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摘要：目的：总结护理质量追溯记录本的设计方案及其临床应用效果。方法：引用可追溯管理理论，设计护理质量追溯记录本格式，有助于追溯临床护理中存在的问题，找出原因、制定改善措施及督查改善效果。结果：护理质量追溯记录本应用后的各项质量指标评价均明显优于应用前，且差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：设计合理的护理质量追溯记录本有利于更好的监督指导临床护理工作，提高护理质量，保证护理质量得到持续性改进。
关键词：护理质量记录本；可追溯性；设计及应用
质量可追溯性是ISO9000质量体系认证的基本要求，也是落实质量责任制的可靠依据，有利于分析查找潜在质量缺陷、控制与调整造成缺陷的不稳定性因素及人为因素，促进产品或服务质量不断提高和完善[1]。现在，越来越多的医院在临床护理质量改善的过程中导入了可追溯性管理模式，对护理质量记录本进行了优化设计，并将其用于控制护理质量，要求护理管理者坚持透明化的护理工作记录和反馈，确保护理质量控制的持续性跟踪，这在很大程度上直接提升了医院护理服务水平，也提高了医院竞争力。本文就护理质量追溯记录本设计及应用情况进行详细报道如下：
1. 护理质量追溯性管理前的回顾调查
以翻阅文献、专家访谈及社会调查等形式了解护理质量追溯性管理前的护理管理模式优劣。① 翻阅文献：查找相关资料分析总结现在国内广泛应用的护理质量记录本格式及优缺点情况；② 有目的性选择某些医院相关科室进行调研，掌握现场护理管理者及护理人员对现有的护理质量记录模式改进的建议；③ 访谈数十名中级职称以上、从事护理管理或临床护理工作的专家，讨论现有护理质量记录本的不足及对优化的记录本的建议。归纳整理上述材料，初步形成“护理质量追溯记录本”设计思路。
2. 护理质量追溯记录本设计方案
表1 ——年护理质量追溯记录本
2.1 将以前的每月汇总转为现场反馈 以前护理质量反馈为院内质量控制小组、护理部质量控制人员以及夜查房质量控制人员于每月月末统一汇总护理质量问题，护理部对存在的问题进行归纳整理，在下月月初反馈至各个科室。现在，护理质量追溯记录本放置在各护士站，医院及护理部质量控制人员及时将现场调查的问题记录在追溯记录本上，并签名。当班护理人员及护士长可及时查阅和掌握动态，及时进行整改纠正[2]。
2.2 将单向反馈转为双向互动 以前质量反馈程序是护理部将护理质量问题向科室反应，科室收到反馈后对问题整改效果跟踪监控不力。现在的追溯性模式为质量控制人员现场反馈问题，各个科室护士长最快速针对质量问题进行分析整改，并在下次现场检查时追溯整改成果。
2.3 将质量人员汇总问题转为以管理项目及时间顺序进行汇总 以前质量汇总是医院质量控制人员、护理部质量控制人员以及夜查房质量控制人员每月月末汇总。现在，根据质量管理项目进行分类，集中记录全年各项护理质量情况，各质量控制人员根据项目和时间，在现场填写护理质量追溯记录，有助于避免各组对同一问题交叉检查与追溯。
2.4 统计学方法 采用SPSS17.0计量软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（ ）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，差异在P<0.05时差异显著。
3. 护理质量追溯记录本的应用效果
组织所有护理人员对新设计的记录本的填写方法及标准进行学习，记录本由科室护士站保管，方便各级质量控制人员在发现问题后现场记录。各个科室护士长也能每天随时查阅存在的质量问题，找出原因，及时整改，并在对应整改栏内进行记录。各级质量控制人员在下次监督时也方便追溯整改情况及效果。另外，对于整改有难度的问题应反馈至护理部，组织专业委员会讨论分析质量问题，深入查找原因，制定整改措施，解决问题。
通过院内护理质量评价指标对护理质量追溯记录本应用前后我院205名护士的护理质量进行评价，应用后的各项质量指标评价均明显优于应用前，且差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 护理质量追溯记录本应用前后护理质量评价 （分， ）
4. 讨论
护理质量记录本是用来记录护理质量检查中发现的问题的，可为护理改进及绩效考核提供有效依据。现在大多数医院还沿用传统的“事后反馈”模式，对原因查找及整改措施的制定都带来一定难度，甚至会造成护理质量整改措施之后和脱节现象[3]。新设计的护理质量追溯记录本及现场反馈模式可有效避免上述缺陷，及时向责任人反馈现场护理中存在的问题，对于质量问题的时间、地点等信息追溯更加有利，能客观、连续、动态反应临床护理质量，督促持续改进。另外一方面，护理质量追溯记录本的应用也使得关注问题本身转为关注解决问题，更有助于提升护理质量。数据统计表明追溯记录本应用后全院护理指标均得到了明显提高（P<0.05）。质量追溯记录本的应用使得各个环节的人员及信息有了明确记录，有助于督促全员主动参与到护理质量控制中来。新的护理质量追溯记录本以项目及时间为序，集中记录，可避免同一问题反复记录，又有助于分类整理。综上所述，护理质量追溯记录本的应用不仅能追溯管理，还能加强质量控制，完善质量管理环节，明确责任。
参考文献：
[1] 周丽梅，徐蕴芳，余晓静.护理质量追溯记录本的优化设计及临床应用[J].护士进修杂志，2014，29（5） ： 412-413.
[2] 应文娟，陈书盈，谢金莲，等.护理层级管理在临床实践中的应用与效果[J].护理管理杂志，2009，9（6）：39-40.
