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摘 要：随着我国新一轮医疗卫生管理体制改革的不断深入，人民对医疗服务的需求越来越高，医疗市场资本多元化，促使各类医疗机构“提质增效”，竞争日趋激烈。作为提供医疗卫生服务主体的医院，如何适应新的医疗改革环境，满足人民日益增长的医疗服务需求，绩效管理无疑成为各类医疗机构研究的一项重点工作。近几年，医疗绩效管理模式纷呈，如，“工作量法”、“绩效点值法”、“收支结合法”、“工作量加各类单项提成法”等，各有特点利弊。作为精神专科类医疗机构，采用何种绩效管理模式。如何利用自身的有限资源.通过合理的预算管理，摸索符合精神专科医院的绩效管理特色模式已经成为当前改革的利剑之一，以期达到适应竞争激烈的医疗市场的要求并实现医院的整体目标，是医院亟待探讨和解决的问题。
关键词：绩效管理；精神专科；预算总额
一、精神专科医院绩效管理现状及存在的问题
通过对我省十四家市级精神科专科医院的调研发现，精神专科医院绩效管理模式相对综合医疗机构整体水平较为落后，基本处于较为简单的收支结余核算为主，辅助于其他单项提成的绩效模。
当前精神专科医疗机构存在三种类型：一是单一型精神专科医疗机构，以开展心理及精神类疾病为主的医疗业务活动；二是以精神专科为主，辅助其他综合类医疗服务开展医疗业务活动，即“大专科小综合”；三是以综合医疗业务为主，辅助以精神专科开展医疗活动，即“大综合小专科”。无论是单一型精神专科还是复合型专科医院中精神科均具有鲜明的专科特色，通过对多家专科医院的调研，绩效管理水平参差不齐且均处于较“笼统”的管理模式，不能将绩效管理的具体方式与医院科室学科的实际发展情况相匹配，导致绩效管理工具失灵，不能有效提升医疗综合质量服务水平，不能充分调动职工的积极性，等诸多问题。
（一）绩效管理模式不成体系
绩效核算方法与指标设计不符合医院绩效管理目标，绩效核算与综合质量考评体系相互分离，形不成相辅相成管理平台，导致管理流于形式。绩效实际发放结果与岗位风险、工作强度不成正比。目前有许多医院采用主观裁决法，在绩效方案制定由上而下的过程中，在信息不的畅前提下，未经过充分的临床调研，基础数据不完善等情况下制定绩效管理方案，缺乏客观性、公正性、公平性。
（二）绩效管理指标不成体系
目前，许多公立医院制定的绩效考核指标比较随意，内容不够具体，不能量化。绩效考评采用的方式，无论是在内容上、还是在运作的方式上都过于笼统模糊。部分指标体系脱节，只注重经济效益和眼前利益，忽视社会效益和长远利益。
（三）绩效管理考核不成体系
绩效管理当前部分医院重视绩效核算，轻视质量控制考核，医院设计或复杂或简单考核指标体系，仅为设计指标而设计，只要有了指标，就“万事大吉”，大部分医院对职能管理部门无考核举措，从而导致职能部门对临床考核监管工作也形同虚设。绩效核算没有在综合管理考核下完成，导致医院重视经济数据，忽视医疗质量与安全，质量指标和效率指标缺乏或制定的比较简单，部分医院把绩效管理只当做一种形式，绩效管理未能形成科学的绩效考核指标和体系。职工的工作积极性没有被充分的调动起来。
（四）绩效管理与预算管理相互分离
部分医院财务管理职能不完善，导致绩效核算脱离财务管理，部门间沟通协调难以到位，绩效核算的结果与实际财务预算控制相分离，甚至经常出现绩效奖金的发放金额远远超出财务预算控制数额。现阶段的医改以“优值低价”为核心的绩效。但医院整体绩效的提高，须与医院整体发展、学科建设、人才培养，医院的收支规模等因素相协调，从这个角度说，没有预算管理控制性就没有医院整体绩效的提高。
（五）医院缺乏明确战略目标
绩效管理的根本目的是保证医院战略目标的实现，医院首先制定战略目标，如中长期事业发展规划，并将其细化成医院年度目标，再由各职能管理部门依据管理职责，细化成月度或季度等考核指标。但是许多医院根本没有明确的战略目标，也没有依据战略目标制定具体绩效目标指导和规范员工的行为。由于战略目标的缺失，造成各级管理者与员工之间责任不明，绩效管理难以在医院的管理中发挥作用。
