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[摘要]目的 探讨38例DT30GY/10次放疗脊椎转移癌疗效。方法 采用6MVX线直线加速器对38例脊椎转移癌患者进行放疗。单次剂量3GY，每日1次，5次每周，配合甘露醇脱水治疗及激素治疗。总照射剂量30GY。结果 38例患者中疼痛消失（CR）23例（60.5%），缓解（PR）9例（23.68%），轻度缓解（MR）4例（10.5%），无效（NR）2例（5.2%）。有效（CR+PR+MR）36例，占94.73%。结论 DT30GY/10次放疗脊椎转移癌疗效肯定，是治疗脊椎转移癌的一种有效方法。
关键词：脊椎转移癌 放射治疗 疼痛缓解
中图分类号：R738 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0032-03
笔者回顾性分析2009年5月至2011年7月间38例脊椎转移癌使用DT30GY/10次放疗效果，探讨DT30GY/10次剂量分割方案在晚期脊椎转移癌止痛治疗中的价值，为进一步的临床应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2009～2011年共收治脊椎转移癌患者38例，男21例，女17例；年龄39～81岁，中位年龄56岁。全部病例原发灶经病理学证实，骨转移灶均经CT、MRI、ECT证实。原发肿瘤:肺癌23例，乳腺癌8例，大肠癌2例，其他肿瘤5例（包括头颈部癌、宫颈癌、肾癌等）。根据WHO疼痛程度分级标准，0级：无疼痛；Ⅰ级：虽有疼痛但可以耐受，并能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级：疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰;Ⅲ级：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。本组38例中，Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级7例。
1.2 放疗方法
采用模拟机定位，直线加速器6MV X射线体外常规剂量照射3Gy/10次，每周5次，总剂量30Gy，配合甘露醇及激素脱水治疗。放疗定位根据影像学检查所示部位结合临床症状设局部照射野，上下界各包含一个正常椎体。
1.3 疗效评价
疗效评定标准：（1）完全缓解（CR）：疼痛完全消失，疼痛间隔时间明显延长,疼痛分级达0级；（2）明显缓解（PR）：疼痛明显减轻，日常生活、饮食、睡眠基本不受影响，疼痛时间缩短、间隔时间延长，疼痛程度可降低1～2级；（3）轻度缓解（MR）：疼痛依存,但减轻。日常生活、饮食、睡眠有一定程度改善，疼痛时间与间隔时间无明显改变；（4）无效（NR）：疼痛无缓解或者加重。
2 结果
38例患者中疼痛消失（CR）23例（60.5%），缓解（PR）9例（23.68%），轻度缓解（MR）4例（10.5%），无效（NR）2例（5.2%）。有效（CR+PR+MR）36例，占94.73%。
3 讨论
晚期肿瘤患者骨转移发生率为30%～70%，患者多半有骨痛及肢体运动障碍，严重者可发生自发性骨折，生存质量下降。放射治疗骨转移瘤的止痛作用明显，有的还有延长生存期的作用。80%～90%患者可获得较持久的止痛效果，70%以上患者缓解期达3个月。放射治疗对骨转移的治疗是姑息性的，主要是为了达到止痛效果，还可预防由于椎骨转移压迫而引起的截瘫。并可使骨转移灶有不同程度的修复，提高患者生存质量，疗效肯定，且副作用小。
本组患者放疗后无并发症出现，本组资料统计结果表明，经放射治疗，骨转移疼痛缓解总有效率为94.73%，放疗后常见并发症为恶心呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽等，经对症处理均治愈。
