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摘要：冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效方法，同时它又是一项高难度、高风险的手术。患者多为高龄，心功能相对较差，合并疾病多，做好围术期护理是冠状动脉旁路移植术成功及减少并发症发生的关键因素。
关键词：冠状动脉旁路移植术；围术期；护理
冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2%～4%，且有逐年增加的趋势。1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。冠状动脉旁路移植术已被公认为是治疗冠心病最有效的方法之一，能改善心肌缺血、解除或缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善运动耐力和生活质量以及延长寿命。通过术后严密的监护及高质量的护理，可预防和减少并发症，降低死亡率，提高手术效果。我院自2012年3月至2013年9月，对126例患者进行了冠状动脉旁路移植术，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
126例患者中男95例，女31例，年龄41～79岁，平均（63.5±6.7）岁；其中稳定性心绞痛119例，不稳定性心绞痛7例；心功能Ⅱ～Ⅲ级。术前冠状动脉造影显示：单支病变4例，双支病变13例，3支病变109例。患者平均搭桥数2.43支。术前合并原发性高血压67例，糖尿病24例，心肌梗死61例。12例为PTCA术后再狭窄。患者在低温体外循环下手术17例，心脏不停跳下手术109例。126例患者中123例顺利渡过术后监护期，痊愈出院。术后并发症有：心律失常23例（室上性心动过速5例，室性早搏8例，房性早搏10例），肾功能衰竭2例（死亡1例），心肌梗死3例（死亡1例），呼吸功能不全2例，低心排综合征2例（死亡1例），脑部并发症2例，切口感染2例。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 做好术前准备（1）皮肤：备皮范围前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单元。紫外线房间消毒1h。（2）肠道：术前一日中午开始以番泻叶泡水服清洁肠道、防止术后腹胀及减少术后内源性感染的机会。（3）呼吸道：①保持室内空气清新，预防、控制呼吸道感染。术前氧气吸入，每日3次，每次1h，改善心肌缺氧状态。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鼓励病人吹气球、练习憋气达45s以上，锻炼肺功能。②术前长期吸烟的患者术后肺部并发症的发生率明显增高，另外，术前合并肺部感染、慢性阻塞性肺病、左室射血分数减低等均是术后低氧血症的影响因素。因此，术前禁烟至少1个月，保持口腔卫生。术前请口腔科洁牙。每天4次刷牙，5次漱口（3%双氧水及1/5000呋喃西林液）。（4）训练病人床上排便。（5）做好心理护理，稳定病人情绪，保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心理疏导，减少患者的恐惧，以便更好配合。大部分患者术前心绞痛反复发作，生活质量差，他们既希望通过手术解除痛苦，又担心术后症状改善不明显，护理评估中发现90%以上患者有恐惧与疑虑心理，畏惧死亡，男性尤为明显。术前将患者安置于小病室或单人病室，护士关心、体贴患者，帮助他们尽快适应环境。
2.2 术后护理