二、我中心绩效管理方案的基本做法及取得的成效
（一）中心绩效方案设计理念
以中心实际发展规划目标为出发点，坚持效率优先，兼顾公平。效率优先，做到与职工的目标管理、工作业绩、工作质量以及工作效益紧密挂钩，按照岗位责任、工作业绩、工作质量以及工作效益紧密挂钩，按照岗位责任、技术劳动复杂程度和风险程度、工作量、特殊贡献等来确定绩效薪酬待遇。兼顾公平，在体现劳动数量和质量的同时又要体现管理要素、技术要素在薪酬分配上所占比重。
（二）绩效方案具体措施
1.总额控制，可持续发展
充分考虑中心可持续发展，绩效分配实行预算总额控制，参考业务量增长速度，实行预算比例控制。
2.分类核算，倾向临床一线
全面汇总分析医院各类工作岗位，依据各岗位业务特点，根据工作强度，风险性和投入成本（科室可控成本），以医疗物价收费类别及项目作为工作量统计基础，合理细化绩效考核体系。核算类别按医疗类、护理类、门诊医技类和行政后勤四大类分别设置绩效管理体系，综合考虑生产力和工作量因素，引导和提高中心人力潜在产值。
3.细化核算单元，充分调动积极性
兼顾中心、科、组、成员，既确保对医疗科室专业学术权威劳动所得到的高度肯定，又落实以个人位计算单位的绩效设计，增加绩效奖金透明度，明确绩效奖金基础来源，提高员工信任度。对医技人员进行明确和区分，从而界定其奖金绩效的设立标准，不仅反映设备及仪器价值，更能反映医技人员的工作量和贡献。
绩效管理总控模式，实现“以工作量點值核算为基础，以医疗质量控制为重点，以综合管理评价为手段”的“三位一体”的管理模式。设计全院不同岗位类别绩效奖金计算方式。 4.具体核算方法
（1）医师类绩效点值
医师类绩效点值=（核算基数*绩效点值率-科室可控成本/2）*综合考核目标分值
注：医师类核算方法又按各病区的人员、床位配置及病区管理模式细分为开放类病区、封闭类病区，分别设置不同绩效点值率；
（2）护理类绩效点值
护理类绩效点值={（实际占用床日+3*出入院及中间结算人次）*护理床日绩效点值—科室可控成本/2}*综合考核目标分值
注：精神专科特点，患者住院治疗时间较长，因医疗保险部分等政策影响，对于住院时间较长，费用较高患者，我们按月进行中间结算，一是可以减轻患者预付费用负担，二是可以加快医保资金回收。科室可控成本由医师及护理平均分摊。
（3）医技类绩效点值
医技类科室绩效=（核算基数*绩效点值率—可控成本）*综合考核目标分值
（4）行政后勤类奖金：医师、护理和醫技科室平均奖的一定比例。
三、我中心绩效管理方案实施后取得的初步成效
（一）职工积极性明显提高
实行新的绩效管理方案后，员工的实际绩效层次分明，实现了多劳多得，优劳优酬的效益分配。实现了职工对领导层面满意度增加，员工服务态度转变，实现了患者及家属对医院满意度增加，工作由原来的被动转为主动。
（二）管控成本意识明显加强
独立核算科室成本得到有效控制，并逐渐降低趋势；百元医用耗材浪费减少，人人有主人翁精神，把医院工作当成离家场所。
（三）医院效益效率显著提升
医院工作量与效益同步良性增长，床位周转率提高，工作量增加，在不增加患者负担的前提下，患者平均住院日下降，社会效益增加，减轻政府的财政负担，未发生医疗安全事件。
（四）人力资源成本有效降低
科室管理实现质的飞跃，由原来的天天人不够用到今天医院配备人员科室不愿意再接受多余人员的良好循环，病假率显著降低，医院在岗率达到历史最高点。尤其体现在为在不未增加员工的基础上增开一个开放病区，并且运营良好。
四、精神专科医院绩效管理下一步努力方向：
1.绩效管理指标体系逐渐健全优化，并且有侧重点，独立核算科室逐渐增加，运营效率稳步提升。
2.加强医院信息化系统建设，多层面利用数据，建立大数据库，实时监控数据指标，采集分析，及时有效跟进与修订方案。