骨转移造成的疼痛占癌性疼痛的首位，顽固性疼痛难缓解、患者抑郁不安、易怒、严重影响食欲和睡眠，从而进一步诱使疾病加重。
骨转移疼痛的原因：骨转移使骨膜伸展，骨膜中存在痛觉纤维；肿瘤浸润、压迫周围神经、肿瘤侵犯周围组织时，骨、关节及软组织均会释放致痛物质，作用于疼痛感受器；骨转移瘤周围肌肉紧张而疼痛，椎体、肩、髋、骨盆负荷及运动部位的骨转移在体位改变时疼痛加剧；骨转移瘤可分泌前列腺类致痛物质，且数量颇多，不仅造成疼痛，且使破骨细胞活化，促进骨吸收，加剧骨破坏。
骨转移一般为多发，少见单发，多为静脉性，脊柱转移多由椎旁静脉丛为主要转移途径。肺及乳癌转移则多为动脉性，但与肺静脉有关。骨转移部位多为红骨髓分布区域，成人多见脊柱、肋骨、骨盆、颅骨、股骨、肱骨近端，而肘、膝及末梢部位发生较少；小儿骨转移部位不限，骨内转移部位主要在骨髓，很少发生在骨膜及骨皮质。
骨转移时骨受到破坏，多为肿瘤压迫性破坏所致，与破骨细胞造成的骨吸收几乎无关，在X线片上及骨扫描检查中应予区别。骨中存在成骨细胞，骨转移时可出现以骨新生为主的病理改变。
骨核素扫描对骨破坏很敏感，骨代谢，特别是骨新生5％左右时，就会有异常浓聚。相比之下，骨钙质变化30%～50%时才能在X线片上反映出来，骨扫描可作为骨转移的早期诊断方法。X线片比扫描所见一般晚3～6个月。X线片有异常可做出诊断；X线片无异常，还需做CT、MRI或活检得到确诊。MRI作用是可准确检出病灶范围，提高较小的骨转移检出率，比X线、骨扫描多检出病灶12.8%。
目前骨转移的放射止痛无经典的剂量―时间分割模式，本组应用DT30Gy/10次，在止痛疗效方面有效率分别达到94.73%，与文献报道相近。但大分割放疗比DT40Gy/20次常规放疗简单易行，特别对年老体弱、行动不便甚至瘫痪的病人避免了每日放疗移动和工作人员摆位的难度，从方便患者及提高放疗设备利用率来看都优于常规分割放疗。有学者推荐对骨转移病人放疗时用下述剂量分割：20Gy/5次、30Gy/10次、35Gy/14次。最佳剂量分割的选择与原发肿瘤病理类型，骨转移出现前的无病间隔期及转移灶的数量无关，主要考虑患者的寿限。对生存期短的患者（＜3个月），选择快速治疗方案。
癌性骨痛常用治疗方法有放疗、化疗、手术、核素等治疗，晚期癌症患者多数身体较差，通常难以耐受化疗，核素治疗如89Sr等，因价格昂贵，部分患者不能接受。至于手术治疗，除脊柱等少数部位能手术外，多数部位或多发病灶均不适合手术。药物止痛、姑息性化疗止痛效果不明显，不能长时间缓解。 本组病例显示80%～90%的病人在放疗1周内表现有效，疼痛缓解迅速。放疗的主要作用原理是抑制或杀死肿瘤细胞，胶原蛋白合成增加，继之，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加形成新骨。放疗后3～6个月，溶骨病变产生再钙化。本组病例DT30Gy/10次放疗剂量分割照射脊椎转移癌疗效肯定，副作用少，较DT40Gy/20次大大缩短了治疗周期，减少了患者的住院时间及治疗费用。故笔者认为DT30Gy/10次放疗剂量分割是照射脊椎转移癌首选方法，值得推广。
参考文献
[1]苏锡龙.65例骨转移癌放射止痛效果分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2003,6,12(2).
[2]王凤桐.90例骨转移癌的放射治疗分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2001,12,10(4).
[3]殷蔚伯,谷铣之,编.肿瘤放射治疗学[M].第三版,北京:中国协和医科大学出版社,2003,6,1.
[4]骆红蕾,陈凤.骨转移癌放射治疗的疗效观察[J].中华放射肿瘤学杂志,2004,12,13(4).