2.2.1 循环系统的护理 （1）心电监护。密切观察心率、心律变化及T波、ST段的改变，及时发现各种心律失常，注意有无心肌梗死的发生。仔细观察心率变化，最好将心率控制在60～80次·min-1，左心功能不全时（LVEF<50%）将心率控制在100次·min-1左右为宜，这样既能维持应激状态下血液供应，又防止心肌耗氧量加大。备好除颤器及抗心律失常药物，以便一旦发现心律失常可以及时处理。（2）血管活性药物的应用。术后早期为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，同时扩张外周血管，降低外周血管阻力，减少心肌耗氧，需常规给予患者硝酸甘油。心功能差的患者术后易发生低心排，可使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物来增加心肌收缩力和心排出量。在应用血管活性药物过程中须注意以下几点：①严格按医嘱配制，剂量要准确，从小剂量开始，血容量不足时应先补充血容量。②建立药物记录卡，注明剂量、配制方法和输入速度，并悬挂于微量输液泵旁。③选用颈内静脉或锁骨下静脉置管输入，禁止在此静脉通路上推注药物或测量静脉压，防止血压波动过大。④在更换药液时应确保血管活性药物的输液管与患者分离，防止换药的过程中将药液推入血管而引起血压波动。⑤严密观察生命体征，发现异常及时向医师汇报并调整给药速度。当血压波动时，应先寻找其原因而不要急于调整输液速度，观察有无针头脱出或穿入皮下、针头与管道是否脱开等情况。⑥当病情需要减少或撤除血管活性药物时，应在严密观察血压的情况下逐渐减量至停用。（3）心包、纵隔引流管护理。确保心包、纵隔引流管通畅，每2h挤压胸管1次，防止血块堵塞，每1小时记录引流液量、颜色1次。若心包、纵隔引流量较多应及时输血，并应用止血药，同时监测激活全血凝固时间，必要时追加鱼精蛋白。如引流量每小时大于100ml，持续达3h，色鲜红，提示可能有活动性出血，应及时报告医师，必要时行二次开胸止血。若引流量骤减，伴心率加快，血压下降，中心静脉压升高，应考虑心脏压塞。（4）呼吸系统护理。拔除气管插管后予鼻导管吸氧，严密观察患者的呼吸频率、幅度、呼吸状态、血氧饱和度和动脉血氧分压。病情稳定后加强胸部物理治疗，指导、督促患者有效咳嗽、排痰，定时翻身、拍背，作深呼吸锻炼，预防肺不张和肺部感染。咳嗽时左右挤压住患者胸部，以减轻伤口疼痛；对伤口疼痛而不敢咳嗽患者可适当应用止痛剂。痰液黏稠者给予雾化吸入，3次·d-1，15～20min·次-1，使痰液稀释易于排出。（5）患肢护理。手术常规使用大隐静脉作为血管移植物，因此，术后应加强患肢的护理。术后用弹力绷带包扎1～2d，抬高患肢20～30°，以促进静脉回流，预防深静脉栓塞。注意观察切口有无渗血和患肢皮肤颜色，测皮温以及足背动脉搏动情况。如病情允许，应协助患者早期进行床上活动、床边活动或室内活动，并注意循序渐进。术后3～4d可解开弹力绷带。禁止患肢穿刺或输液。（6）心理护理。主动与患者交流，给予安慰和鼓励。当麻醉清醒后，首先要向患者表示祝贺，告诉患者手术非常成功，之后针对患者的不同心理变化，耐心向其进行解释，鼓励患者与医护人员配合，消除紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心。（7）术后健康指导。告诉患者抗凝药物服用方法和重要性，并指导其掌握观察各器官有无出血的方法。根据凝血酶原时间调整抗凝药物剂量，坚持终生治疗。继续治疗和控制原有的疾病，如高血压、高血脂、脑动脉硬化、糖尿病等。指导患者少量多餐，坚持低盐、低糖、低脂饮食和吃易消化饮食，多吃含钾高的食物，如香蕉、果汁等，保持大便通畅，戒烟酒；根据心功能情况合理安排体力锻炼，防止体力负担过重诱发心绞痛、心肌缺血、 心肌梗死等；冬季注意保暖，预防感冒发生；注意保持心情愉快，定期复查，出现不适则及时就诊。
参考文献：
[1]魏朝霞，刘秋菊.冠状动脉搭桥术患者围术期心理分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4）：696.
[2]史淑文，孙雅娟.急诊冠状动脉搭桥病人的围术期护理[J].护理研究杂志，2002，11（2）：656.
