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关键词 锁骨下静脉置管 肿瘤化疗 应用与护理
肿瘤患者需要长期、多程静脉输注化疗药物及营养液，对浅静脉血管造成严重破坏，锁骨下静脉置管可以输注强刺激性药物，不仅可以减少痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对局部组织的刺激，杜绝了化疗药物的外渗，保证化疗安全、顺利地完成，在基层医院得到了肿瘤患者的普遍认可。2012年至今，采用锁骨下静脉置管108例，提高了护理工作效率，减少了反复穿刺给患者造成的痛苦，保护了静脉。现将护理体会归纳如下。
资料与方法
本组患者108例，男85例，女23例；年龄20～75岁，置管时间2～68天，平均25.4天；全部穿刺成功，1例导管脱落，未发生堵管现象。无气胸，血胸，气管损伤，空气栓塞等情况发生。常用化疗药物为紫衫醇、吉西他宾、氟尿嘧啶、顺铂、长春新碱、阿糖胞苷、高三尖杉脂碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
材料：一次性无菌中心静脉导管套装，单腔16Ga，长度20cm。
置管前准备：①操作者：对局部血管解剖要了如指掌，对于操作过程中可能出现的问题要有充分准备，评估患者穿刺部位皮肤情况，了解患者的出凝血时间及血常规结果［1］。②患者：置管前要签署置管同意书，清洗置管侧局部皮肤。
穿刺置管方法：患者取去枕仰卧位，头偏向对侧。穿刺点：以锁骨中点下1cm为穿刺点。穿刺步骤：用0.5%碘伏，以穿刺点为中心向周围消毒皮肤，直径15cm，戴无菌手套，铺无菌巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因针5ml，逐层麻醉皮肤及皮下组织。麻醉后经穿刺点进针，针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40°角，与胸壁平面成15°角，以恰能通过锁骨与第一肋间隙为准，紧贴锁骨背面呈负压缓慢刺入，进针约3.5cm时，回抽见有暗红色静脉血液，送入导丝，撤出穿刺针，顺导丝送入导管，导管送入14cm后撤出导丝后置入中心静脉留置导管，导管末端接肝素帽并旋紧，再次消毒穿刺点皮肤，覆盖无菌敷贴。导管置入过程顺利，患者无胸闷、胸痛及心慌等症状，可安返病房。
护 理
穿刺前的心理护理：在操作前要做好解释工作，告知患者置管的目的及注意事项，消除紧张情绪，积极配合治疗。必要时备齐抢救物品。
置管中护理：协助患者摆好体位，积极配合医师，严格无菌操作，在穿刺过程中注意动作轻柔，做到轻、慢、稳、准，监测生命体征，仔细观察患者有无胸闷、心悸等不适，及时报告处理。
置管后导管的观察及护理：①及时巡视病房：置管后要及时巡视病房，适时进行健康宣教。及时更换液体，告知家属，不要私自调节滴速，防止空气栓塞。输液时应观察导管有无回血、堵塞、折叠、滑脱，穿刺处有无红肿热痛及无渗血，及时更换敷贴以防脱管。②预防感染，严格无菌操作：化疗后患者在骨髓抑制期抵抗力下降，极易发生感染，因此，在输液、更换敷贴的操作过程中要严格执行无菌技术操作和手卫生规范。③保持导管通畅，防止堵塞。正确封管：输液前后常规肝素盐水6～10ml脉冲式封管，冲洗量不能太少，速度不能太慢，以减少颗粒在导管内残留，避免导管堵塞。通过深静脉置管采集血标本时，采集完毕一定要用肝素盐水10ml冲管，将管腔内的血液彻底冲净，注意导管是否打折、受压、弯曲等，如有发生，及时处理。
拔管时的护理：严格无菌操作，与导管末端相反方向祛除敷贴，对穿刺点进行碘伏消毒后，用无菌纱布覆盖穿刺点，拔除导管，检查导管的完整性，按压穿刺点5～10分钟，拔管后的2～3天，要观察穿刺点有无渗血、渗液。
健康教育：①每天观察穿刺部位，是否有压痛、红肿、渗出（白细胞低时应加强观察），导管外露刻度是否有变化，如有及时告知护士。②保持穿刺处敷料清洁干燥，禁止淋浴，游泳，泡澡。勿擅自撕下贴膜，如穿刺处渗血、大量出汗致贴膜边缘松散，卷边或污染时告知护士随时给予更换。化疗期间按时换药（每周2次）、冲洗导管（1次/日），输液接头每周更换1次，非医务人员禁止更换敷料。③患者在置管期间避免该侧肩胛及手臂的过度负重（所提物品≤10kg），勿做重力提拉，引力向上，抻拉，举重及剧烈运动，以防导管脱落和移位。避免外物撞击带管部位，睡眠时尽量平卧或卧于置管对侧，以免压迫导管引起导管扭曲、受压变形或导管脱落。④患者宜穿开衫上衣，穿脱衣服动作轻柔，避免牵拉管路。
讨 论
锁骨下静脉置管具有经济实用、方便、快捷及输液速度快等特点，可避免化疗药物的强剌激性和反复穿剌而造成的浅静脉严重破坏，及局部组织坏死等的不可逆损伤，减轻了患者的痛苦，提高了生活质量，最大限度的保护患者的静脉系统［2］，且大大减少了护士工作量，值得临床推广使用。
参考文献
1 闻曲，刘义兰，喻姣花.新编肿瘤护理学.北京：人民卫生出版社，2011.
2 江小瓊，杨爱梅.锁骨下静脉置管在肝癌化疗中的应用及护理50例.中国实用医药，2012，7（8）.