[5]卢晓红.放射治疗骨转移癌110例分析[J].中华放射肿瘤学杂志,1998,6,7(2).
[6]胡自省,编.实用肿瘤放射治疗手册[M].第1版,湖南:湖南科学技术出版社,1999,11,30～98.
关键词：脊椎转移癌 放射治疗 疼痛缓解
中图分类号：R738 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2012）01-0032-03
笔者回顾性分析2009年5月至2011年7月间38例脊椎转移癌使用DT30GY/10次放疗效果，探讨DT30GY/10次剂量分割方案在晚期脊椎转移癌止痛治疗中的价值，为进一步的临床应用提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科自2009～2011年共收治脊椎转移癌患者38例，男21例，女17例；年龄39～81岁，中位年龄56岁。全部病例原发灶经病理学证实，骨转移灶均经CT、MRI、ECT证实。原发肿瘤:肺癌23例，乳腺癌8例，大肠癌2例，其他肿瘤5例（包括头颈部癌、宫颈癌、肾癌等）。根据WHO疼痛程度分级标准，0级：无疼痛；Ⅰ级：虽有疼痛但可以耐受，并能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级：疼痛明显不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰;Ⅲ级：疼痛剧烈不能忍受，需要镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。本组38例中，Ⅰ级12例，Ⅱ级19例，Ⅲ级7例。
1.2 放疗方法
采用模拟机定位，直线加速器6MV X射线体外常规剂量照射3Gy/10次，每周5次，总剂量30Gy，配合甘露醇及激素脱水治疗。放疗定位根据影像学检查所示部位结合临床症状设局部照射野，上下界各包含一个正常椎体。
1.3 疗效评价
疗效评定标准：（1）完全缓解（CR）：疼痛完全消失，疼痛间隔时间明显延长,疼痛分级达0级；（2）明显缓解（PR）：疼痛明显减轻，日常生活、饮食、睡眠基本不受影响，疼痛时间缩短、间隔时间延长，疼痛程度可降低1～2级；（3）轻度缓解（MR）：疼痛依存,但减轻。日常生活、饮食、睡眠有一定程度改善，疼痛时间与间隔时间无明显改变；（4）无效（NR）：疼痛无缓解或者加重。
2 结果
38例患者中疼痛消失（CR）23例（60.5%），缓解（PR）9例（23.68%），轻度缓解（MR）4例（10.5%），无效（NR）2例（5.2%）。有效（CR+PR+MR）36例，占94.73%。
3 讨论
晚期肿瘤患者骨转移发生率为30%～70%，患者多半有骨痛及肢体运动障碍，严重者可发生自发性骨折，生存质量下降。放射治疗骨转移瘤的止痛作用明显，有的还有延长生存期的作用。80%～90%患者可获得较持久的止痛效果，70%以上患者缓解期达3个月。放射治疗对骨转移的治疗是姑息性的，主要是为了达到止痛效果，还可预防由于椎骨转移压迫而引起的截瘫。并可使骨转移灶有不同程度的修复，提高患者生存质量，疗效肯定，且副作用小。
本组患者放疗后无并发症出现，本组资料统计结果表明，经放射治疗，骨转移疼痛缓解总有效率为94.73%，放疗后常见并发症为恶心呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽等，经对症处理均治愈。
骨转移造成的疼痛占癌性疼痛的首位，顽固性疼痛难缓解、患者抑郁不安、易怒、严重影响食欲和睡眠，从而进一步诱使疾病加重。