关键词：冠状动脉旁路移植术；围术期；护理
冠心病系因冠状动脉粥样硬化所致血管腔逐渐狭窄、甚至完全堵塞，限制或完全中断了心肌的血液供应，引起临床上心绞痛、心肌梗死等一系列严重的心肌缺血病症。冠心病在欧美等发达国家的发病率与死亡率均居前三位。我国对40岁以上的人群调查，冠心病发病率为2%～4%，且有逐年增加的趋势。1995年“中国卫生统计提要”估算我国冠心病死亡例数为每年110万人。冠状动脉旁路移植术已被公认为是治疗冠心病最有效的方法之一，能改善心肌缺血、解除或缓解心绞痛症状、防止心肌梗死、改善运动耐力和生活质量以及延长寿命。通过术后严密的监护及高质量的护理，可预防和减少并发症，降低死亡率，提高手术效果。我院自2012年3月至2013年9月，对126例患者进行了冠状动脉旁路移植术，现将护理体会总结如下。
1 临床资料
126例患者中男95例，女31例，年龄41～79岁，平均（63.5±6.7）岁；其中稳定性心绞痛119例，不稳定性心绞痛7例；心功能Ⅱ～Ⅲ级。术前冠状动脉造影显示：单支病变4例，双支病变13例，3支病变109例。患者平均搭桥数2.43支。术前合并原发性高血压67例，糖尿病24例，心肌梗死61例。12例为PTCA术后再狭窄。患者在低温体外循环下手术17例，心脏不停跳下手术109例。126例患者中123例顺利渡过术后监护期，痊愈出院。术后并发症有：心律失常23例（室上性心动过速5例，室性早搏8例，房性早搏10例），肾功能衰竭2例（死亡1例），心肌梗死3例（死亡1例），呼吸功能不全2例，低心排综合征2例（死亡1例），脑部并发症2例，切口感染2例。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 做好术前准备（1）皮肤：备皮范围前胸至双侧腋后线，上起颌下，下至双足，剃净汗毛避免损伤皮肤。术前晚沐浴、更衣、更换床单元。紫外线房间消毒1h。（2）肠道：术前一日中午开始以番泻叶泡水服清洁肠道、防止术后腹胀及减少术后内源性感染的机会。（3）呼吸道：①保持室内空气清新，预防、控制呼吸道感染。术前氧气吸入，每日3次，每次1h，改善心肌缺氧状态。训练病人掌握腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法，鼓励病人吹气球、练习憋气达45s以上，锻炼肺功能。②术前长期吸烟的患者术后肺部并发症的发生率明显增高，另外，术前合并肺部感染、慢性阻塞性肺病、左室射血分数减低等均是术后低氧血症的影响因素。因此，术前禁烟至少1个月，保持口腔卫生。术前请口腔科洁牙。每天4次刷牙，5次漱口（3%双氧水及1/5000呋喃西林液）。（4）训练病人床上排便。（5）做好心理护理，稳定病人情绪，保证病人充分休息。在执行护理过程中进行有效的心理疏导，减少患者的恐惧，以便更好配合。大部分患者术前心绞痛反复发作，生活质量差，他们既希望通过手术解除痛苦，又担心术后症状改善不明显，护理评估中发现90%以上患者有恐惧与疑虑心理，畏惧死亡，男性尤为明显。术前将患者安置于小病室或单人病室，护士关心、体贴患者，帮助他们尽快适应环境。
2.2 术后护理
2.2.1 循环系统的护理 （1）心电监护。密切观察心率、心律变化及T波、ST段的改变，及时发现各种心律失常，注意有无心肌梗死的发生。仔细观察心率变化，最好将心率控制在60～80次·min-1，左心功能不全时（LVEF<50%）将心率控制在100次·min-1左右为宜，这样既能维持应激状态下血液供应，又防止心肌耗氧量加大。备好除颤器及抗心律失常药物，以便一旦发现心律失常可以及时处理。（2）血管活性药物的应用。