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【摘 要】目的：探讨介入治疗下肢深静脉血栓（LEDVT）的临床疗效。方法：回顾性总结本院三年来接受介入治疗的35例（LEDVT）患者，其中15例植入永久下腔静脉滤器（IVCF），20例植入臨时IVCF；35例患者均行血管内留置溶栓导管溶栓。结果：患者肢体疼痛均消失或减轻，水肿明显消退，介入治疗有效率100%。结论：下腔静脉滤器放置后行溶栓导管接触溶栓是治疗下肢深静脉血栓形成的有效方法。结合下腔静脉滤器植入、患侧肢体静脉维持溶栓治疗及抗凝治疗可提高成功率、降低并发症发生率。
【关键词】静脉血栓形成；下腔静脉滤器；介入治疗
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0635-01
下肢深静脉血栓（1ower extremity deep venousthrombosis，LEDVT）是临床常见周围血管疾病，易并发致命肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和慢性静脉瓣膜功能不全（chronic venous insufficiency，CVI），在发展中国家年发病率是1/1000，大约在10%的住院患者中PE是致命性的[1]。2009—2011年我院收治下肢深静脉血栓形成患者35例，35例中，30例病因明确，主要以活动受限、外科手术、骨折、产后等因素为主；其中5例病因不明。35例均采用下腔静脉滤器放置同时辅以介入溶栓、患侧肢体静脉维持溶栓及抗凝治疗，现将治疗体会总结如下。
1 资料与方法
35例患者均行下肢静脉顺行造影，其中男14例，女21例；年龄24～72岁，平均64岁；发病时间48小时～ 20天。平均住院天数为12天，l4天内无活动性出血，无凝血功能及脏器功能严重障碍。
1.1治疗方法：①抗凝治疗：低分子肝素钙4500U皮下注射，12小时1次。②腔静脉滤器置入：分别经健侧股静脉或经右颈内静脉人路，置入5FCorb导管，行下腔静脉造影，明确下腔静脉内有无血栓、下腔静脉直径、肾静脉开口的位置等信息，按照血管情况选择滤器，55岁以上的用永久性滤器，55岁以下的用可回收滤器；下腔静脉无血栓时，将滤器置于肾静脉以下；本组35例患者腔静脉滤器均置于肾静脉以下。其中永久性滤器20枚，可回收式滤器15枚；术前的准确定位，术中医护人员的密切配合是手术成功的关键。③ 静脉置管溶栓术：在X线的引导下，穿刺健侧股静脉，引入血管鞘，将溶栓导管尽可能穿过血栓的全长，达到血栓远心端内，以利于提高溶栓药物的浓度，延长药物与血栓的作用时间，提高溶栓的成功率和血管的再通率。连接微量泵经导管在1小时内注射溶栓药物尿激酶50万u。返回病房后每天经溶栓导管24小时泵人尿激酶5O万u。定期造影复查调整导管位置，以提高血栓内药物浓度，发挥理想疗效。复查彩超，血栓消失后拔出导管，溶栓过程中及溶栓后继续肝素化1周左右，抗凝治疗3个月。④辅助治疗：抬高患肢高于心脏平面2O～30cm，促进血液回流。在溶栓过程中，护理人员每日用双手对患者的患肢由足侧向头侧进行有力的按摩，按摩的要领我们形象地比喻为“挤海绵中的水”，同时静脉给予其他辅助用药，如低分子右旋糖酐、丹参等改善微循环，扩张血管。
1.2疗效判断标准：① 痊愈：患肢肿胀消失，站立或活动后无下肢肿胀痛，静脉造影后静脉管壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰；②显效：患肢肿胀明显减轻，站立或活动后下肢轻度胀痛，静脉造影后管腔以再通为主，但有血栓残留，瓣膜模糊不清；③ 有效：患肢肿胀减轻，站立或活动后下肢胀痛改善，静脉造影示静脉管腔部分再通或不通，但侧支循环较治疗前丰富；④无效：患肢肿胀未消失，胀痛无改善，静脉造影血栓与用药前差异不大，或加重或并发肺栓塞者。
2 结果
本组35例下肢深静脉血栓形成导管溶栓患者，患者肢体疼痛均消失或减轻，水肿明显消退，按照疗效评价标准痊愈21例，显效12例，有效2例。
3 护理
3.1心理护理：护理人员应主动、热情地向患者及其家属解释本病发生的原因、介入手术的意义和必要性，以及手术经过和注意事项，减轻患者的紧张、恐惧心理，必要时用成功的病例现身教育，以取得患者的合作，积极配合治疗。