骨转移疼痛的原因：骨转移使骨膜伸展，骨膜中存在痛觉纤维；肿瘤浸润、压迫周围神经、肿瘤侵犯周围组织时，骨、关节及软组织均会释放致痛物质，作用于疼痛感受器；骨转移瘤周围肌肉紧张而疼痛，椎体、肩、髋、骨盆负荷及运动部位的骨转移在体位改变时疼痛加剧；骨转移瘤可分泌前列腺类致痛物质，且数量颇多，不仅造成疼痛，且使破骨细胞活化，促进骨吸收，加剧骨破坏。
骨转移一般为多发，少见单发，多为静脉性，脊柱转移多由椎旁静脉丛为主要转移途径。肺及乳癌转移则多为动脉性，但与肺静脉有关。骨转移部位多为红骨髓分布区域，成人多见脊柱、肋骨、骨盆、颅骨、股骨、肱骨近端，而肘、膝及末梢部位发生较少；小儿骨转移部位不限，骨内转移部位主要在骨髓，很少发生在骨膜及骨皮质。
骨转移时骨受到破坏，多为肿瘤压迫性破坏所致，与破骨细胞造成的骨吸收几乎无关，在X线片上及骨扫描检查中应予区别。骨中存在成骨细胞，骨转移时可出现以骨新生为主的病理改变。
骨核素扫描对骨破坏很敏感，骨代谢，特别是骨新生5％左右时，就会有异常浓聚。相比之下，骨钙质变化30%～50%时才能在X线片上反映出来，骨扫描可作为骨转移的早期诊断方法。X线片比扫描所见一般晚3～6个月。X线片有异常可做出诊断；X线片无异常，还需做CT、MRI或活检得到确诊。MRI作用是可准确检出病灶范围，提高较小的骨转移检出率，比X线、骨扫描多检出病灶12.8%。
目前骨转移的放射止痛无经典的剂量―时间分割模式，本组应用DT30Gy/10次，在止痛疗效方面有效率分别达到94.73%，与文献报道相近。但大分割放疗比DT40Gy/20次常规放疗简单易行，特别对年老体弱、行动不便甚至瘫痪的病人避免了每日放疗移动和工作人员摆位的难度，从方便患者及提高放疗设备利用率来看都优于常规分割放疗。有学者推荐对骨转移病人放疗时用下述剂量分割：20Gy/5次、30Gy/10次、35Gy/14次。最佳剂量分割的选择与原发肿瘤病理类型，骨转移出现前的无病间隔期及转移灶的数量无关，主要考虑患者的寿限。对生存期短的患者（＜3个月），选择快速治疗方案。
癌性骨痛常用治疗方法有放疗、化疗、手术、核素等治疗，晚期癌症患者多数身体较差，通常难以耐受化疗，核素治疗如89Sr等，因价格昂贵，部分患者不能接受。至于手术治疗，除脊柱等少数部位能手术外，多数部位或多发病灶均不适合手术。药物止痛、姑息性化疗止痛效果不明显，不能长时间缓解。 本组病例显示80%～90%的病人在放疗1周内表现有效，疼痛缓解迅速。放疗的主要作用原理是抑制或杀死肿瘤细胞，胶原蛋白合成增加，继之，血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加形成新骨。放疗后3～6个月，溶骨病变产生再钙化。本组病例DT30Gy/10次放疗剂量分割照射脊椎转移癌疗效肯定，副作用少，较DT40Gy/20次大大缩短了治疗周期，减少了患者的住院时间及治疗费用。故笔者认为DT30Gy/10次放疗剂量分割是照射脊椎转移癌首选方法，值得推广。
参考文献
[1]苏锡龙.65例骨转移癌放射止痛效果分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2003,6,12(2).
[2]王凤桐.90例骨转移癌的放射治疗分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2001,12,10(4).
[3]殷蔚伯,谷铣之,编.肿瘤放射治疗学[M].第三版,北京:中国协和医科大学出版社,2003,6,1.
[4]骆红蕾,陈凤.骨转移癌放射治疗的疗效观察[J].中华放射肿瘤学杂志,2004,12,13(4).
[5]卢晓红.放射治疗骨转移癌110例分析[J].中华放射肿瘤学杂志,1998,6,7(2).
[6]胡自省,编.实用肿瘤放射治疗手册[M].第1版,湖南:湖南科学技术出版社,1999,11,30～98.