肿瘤患者需要长期、多程静脉输注化疗药物及营养液，对浅静脉血管造成严重破坏，锁骨下静脉置管可以输注强刺激性药物，不仅可以减少痛苦，更重要的是可以避免化疗药物对局部组织的刺激，杜绝了化疗药物的外渗，保证化疗安全、顺利地完成，在基层医院得到了肿瘤患者的普遍认可。2012年至今，采用锁骨下静脉置管108例，提高了护理工作效率，减少了反复穿刺给患者造成的痛苦，保护了静脉。现将护理体会归纳如下。
资料与方法
本组患者108例，男85例，女23例；年龄20～75岁，置管时间2～68天，平均25.4天；全部穿刺成功，1例导管脱落，未发生堵管现象。无气胸，血胸，气管损伤，空气栓塞等情况发生。常用化疗药物为紫衫醇、吉西他宾、氟尿嘧啶、顺铂、长春新碱、阿糖胞苷、高三尖杉脂碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺等。
材料：一次性无菌中心静脉导管套装，单腔16Ga，长度20cm。
置管前准备：①操作者：对局部血管解剖要了如指掌，对于操作过程中可能出现的问题要有充分准备，评估患者穿刺部位皮肤情况，了解患者的出凝血时间及血常规结果［1］。②患者：置管前要签署置管同意书，清洗置管侧局部皮肤。
穿刺置管方法：患者取去枕仰卧位，头偏向对侧。穿刺点：以锁骨中点下1cm为穿刺点。穿刺步骤：用0.5%碘伏，以穿刺点为中心向周围消毒皮肤，直径15cm，戴无菌手套，铺无菌巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因针5ml，逐层麻醉皮肤及皮下组织。麻醉后经穿刺点进针，针尖指向锁骨内侧端，与胸骨纵轴成40°角，与胸壁平面成15°角，以恰能通过锁骨与第一肋间隙为准，紧贴锁骨背面呈负压缓慢刺入，进针约3.5cm时，回抽见有暗红色静脉血液，送入导丝，撤出穿刺针，顺导丝送入导管，导管送入14cm后撤出导丝后置入中心静脉留置导管，导管末端接肝素帽并旋紧，再次消毒穿刺点皮肤，覆盖无菌敷贴。导管置入过程顺利，患者无胸闷、胸痛及心慌等症状，可安返病房。
护 理
穿刺前的心理护理：在操作前要做好解释工作，告知患者置管的目的及注意事项，消除紧张情绪，积极配合治疗。必要时备齐抢救物品。
置管中护理：协助患者摆好体位，积极配合医师，严格无菌操作，在穿刺过程中注意动作轻柔，做到轻、慢、稳、准，监测生命体征，仔细观察患者有无胸闷、心悸等不适，及时报告处理。
置管后导管的观察及护理：①及时巡视病房：置管后要及时巡视病房，适时进行健康宣教。及时更换液体，告知家属，不要私自调节滴速，防止空气栓塞。输液时应观察导管有无回血、堵塞、折叠、滑脱，穿刺处有无红肿热痛及无渗血，及时更换敷贴以防脱管。②预防感染，严格无菌操作：化疗后患者在骨髓抑制期抵抗力下降，极易发生感染，因此，在输液、更换敷贴的操作过程中要严格执行无菌技术操作和手卫生规范。③保持导管通畅，防止堵塞。正确封管：输液前后常规肝素盐水6～10ml脉冲式封管，冲洗量不能太少，速度不能太慢，以减少颗粒在导管内残留，避免导管堵塞。通过深静脉置管采集血标本时，采集完毕一定要用肝素盐水10ml冲管，将管腔内的血液彻底冲净，注意导管是否打折、受压、弯曲等，如有发生，及时处理。
拔管时的护理：严格无菌操作，与导管末端相反方向祛除敷贴，对穿刺点进行碘伏消毒后，用无菌纱布覆盖穿刺点，拔除导管，检查导管的完整性，按压穿刺点5～10分钟，拔管后的2～3天，要观察穿刺点有无渗血、渗液。
健康教育：①每天观察穿刺部位，是否有压痛、红肿、渗出（白细胞低时应加强观察），导管外露刻度是否有变化，如有及时告知护士。②保持穿刺处敷料清洁干燥，禁止淋浴，游泳，泡澡。勿擅自撕下贴膜，如穿刺处渗血、大量出汗致贴膜边缘松散，卷边或污染时告知护士随时给予更换。化疗期间按时换药（每周2次）、冲洗导管（1次/日），输液接头每周更换1次，非医务人员禁止更换敷料。③患者在置管期间避免该侧肩胛及手臂的过度负重（所提物品≤10kg），勿做重力提拉，引力向上，抻拉，举重及剧烈运动，以防导管脱落和移位。避免外物撞击带管部位，睡眠时尽量平卧或卧于置管对侧，以免压迫导管引起导管扭曲、受压变形或导管脱落。④患者宜穿开衫上衣，穿脱衣服动作轻柔，避免牵拉管路。
讨 论
锁骨下静脉置管具有经济实用、方便、快捷及输液速度快等特点，可避免化疗药物的强剌激性和反复穿剌而造成的浅静脉严重破坏，及局部组织坏死等的不可逆损伤，减轻了患者的痛苦，提高了生活质量，最大限度的保护患者的静脉系统［2］，且大大减少了护士工作量，值得临床推广使用。
参考文献
1 闻曲，刘义兰，喻姣花.新编肿瘤护理学.北京：人民卫生出版社，2011.
2 江小瓊，杨爱梅.锁骨下静脉置管在肝癌化疗中的应用及护理50例.中国实用医药，2012，7（8）.