊娠40周临产，于2004年8月入院，第一产程顺利，进入第二产程20分钟产程进展缓慢，加强腹压会阴侧切，胎头全部娩出，而胎儿颈部回缩紧贴会阴部。阴道检查：胎儿前肩嵌顿在耻骨联合上方，用牵后臂法约2分钟娩出一女婴，体重4480g，Apagr评分，1分钟8分，3分钟10分，母婴均无并发症。
2讨论
妇产科医生应熟练掌握各种助产技术，当胎儿娩出后接生者不可过急，过度旋转胎头，以免造成人为肩难产。
产前估计胎儿体重至关重要，本文3例均属巨大儿，巨大儿之所以容易发生肩难产是因为其躯体发育大于头的发育，胎儿胸径大于胎头双顶径1.3厘米，致使胎头娩出后前肩嵌顿造成肩难产。因此，我们在产前接生及助产应警惕巨大儿，如为巨大儿头盆不称，或第二产程停滞，助产者手转胎头较困难或有胎头娩出后，颈肩不能随之娩出，而是颈部回缩，胎头紧贴于会阴部等现象，应考虑肩难产的发生。
（例1）助产者对肩难产认识不足，缺乏经验，肩难产发生后没有采取正确方法迅速处理，经过10分钟旋转，牵拉胎儿颈部均失败，造成胎儿死亡的严重后果。（例2、3）对肩难产的认识明确，熟练处理方法，直接用牵后臂法约2～3分钟使胎儿娩出，母婴均无并发症。
3操作方法及体会
出现肩难产应用取正确方法，迅速处理，切勿盲目旋转，暴力牵拉，以免造成母婴严重后果。处理肩难产方法很多，牵后臂法是行之有效的方法之一。用牵后臂法处理肩难产应首先作阴道检查，确定胎肩方向，侧切要充分动作要轻柔，助产者的手顺骶骨进入阴道，握住胎儿后上肢，沿胎儿胸前滑出阴道而娩出胎儿后肩及后上肢，再将胎肩旋转至骨盆斜径上，牵引胎头使前肩入盆后即可娩出，本人在临床应用中体会到此法具有：进手方便先牵后臂娩出后肩再娩邮前肩，纠正嵌顿的前肩操作容易，需要时间短，手法简便易于掌握，对母婴安全无损伤等特点。
参考文献
[1] 乐杰，妇产科学，第5版，北京人民出版社，2000年12月。
[2] 尤昭玲、李克湘，实用妇产科手册，湖南科学技术出版社，1999年5月。