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关键词 复杂皮肤缺损 负压封闭引流 护理
严重、复杂的软组织缺损是创伤修复外科常见的疾病，常常由于慢性感染不愈，给患者带来很大的痛苦。持续负压封闭引流术可以确保创面洁净，加速水肿消退，促进创面肉芽组织，间接抑制了创面感染。2010年1月～2012年2月对99例复杂、严重皮肤软组织缺损和各种慢性难治创面患者使用负压封闭吸引技术，取得了满意的效果，现将持续吸引过程中的护理体会总结如下。
资料与方法
本组患者99例，男78例，女21例，年龄11～91岁，平均45岁。创面1cm×1cm～55cm×25cm，伴有不同程度的组织坏死、感染、肌腱、骨质外露，钢板外露。其中下肢骨折术后皮肤缺损，钢板外露23例，严重皮肤撕脱伤致肩关节离断2例，上肢皮肤坏死2例，臀部巨大剥脱，感染坏死1例。化疗液外渗致皮肤坏死1例，糖尿病足6例，剖宫产术后伤口液化2例，腹部伤口液化2例，褥疮24例，脓皮病3例，烧伤残余创面23例，电烧伤10例。
材料：一次性使用负压海绵吸附垫，连接管路、隔离垫、医用透明帖膜、持续负压引流装置。
封闭负压吸引方法：先将创面进行清创，清洁创周皮肤，创面放薄质专用隔离纱，依据创面大小，裁剪负压海绵，四周封闭。在海绵外面密封膜上剪1个小圆洞或1条长条，选用单孔或多侧孔硬质硅塑引流管（直径约0.5cm），放于海绵上，黏条固定。引流管接负压调节装置，压力20～40kPa，若1个患者有多处伤口，可以用三通连接，5～7天换药，部分创面可直接愈合。未愈合创面根据伤口情况决定植皮或皮瓣转移。
护 理
健康教育及心理护理：持续的负压引流，患者活动受到一定影响；护理人员应向患者做良好的沟通，向患者介绍负压封闭治疗创面的原理、方法，持续负压引流的优点及可能出现的问题和相应的预防措施，消除患者的焦虑感，从而建立良好的护患信任关系。同时给予患者个性化的心理護理，从而使患者积极配合治疗。
环境：为患者创造一个整洁、温馨、舒适、安全的住院环境。
卧位：患肢用软枕垫高，利于血液回流，减轻肢体肿胀，减轻疼痛，保持功能位，对于易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换卧位，用垫圈、被子等垫高，悬空，防止引流管压迫或折叠，保持引流通畅。
负压管道系统的常规护理：正确连接负压引流装置，妥善固定管道，保持引流系统的密闭，患者采取舒适体位，抬高患肢，避免受压，保持引流管持续通畅，护士观察负压源的压力是否在规定范围，负压海绵是否塌陷、引流管型是否存在、有无大量新鲜血液被吸出、引流管中是否有变干的引流物堵塞管腔，若出现上述情况，可逆行缓慢注射生理盐水浸泡5～10分钟，待堵塞的引流物变软后，重新连接负压源，若仍未通畅可重复多次此操作。感染严重者封闭负压治疗2～3次，每次持续1周，至伤口新鲜为止。翻身时协助其避免因引流管牵拉引起疼痛。观察引流物的量、性质、颜色。若海绵吸附垫散发出臭味或在敷料上和引流管中出现黄绿色、绿色等颜色，说明坏死组织和污物在被引流中，无需特殊处理。若发现有大量新鲜血液被吸出，立即停止负压吸引，通知医生仔细检查创面内是否有活动性出血，观察患者生命体征变化。监测患者生命体征变化，特别是体温高警惕感染的发生。
饮食：由于较大的创面，持续的负压引流，会引起蛋白的丢失，应嘱患者进高蛋白、高热量高维生素和含钙食物。
加强对患者基础疾病的治疗，如合并有糖尿病的患者，严格控制血糖是创面愈合的基础。
体位和功能锻炼指导：保持患肢抬高，避免局部受压功能锻炼以主动活动、按摩和理疗为主。
引流管的管理指导：加强对患者活动时保护引流管，勿牵拉、受压、扭曲，并始终保持低位，必要时通知护士协助钳夹后再活动，提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，维护负压引流设备。
故障处理：若敷料出现鼓起或负压不吸，常见的原因是出现漏气，这时需用生物透膜重新密封漏气处。
结 果