3.2基础护理：密切观察穿刺部位有无局部渗血或皮下血肿形成，穿刺侧肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间，询问有无疼痛及感觉障碍。术后监测血压、脉搏、呼吸，同时观察有无对比剂反应及肺栓塞的发生，如有异常现象，应协助医师及时处理。
3.3溶栓导管的护理：妥善固定，防止脱出、受压、折曲和阻塞。溶栓导管引出部位皮肤每天用0.5%碘伏消毒，并根据情况更换敷料，防止局部感染和菌血症的发生。
3.4并发症的护理：① 出血：出血为下肢静脉血栓介人治疗过程中的并发症，一旦发生内脏出血，特别是颅内出血可以导致患者的死亡，应给予高度重视。一旦发生穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈、消化道、中枢神经系统等出血，应立即停止使用抗凝和溶栓药物。②滤器并发症：若出现血压下降、心率增快、面色苍白、末梢循环障碍等休克表现及有腹痛、背痛等，立即通知医师进行抢救。出院后应保持适当的下肢活动，避免久坐、长时间卧床等容易再次诱发血栓的因素。本组病例住院时间均较长，但未发生院内交叉感染及其他并发症，疗果显著。
4 讨论
下肢静脉具有血流速度慢、压力低、静脉管壁弹性差、血栓易复发的特点[2]。对于年轻患者和新鲜、形成时间较短的血栓，应尽量选用临时、永久两用IVCF，待PE危险期过后可将其取出；对年长患者、已发生PE或有高度发生PE危险的急性期血栓，可选用永久性IVCF[3]。本组35例（LEDVT）患者，其中15例植入永久下腔静脉滤器（IVCF），20例植入临时IVCF；35例患者均行血管内留置溶栓导管溶栓，并加用尿激酶、肝素、右旋糖酐、丹参等药物治疗，患者肢体疼痛均消失或减轻，水肿明显消退。
下腔静脉滤器放置后行溶栓导管接触溶栓是治疗下肢深静脉血栓形成的有效方法。结合下腔静脉滤器植入、患侧肢体静脉维持溶栓治疗及抗凝治疗可提高远期疗效，避免或减少下肢血栓形成后综合征的发生，IVCF植入有效预防和避免了肺动脉栓塞的发生，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 王深明，李晓曦.周围血管介入治疗[M].北京：人民卫生出版社，2010：385—395.
[2] 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识[J].中华放射学杂志，2011，45：297—300.中国社区医师·医学专业2o12年第8期（第14卷总第305期）303.
[3] 周围血管疾病诊断与治疗，George S.Abela P445。
【关键词】静脉血栓形成；下腔静脉滤器；介入治疗
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0635-01
下肢深静脉血栓（1ower extremity deep venousthrombosis，LEDVT）是临床常见周围血管疾病，易并发致命肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和慢性静脉瓣膜功能不全（chronic venous insufficiency，CVI），在发展中国家年发病率是1/1000，大约在10%的住院患者中PE是致命性的[1]。2009—2011年我院收治下肢深静脉血栓形成患者35例，35例中，30例病因明确，主要以活动受限、外科手术、骨折、产后等因素为主；其中5例病因不明。35例均采用下腔静脉滤器放置同时辅以介入溶栓、患侧肢体静脉维持溶栓及抗凝治疗，现将治疗体会总结如下。
1 资料与方法
35例患者均行下肢静脉顺行造影，其中男14例，女21例；年龄24～72岁，平均64岁；发病时间48小时～ 20天。平均住院天数为12天，l4天内无活动性出血，无凝血功能及脏器功能严重障碍。