[3] 雷丽婵，黄敏清，陈玉娣，潘锡珊.持续护理质量改进记录本的设计与应用[J].护理学杂志，2011，26（17） ： 31-32.
关键词：护理质量记录本；可追溯性；设计及应用
质量可追溯性是ISO9000质量体系认证的基本要求，也是落实质量责任制的可靠依据，有利于分析查找潜在质量缺陷、控制与调整造成缺陷的不稳定性因素及人为因素，促进产品或服务质量不断提高和完善[1]。现在，越来越多的医院在临床护理质量改善的过程中导入了可追溯性管理模式，对护理质量记录本进行了优化设计，并将其用于控制护理质量，要求护理管理者坚持透明化的护理工作记录和反馈，确保护理质量控制的持续性跟踪，这在很大程度上直接提升了医院护理服务水平，也提高了医院竞争力。本文就护理质量追溯记录本设计及应用情况进行详细报道如下：
1. 护理质量追溯性管理前的回顾调查
以翻阅文献、专家访谈及社会调查等形式了解护理质量追溯性管理前的护理管理模式优劣。① 翻阅文献：查找相关资料分析总结现在国内广泛应用的护理质量记录本格式及优缺点情况；② 有目的性选择某些医院相关科室进行调研，掌握现场护理管理者及护理人员对现有的护理质量记录模式改进的建议；③ 访谈数十名中级职称以上、从事护理管理或临床护理工作的专家，讨论现有护理质量记录本的不足及对优化的记录本的建议。归纳整理上述材料，初步形成“护理质量追溯记录本”设计思路。
2. 护理质量追溯记录本设计方案
表1 ——年护理质量追溯记录本
2.1 将以前的每月汇总转为现场反馈 以前护理质量反馈为院内质量控制小组、护理部质量控制人员以及夜查房质量控制人员于每月月末统一汇总护理质量问题，护理部对存在的问题进行归纳整理，在下月月初反馈至各个科室。现在，护理质量追溯记录本放置在各护士站，医院及护理部质量控制人员及时将现场调查的问题记录在追溯记录本上，并签名。当班护理人员及护士长可及时查阅和掌握动态，及时进行整改纠正[2]。
2.2 将单向反馈转为双向互动 以前质量反馈程序是护理部将护理质量问题向科室反应，科室收到反馈后对问题整改效果跟踪监控不力。现在的追溯性模式为质量控制人员现场反馈问题，各个科室护士长最快速针对质量问题进行分析整改，并在下次现场检查时追溯整改成果。
2.3 将质量人员汇总问题转为以管理项目及时间顺序进行汇总 以前质量汇总是医院质量控制人员、护理部质量控制人员以及夜查房质量控制人员每月月末汇总。现在，根据质量管理项目进行分类，集中记录全年各项护理质量情况，各质量控制人员根据项目和时间，在现场填写护理质量追溯记录，有助于避免各组对同一问题交叉检查与追溯。
2.4 统计学方法 采用SPSS17.0计量软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（ ）表示，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，差异在P<0.05时差异显著。
3. 护理质量追溯记录本的应用效果
组织所有护理人员对新设计的记录本的填写方法及标准进行学习，记录本由科室护士站保管，方便各级质量控制人员在发现问题后现场记录。各个科室护士长也能每天随时查阅存在的质量问题，找出原因，及时整改，并在对应整改栏内进行记录。各级质量控制人员在下次监督时也方便追溯整改情况及效果。另外，对于整改有难度的问题应反馈至护理部，组织专业委员会讨论分析质量问题，深入查找原因，制定整改措施，解决问题。
通过院内护理质量评价指标对护理质量追溯记录本应用前后我院205名护士的护理质量进行评价，应用后的各项质量指标评价均明显优于应用前，且差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
表2 护理质量追溯记录本应用前后护理质量评价 （分， ）
4. 讨论
护理质量记录本是用来记录护理质量检查中发现的问题的，可为护理改进及绩效考核提供有效依据。现在大多数医院还沿用传统的“事后反馈”模式，对原因查找及整改措施的制定都带来一定难度，甚至会造成护理质量整改措施之后和脱节现象[3]。新设计的护理质量追溯记录本及现场反馈模式可有效避免上述缺陷，及时向责任人反馈现场护理中存在的问题，对于质量问题的时间、地点等信息追溯更加有利，能客观、连续、动态反应临床护理质量，督促持续改进。另外一方面，护理质量追溯记录本的应用也使得关注问题本身转为关注解决问题，更有助于提升护理质量。数据统计表明追溯记录本应用后全院护理指标均得到了明显提高（P<0.05）。质量追溯记录本的应用使得各个环节的人员及信息有了明确记录，有助于督促全员主动参与到护理质量控制中来。新的护理质量追溯记录本以项目及时间为序，集中记录，可避免同一问题反复记录，又有助于分类整理。综上所述，护理质量追溯记录本的应用不仅能追溯管理，还能加强质量控制，完善质量管理环节，明确责任。
参考文献：
[1] 周丽梅，徐蕴芳，余晓静.护理质量追溯记录本的优化设计及临床应用[J].护士进修杂志，2014，29（5） ： 412-413.
[2] 应文娟，陈书盈，谢金莲，等.护理层级管理在临床实践中的应用与效果[J].护理管理杂志，2009，9（6）：39-40.
[3] 雷丽婵，黄敏清，陈玉娣，潘锡珊.持续护理质量改进记录本的设计与应用[J].护理学杂志，2011，26（17） ： 31-32.