面积较小的创面经过负压吸引，创面不需手术，直接愈合，大面积皮肤缺损伴感染坏死的病例经7～21天的有效的封闭负压吸引治疗后，创面变得新鲜，触之易出血，没有水肿，炎症减轻，经过手术植皮或做皮瓣移植，治愈。
例1：患者，男，48岁，因被运垃圾车碾压致左肩关节离断，胸壁撕脱、多发肋骨骨折急诊入院，骨科，胸外科联合手术后转ICU辅助呼吸机治疗，术后第3天，高热，伤口恶臭，有大量脓性物渗出，请我科会诊，再次手术，扩创，放置负压海绵，持续引流，每天引流出污秽淡黄色脓性物150～200ml，持续负压引流3天后，引流液逐渐减少，患者体温降至38℃以下，神志清晰，停用呼吸机，转我科治疗，吸引两周后，肉芽组织生长良好，手术植皮，伤口愈合。
例2：患者，男，51岁，因车祸致左肩关节严重碾挫伤，多发肋骨骨折，胸壁皮肤撕脱入院，急诊手术，离断左肩关节、胸腔闭式引流，呼吸机辅助治疗，因软组织坏死，缺损严重，停呼吸机，拔除闭式引流后转入，给予清创后放置负压海绵，持续负压引流，伤后2周，创面肉芽生长良好，创面缩小，直接植皮手术治愈。
例3：患者，女，23岁，白血病，化疗药物外渗，致前臂皮肤坏死，肌腱外露，不同意手术，给予清创后，负压海绵封闭创面，持续负压吸引，10天后创面肉芽生长良好。
讨 论
复杂皮肤软组织缺损，常常伴有感染、坏死、肌腱、骨外露，钢板外露，传统的换药，肉芽生长缓慢，手术后很多不能Ⅰ期愈合。过去钢板外露，需要取出钢板，换成外固定架，再做皮瓣转移，伤口病程长，容易合并慢性骨髓炎。负压创面治疗技术促进创面愈合的作用机制尚未完全明确，但众多研究表明与几大因素有关：可提供了湿润的创面愈合环境，促进创面的血液循环，并抑制了细菌繁殖［1］。具有改善微循环，减少机体组织对毒性分泌物的重吸收，阻止外部细菌进入创面，促进肉芽组织的生长的优点［2］。所以封闭式负压引流术是一种治疗复杂软组织缺损的有效方法。
参考文献
1 裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术在急诊外科的应用［J］.中国急救医学，1999，19（1）：57-58.
2 聂世军，宋辉，等.负压创面治疗技术的研究进展［J］.感染炎症修复，2008，9（3）：191-192.
严重、复杂的软组织缺损是创伤修复外科常见的疾病，常常由于慢性感染不愈，给患者带来很大的痛苦。持续负压封闭引流术可以确保创面洁净，加速水肿消退，促进创面肉芽组织，间接抑制了创面感染。2010年1月～2012年2月对99例复杂、严重皮肤软组织缺损和各种慢性难治创面患者使用负压封闭吸引技术，取得了满意的效果，现将持续吸引过程中的护理体会总结如下。
资料与方法
本组患者99例，男78例，女21例，年龄11～91岁，平均45岁。创面1cm×1cm～55cm×25cm，伴有不同程度的组织坏死、感染、肌腱、骨质外露，钢板外露。其中下肢骨折术后皮肤缺损，钢板外露23例，严重皮肤撕脱伤致肩关节离断2例，上肢皮肤坏死2例，臀部巨大剥脱，感染坏死1例。化疗液外渗致皮肤坏死1例，糖尿病足6例，剖宫产术后伤口液化2例，腹部伤口液化2例，褥疮24例，脓皮病3例，烧伤残余创面23例，电烧伤10例。
材料：一次性使用负压海绵吸附垫，连接管路、隔离垫、医用透明帖膜、持续负压引流装置。
封闭负压吸引方法：先将创面进行清创，清洁创周皮肤，创面放薄质专用隔离纱，依据创面大小，裁剪负压海绵，四周封闭。在海绵外面密封膜上剪1个小圆洞或1条长条，选用单孔或多侧孔硬质硅塑引流管（直径约0.5cm），放于海绵上，黏条固定。引流管接负压调节装置，压力20～40kPa，若1个患者有多处伤口，可以用三通连接，5～7天换药，部分创面可直接愈合。未愈合创面根据伤口情况决定植皮或皮瓣转移。
护 理
健康教育及心理护理：持续的负压引流，患者活动受到一定影响；护理人员应向患者做良好的沟通，向患者介绍负压封闭治疗创面的原理、方法，持续负压引流的优点及可能出现的问题和相应的预防措施，消除患者的焦虑感，从而建立良好的护患信任关系。同时给予患者个性化的心理護理，从而使患者积极配合治疗。
环境：为患者创造一个整洁、温馨、舒适、安全的住院环境。