3.拟开发特色精神专科绩效软件或改变原有绩效核算软件，提升核算效率。将形成多维度立体式核算体系。
4.绩效核算进一步科学化、规范化，形成标准化绩效管理模式，提升医院管理品质，达到高效、优质、满意的精神专科医院；在精神专科联盟平台上，指导下一级精神专科绩效管理工作，起到省级精神专科龙头作用，带动全省精神专科医院为医疗卫生健康事业作出一份努力。
作者简介：郝庆美，山东省精神卫生中心。
关键词：绩效管理；精神专科；预算总额
一、精神专科医院绩效管理现状及存在的问题
通过对我省十四家市级精神科专科医院的调研发现，精神专科医院绩效管理模式相对综合医疗机构整体水平较为落后，基本处于较为简单的收支结余核算为主，辅助于其他单项提成的绩效模。
当前精神专科医疗机构存在三种类型：一是单一型精神专科医疗机构，以开展心理及精神类疾病为主的医疗业务活动；二是以精神专科为主，辅助其他综合类医疗服务开展医疗业务活动，即“大专科小综合”；三是以综合医疗业务为主，辅助以精神专科开展医疗活动，即“大综合小专科”。无论是单一型精神专科还是复合型专科医院中精神科均具有鲜明的专科特色，通过对多家专科医院的调研，绩效管理水平参差不齐且均处于较“笼统”的管理模式，不能将绩效管理的具体方式与医院科室学科的实际发展情况相匹配，导致绩效管理工具失灵，不能有效提升医疗综合质量服务水平，不能充分调动职工的积极性，等诸多问题。
（一）绩效管理模式不成体系
绩效核算方法与指标设计不符合医院绩效管理目标，绩效核算与综合质量考评体系相互分离，形不成相辅相成管理平台，导致管理流于形式。绩效实际发放结果与岗位风险、工作强度不成正比。目前有许多医院采用主观裁决法，在绩效方案制定由上而下的过程中，在信息不的畅前提下，未经过充分的临床调研，基础数据不完善等情况下制定绩效管理方案，缺乏客观性、公正性、公平性。
（二）绩效管理指标不成体系
目前，许多公立医院制定的绩效考核指标比较随意，内容不够具体，不能量化。绩效考评采用的方式，无论是在内容上、还是在运作的方式上都过于笼统模糊。部分指标体系脱节，只注重经济效益和眼前利益，忽视社会效益和长远利益。
（三）绩效管理考核不成体系
绩效管理当前部分医院重视绩效核算，轻视质量控制考核，医院设计或复杂或简单考核指标体系，仅为设计指标而设计，只要有了指标，就“万事大吉”，大部分医院对职能管理部门无考核举措，从而导致职能部门对临床考核监管工作也形同虚设。绩效核算没有在综合管理考核下完成，导致医院重视经济数据，忽视医疗质量与安全，质量指标和效率指标缺乏或制定的比较简单，部分医院把绩效管理只当做一种形式，绩效管理未能形成科学的绩效考核指标和体系。职工的工作积极性没有被充分的调动起来。
（四）绩效管理与预算管理相互分离
部分医院财务管理职能不完善，导致绩效核算脱离财务管理，部门间沟通协调难以到位，绩效核算的结果与实际财务预算控制相分离，甚至经常出现绩效奖金的发放金额远远超出财务预算控制数额。现阶段的医改以“优值低价”为核心的绩效。但医院整体绩效的提高，须与医院整体发展、学科建设、人才培养，医院的收支规模等因素相协调，从这个角度说，没有预算管理控制性就没有医院整体绩效的提高。
（五）医院缺乏明确战略目标
绩效管理的根本目的是保证医院战略目标的实现，医院首先制定战略目标，如中长期事业发展规划，并将其细化成医院年度目标，再由各职能管理部门依据管理职责，细化成月度或季度等考核指标。但是许多医院根本没有明确的战略目标，也没有依据战略目标制定具体绩效目标指导和规范员工的行为。由于战略目标的缺失，造成各级管理者与员工之间责任不明，绩效管理难以在医院的管理中发挥作用。
二、我中心绩效管理方案的基本做法及取得的成效
（一）中心绩效方案设计理念