1.1治疗方法：①抗凝治疗：低分子肝素钙4500U皮下注射，12小时1次。②腔静脉滤器置入：分别经健侧股静脉或经右颈内静脉人路，置入5FCorb导管，行下腔静脉造影，明确下腔静脉内有无血栓、下腔静脉直径、肾静脉开口的位置等信息，按照血管情况选择滤器，55岁以上的用永久性滤器，55岁以下的用可回收滤器；下腔静脉无血栓时，将滤器置于肾静脉以下；本组35例患者腔静脉滤器均置于肾静脉以下。其中永久性滤器20枚，可回收式滤器15枚；术前的准确定位，术中医护人员的密切配合是手术成功的关键。③ 静脉置管溶栓术：在X线的引导下，穿刺健侧股静脉，引入血管鞘，将溶栓导管尽可能穿过血栓的全长，达到血栓远心端内，以利于提高溶栓药物的浓度，延长药物与血栓的作用时间，提高溶栓的成功率和血管的再通率。连接微量泵经导管在1小时内注射溶栓药物尿激酶50万u。返回病房后每天经溶栓导管24小时泵人尿激酶5O万u。定期造影复查调整导管位置，以提高血栓内药物浓度，发挥理想疗效。复查彩超，血栓消失后拔出导管，溶栓过程中及溶栓后继续肝素化1周左右，抗凝治疗3个月。④辅助治疗：抬高患肢高于心脏平面2O～30cm，促进血液回流。在溶栓过程中，护理人员每日用双手对患者的患肢由足侧向头侧进行有力的按摩，按摩的要领我们形象地比喻为“挤海绵中的水”，同时静脉给予其他辅助用药，如低分子右旋糖酐、丹参等改善微循环，扩张血管。
1.2疗效判断标准：① 痊愈：患肢肿胀消失，站立或活动后无下肢肿胀痛，静脉造影后静脉管壁光滑，管腔再通，瓣膜清晰；②显效：患肢肿胀明显减轻，站立或活动后下肢轻度胀痛，静脉造影后管腔以再通为主，但有血栓残留，瓣膜模糊不清；③ 有效：患肢肿胀减轻，站立或活动后下肢胀痛改善，静脉造影示静脉管腔部分再通或不通，但侧支循环较治疗前丰富；④无效：患肢肿胀未消失，胀痛无改善，静脉造影血栓与用药前差异不大，或加重或并发肺栓塞者。
2 结果
本组35例下肢深静脉血栓形成导管溶栓患者，患者肢体疼痛均消失或减轻，水肿明显消退，按照疗效评价标准痊愈21例，显效12例，有效2例。
3 护理
3.1心理护理：护理人员应主动、热情地向患者及其家属解释本病发生的原因、介入手术的意义和必要性，以及手术经过和注意事项，减轻患者的紧张、恐惧心理，必要时用成功的病例现身教育，以取得患者的合作，积极配合治疗。
3.2基础护理：密切观察穿刺部位有无局部渗血或皮下血肿形成，穿刺侧肢体足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度及毛细血管充盈时间，询问有无疼痛及感觉障碍。术后监测血压、脉搏、呼吸，同时观察有无对比剂反应及肺栓塞的发生，如有异常现象，应协助医师及时处理。
3.3溶栓导管的护理：妥善固定，防止脱出、受压、折曲和阻塞。溶栓导管引出部位皮肤每天用0.5%碘伏消毒，并根据情况更换敷料，防止局部感染和菌血症的发生。
3.4并发症的护理：① 出血：出血为下肢静脉血栓介人治疗过程中的并发症，一旦发生内脏出血，特别是颅内出血可以导致患者的死亡，应给予高度重视。一旦发生穿刺部位、皮肤黏膜、牙龈、消化道、中枢神经系统等出血，应立即停止使用抗凝和溶栓药物。②滤器并发症：若出现血压下降、心率增快、面色苍白、末梢循环障碍等休克表现及有腹痛、背痛等，立即通知医师进行抢救。出院后应保持适当的下肢活动，避免久坐、长时间卧床等容易再次诱发血栓的因素。本组病例住院时间均较长，但未发生院内交叉感染及其他并发症，疗果显著。
4 讨论
下肢静脉具有血流速度慢、压力低、静脉管壁弹性差、血栓易复发的特点[2]。对于年轻患者和新鲜、形成时间较短的血栓，应尽量选用临时、永久两用IVCF，待PE危险期过后可将其取出；对年长患者、已发生PE或有高度发生PE危险的急性期血栓，可选用永久性IVCF[3]。本组35例（LEDVT）患者，其中15例植入永久下腔静脉滤器（IVCF），20例植入临时IVCF；35例患者均行血管内留置溶栓导管溶栓，并加用尿激酶、肝素、右旋糖酐、丹参等药物治疗，患者肢体疼痛均消失或减轻，水肿明显消退。
下腔静脉滤器放置后行溶栓导管接触溶栓是治疗下肢深静脉血栓形成的有效方法。结合下腔静脉滤器植入、患侧肢体静脉维持溶栓治疗及抗凝治疗可提高远期疗效，避免或减少下肢血栓形成后综合征的发生，IVCF植入有效预防和避免了肺动脉栓塞的发生，值得临床推广使用。
参考文献：
[1] 王深明，李晓曦.周围血管介入治疗[M].北京：人民卫生出版社，2010：385—395.
[2] 中华医学会放射学分会介入学组.下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识[J].中华放射学杂志，2011，45：297—300.中国社区医师·医学专业2o12年第8期（第14卷总第305期）303.
[3] 周围血管疾病诊断与治疗，George S.Abela P445。