术后早期为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，同时扩张外周血管，降低外周血管阻力，减少心肌耗氧，需常规给予患者硝酸甘油。心功能差的患者术后易发生低心排，可使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物来增加心肌收缩力和心排出量。在应用血管活性药物过程中须注意以下几点：①严格按医嘱配制，剂量要准确，从小剂量开始，血容量不足时应先补充血容量。②建立药物记录卡，注明剂量、配制方法和输入速度，并悬挂于微量输液泵旁。③选用颈内静脉或锁骨下静脉置管输入，禁止在此静脉通路上推注药物或测量静脉压，防止血压波动过大。④在更换药液时应确保血管活性药物的输液管与患者分离，防止换药的过程中将药液推入血管而引起血压波动。⑤严密观察生命体征，发现异常及时向医师汇报并调整给药速度。当血压波动时，应先寻找其原因而不要急于调整输液速度，观察有无针头脱出或穿入皮下、针头与管道是否脱开等情况。⑥当病情需要减少或撤除血管活性药物时，应在严密观察血压的情况下逐渐减量至停用。（3）心包、纵隔引流管护理。确保心包、纵隔引流管通畅，每2h挤压胸管1次，防止血块堵塞，每1小时记录引流液量、颜色1次。若心包、纵隔引流量较多应及时输血，并应用止血药，同时监测激活全血凝固时间，必要时追加鱼精蛋白。如引流量每小时大于100ml，持续达3h，色鲜红，提示可能有活动性出血，应及时报告医师，必要时行二次开胸止血。若引流量骤减，伴心率加快，血压下降，中心静脉压升高，应考虑心脏压塞。（4）呼吸系统护理。拔除气管插管后予鼻导管吸氧，严密观察患者的呼吸频率、幅度、呼吸状态、血氧饱和度和动脉血氧分压。病情稳定后加强胸部物理治疗，指导、督促患者有效咳嗽、排痰，定时翻身、拍背，作深呼吸锻炼，预防肺不张和肺部感染。咳嗽时左右挤压住患者胸部，以减轻伤口疼痛；对伤口疼痛而不敢咳嗽患者可适当应用止痛剂。痰液黏稠者给予雾化吸入，3次·d-1，15～20min·次-1，使痰液稀释易于排出。（5）患肢护理。手术常规使用大隐静脉作为血管移植物，因此，术后应加强患肢的护理。术后用弹力绷带包扎1～2d，抬高患肢20～30°，以促进静脉回流，预防深静脉栓塞。注意观察切口有无渗血和患肢皮肤颜色，测皮温以及足背动脉搏动情况。如病情允许，应协助患者早期进行床上活动、床边活动或室内活动，并注意循序渐进。术后3～4d可解开弹力绷带。禁止患肢穿刺或输液。（6）心理护理。主动与患者交流，给予安慰和鼓励。当麻醉清醒后，首先要向患者表示祝贺，告诉患者手术非常成功，之后针对患者的不同心理变化，耐心向其进行解释，鼓励患者与医护人员配合，消除紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心。（7）术后健康指导。告诉患者抗凝药物服用方法和重要性，并指导其掌握观察各器官有无出血的方法。根据凝血酶原时间调整抗凝药物剂量，坚持终生治疗。继续治疗和控制原有的疾病，如高血压、高血脂、脑动脉硬化、糖尿病等。指导患者少量多餐，坚持低盐、低糖、低脂饮食和吃易消化饮食，多吃含钾高的食物，如香蕉、果汁等，保持大便通畅，戒烟酒；根据心功能情况合理安排体力锻炼，防止体力负担过重诱发心绞痛、心肌缺血、 心肌梗死等；冬季注意保暖，预防感冒发生；注意保持心情愉快，定期复查，出现不适则及时就诊。
参考文献：
[1]魏朝霞，刘秋菊.冠状动脉搭桥术患者围术期心理分析及护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（4）：696.
[2]史淑文，孙雅娟.急诊冠状动脉搭桥病人的围术期护理[J].护理研究杂志，2002，11（2）：656.