卧位：患肢用软枕垫高，利于血液回流，减轻肢体肿胀，减轻疼痛，保持功能位，对于易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换卧位，用垫圈、被子等垫高，悬空，防止引流管压迫或折叠，保持引流通畅。
负压管道系统的常规护理：正确连接负压引流装置，妥善固定管道，保持引流系统的密闭，患者采取舒适体位，抬高患肢，避免受压，保持引流管持续通畅，护士观察负压源的压力是否在规定范围，负压海绵是否塌陷、引流管型是否存在、有无大量新鲜血液被吸出、引流管中是否有变干的引流物堵塞管腔，若出现上述情况，可逆行缓慢注射生理盐水浸泡5～10分钟，待堵塞的引流物变软后，重新连接负压源，若仍未通畅可重复多次此操作。感染严重者封闭负压治疗2～3次，每次持续1周，至伤口新鲜为止。翻身时协助其避免因引流管牵拉引起疼痛。观察引流物的量、性质、颜色。若海绵吸附垫散发出臭味或在敷料上和引流管中出现黄绿色、绿色等颜色，说明坏死组织和污物在被引流中，无需特殊处理。若发现有大量新鲜血液被吸出，立即停止负压吸引，通知医生仔细检查创面内是否有活动性出血，观察患者生命体征变化。监测患者生命体征变化，特别是体温高警惕感染的发生。
饮食：由于较大的创面，持续的负压引流，会引起蛋白的丢失，应嘱患者进高蛋白、高热量高维生素和含钙食物。
加强对患者基础疾病的治疗，如合并有糖尿病的患者，严格控制血糖是创面愈合的基础。
体位和功能锻炼指导：保持患肢抬高，避免局部受压功能锻炼以主动活动、按摩和理疗为主。
引流管的管理指导：加强对患者活动时保护引流管，勿牵拉、受压、扭曲，并始终保持低位，必要时通知护士协助钳夹后再活动，提醒患者或陪护人员尽量不要牵扯、压迫、折叠引流管，维护负压引流设备。
故障处理：若敷料出现鼓起或负压不吸，常见的原因是出现漏气，这时需用生物透膜重新密封漏气处。
结 果
面积较小的创面经过负压吸引，创面不需手术，直接愈合，大面积皮肤缺损伴感染坏死的病例经7～21天的有效的封闭负压吸引治疗后，创面变得新鲜，触之易出血，没有水肿，炎症减轻，经过手术植皮或做皮瓣移植，治愈。
例1：患者，男，48岁，因被运垃圾车碾压致左肩关节离断，胸壁撕脱、多发肋骨骨折急诊入院，骨科，胸外科联合手术后转ICU辅助呼吸机治疗，术后第3天，高热，伤口恶臭，有大量脓性物渗出，请我科会诊，再次手术，扩创，放置负压海绵，持续引流，每天引流出污秽淡黄色脓性物150～200ml，持续负压引流3天后，引流液逐渐减少，患者体温降至38℃以下，神志清晰，停用呼吸机，转我科治疗，吸引两周后，肉芽组织生长良好，手术植皮，伤口愈合。
例2：患者，男，51岁，因车祸致左肩关节严重碾挫伤，多发肋骨骨折，胸壁皮肤撕脱入院，急诊手术，离断左肩关节、胸腔闭式引流，呼吸机辅助治疗，因软组织坏死，缺损严重，停呼吸机，拔除闭式引流后转入，给予清创后放置负压海绵，持续负压引流，伤后2周，创面肉芽生长良好，创面缩小，直接植皮手术治愈。
例3：患者，女，23岁，白血病，化疗药物外渗，致前臂皮肤坏死，肌腱外露，不同意手术，给予清创后，负压海绵封闭创面，持续负压吸引，10天后创面肉芽生长良好。
讨 论
复杂皮肤软组织缺损，常常伴有感染、坏死、肌腱、骨外露，钢板外露，传统的换药，肉芽生长缓慢，手术后很多不能Ⅰ期愈合。过去钢板外露，需要取出钢板，换成外固定架，再做皮瓣转移，伤口病程长，容易合并慢性骨髓炎。负压创面治疗技术促进创面愈合的作用机制尚未完全明确，但众多研究表明与几大因素有关：可提供了湿润的创面愈合环境，促进创面的血液循环，并抑制了细菌繁殖［1］。具有改善微循环，减少机体组织对毒性分泌物的重吸收，阻止外部细菌进入创面，促进肉芽组织的生长的优点［2］。所以封闭式负压引流术是一种治疗复杂软组织缺损的有效方法。
参考文献
1 裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术在急诊外科的应用［J］.中国急救医学，1999，19（1）：57-58.
2 聂世军，宋辉，等.负压创面治疗技术的研究进展［J］.感染炎症修复，2008，9（3）：191-192.