以中心实际发展规划目标为出发点，坚持效率优先，兼顾公平。效率优先，做到与职工的目标管理、工作业绩、工作质量以及工作效益紧密挂钩，按照岗位责任、工作业绩、工作质量以及工作效益紧密挂钩，按照岗位责任、技术劳动复杂程度和风险程度、工作量、特殊贡献等来确定绩效薪酬待遇。兼顾公平，在体现劳动数量和质量的同时又要体现管理要素、技术要素在薪酬分配上所占比重。
（二）绩效方案具体措施
1.总额控制，可持续发展
充分考虑中心可持续发展，绩效分配实行预算总额控制，参考业务量增长速度，实行预算比例控制。
2.分类核算，倾向临床一线
全面汇总分析医院各类工作岗位，依据各岗位业务特点，根据工作强度，风险性和投入成本（科室可控成本），以医疗物价收费类别及项目作为工作量统计基础，合理细化绩效考核体系。核算类别按医疗类、护理类、门诊医技类和行政后勤四大类分别设置绩效管理体系，综合考虑生产力和工作量因素，引导和提高中心人力潜在产值。
3.细化核算单元，充分调动积极性
兼顾中心、科、组、成员，既确保对医疗科室专业学术权威劳动所得到的高度肯定，又落实以个人位计算单位的绩效设计，增加绩效奖金透明度，明确绩效奖金基础来源，提高员工信任度。对医技人员进行明确和区分，从而界定其奖金绩效的设立标准，不仅反映设备及仪器价值，更能反映医技人员的工作量和贡献。
绩效管理总控模式，实现“以工作量點值核算为基础，以医疗质量控制为重点，以综合管理评价为手段”的“三位一体”的管理模式。设计全院不同岗位类别绩效奖金计算方式。 4.具体核算方法
（1）医师类绩效点值
医师类绩效点值=（核算基数*绩效点值率-科室可控成本/2）*综合考核目标分值
注：医师类核算方法又按各病区的人员、床位配置及病区管理模式细分为开放类病区、封闭类病区，分别设置不同绩效点值率；
（2）护理类绩效点值
护理类绩效点值={（实际占用床日+3*出入院及中间结算人次）*护理床日绩效点值—科室可控成本/2}*综合考核目标分值
注：精神专科特点，患者住院治疗时间较长，因医疗保险部分等政策影响，对于住院时间较长，费用较高患者，我们按月进行中间结算，一是可以减轻患者预付费用负担，二是可以加快医保资金回收。科室可控成本由医师及护理平均分摊。
（3）医技类绩效点值
医技类科室绩效=（核算基数*绩效点值率—可控成本）*综合考核目标分值
（4）行政后勤类奖金：医师、护理和醫技科室平均奖的一定比例。
三、我中心绩效管理方案实施后取得的初步成效
（一）职工积极性明显提高
实行新的绩效管理方案后，员工的实际绩效层次分明，实现了多劳多得，优劳优酬的效益分配。实现了职工对领导层面满意度增加，员工服务态度转变，实现了患者及家属对医院满意度增加，工作由原来的被动转为主动。
（二）管控成本意识明显加强
独立核算科室成本得到有效控制，并逐渐降低趋势；百元医用耗材浪费减少，人人有主人翁精神，把医院工作当成离家场所。
（三）医院效益效率显著提升
医院工作量与效益同步良性增长，床位周转率提高，工作量增加，在不增加患者负担的前提下，患者平均住院日下降，社会效益增加，减轻政府的财政负担，未发生医疗安全事件。
（四）人力资源成本有效降低
科室管理实现质的飞跃，由原来的天天人不够用到今天医院配备人员科室不愿意再接受多余人员的良好循环，病假率显著降低，医院在岗率达到历史最高点。尤其体现在为在不未增加员工的基础上增开一个开放病区，并且运营良好。
四、精神专科医院绩效管理下一步努力方向：
1.绩效管理指标体系逐渐健全优化，并且有侧重点，独立核算科室逐渐增加，运营效率稳步提升。
2.加强医院信息化系统建设，多层面利用数据，建立大数据库，实时监控数据指标，采集分析，及时有效跟进与修订方案。
3.拟开发特色精神专科绩效软件或改变原有绩效核算软件，提升核算效率。将形成多维度立体式核算体系。
4.绩效核算进一步科学化、规范化，形成标准化绩效管理模式，提升医院管理品质，达到高效、优质、满意的精神专科医院；在精神专科联盟平台上，指导下一级精神专科绩效管理工作，起到省级精神专科龙头作用，带动全省精神专科医院为医疗卫生健康事业作出一份努力。
作者简介：郝庆美，山东省精神卫生中心。