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【摘要】目的 分析现代医学本科临床实习存在的问题，探讨适合现代医学本科临床实习初步措施。方法 通过与教师学生的交流和座谈，查阅资料，综合分析找出问题，结合专家意见提出具体措施。结果 通过了解医学实习生，对其实施对应性的管理对策，确保实习质量。同时，引导实习生从发展的层面上学会求知，不断完善自我，成为在专业上具有可持续发展能力的人才和未来型医学人才。结论 现代医学模式的变化需要与之对应的教育管理模式。
【关键词】医学本科教育；临床实习；问题分析；措施探讨
临床实习是医学教育的重要组成部分，是医学生将在学校所学的理论知识转化为实践技能的关键环节。通过临床实习阶段的学习，医学生可以巩固基础医学知识，初步学会临床思维，掌握必要的操作技能，逐步成长为一名合格的临床医师。临床实习质量的高低，不仅关系到医学生本人的职业生涯，更关系到人民的健康水平及医学事业的发展。但近年来，医学生的临床实习质量却呈逐年下降趋势。[1]本文拟就新形势下医学本科生的临床实习所面对的具体问题及对策进步初步的分析。
1新形势下医学院临床实习中突出的问题
1.1教师缺乏主观能动性，教学意识薄弱。
目前临床实习的带教老师主要为临床一线医生，平时临床任务重，工作繁忙，常常无暇顾及实习学生。[2]学生的实习过程多是以自行观摩为主，能不能学懂或者有没有用心学，带教老师基本不关心。导致学生疏于管理，缺乏纪律、监督和指导。临床实习带教老师既要求有较高的医学素养及业务水平，又要有一定的教学经验及方法，更重要的是要有对临床实习教学工作的高度热情和责任感，这对带教老师的素质提出了较高的要求。目前的状况是医院对临床教师遴选缺乏合适的标准，往往只要是临床医师都能带实习生，造成带教者水平参差不齐，部分老师甚至根本不懂如何教育学生。此外，目前尚未建立一套较完善的临床教学评价体系，对教师教学质量不能进行有效评估，并且缺乏激励机制，导致带教老师的积极性不高。
1.2日益紧张的医患关系严重影响临床实习质量。
据中华医院管理学会对全国326所医院进行的问卷调查显示，医患纠纷发生率高达98.4%，且与医院床位、住院人数及手术次数成正比例关系。[3]有鉴于此，国家卫生部陆续出台了《医疗事故处理条例》、《医学教育临床实践管理暂行规定》等法津法规，极大地限制了实习生的操作技能训练。目前实习生动手机会越来越少、动手能力逐渐滑坡的现状与此有直接关系，这一问题得不到解决就难以保证临床实习的质量。
1.3新时期的就业形势对临床实习的影响。
用人体制改革是社会主义市场经济发展的必然，它对更好地利用人才资源，促进经济发展有重要意义，但也无形中增加了学生的就业压力。客观上导致许多学生一进入临床实习阶段就迫不及待地开始请假找工作，为就业作准备，严重影响的正常的实习计划。另一部分学生则把考研作为出路，于是投入大量的时间和精力复习功课。这些学生长期不参加教学查房，不参加病例讨论，对带教老师布置的工作基本上毫无积极性，只能敷衍了事，难以保证临床实习的质量。[4]
1.4缺乏职业道德教育，易产生职业倦怠，影响实习质量。
临床实习期间，教学环境与实际工作环境几乎一致，是进行职业道德教育的最佳时机。教学医院的医德医风建设具有示范作用，关系到所培养人才的质量和素质，尤其将直接影响到医学生职业道德的形成。面对市场经济冲击，传统的道德观念受到严峻挑战，实习带教老师更应该注重对学生的道德教育。但实际上，由于带教老师本身素质及工作繁忙的原因，缺乏对实习学生的职业道德教育。导致部分学生在学业上不思进取、不下苦功，在工作上责任心不强、缺乏上进心，工作热情不高，对病人态度冷淡，缺乏主動性和吃苦钻研精神。靳明林[5]等调查显示部分医学生对医德的知识概念模糊，对医德与临床结合的意识不强，缺乏任感和同情心，欠缺沟通技巧及语言表达能力，部分医学生由于理论知识欠缺、技能操作不熟练从而造成了对病情的漏诊及误诊。李惠[6]等的调查显示有近半数实习生存在职业倦怠，提示此种情况已颇为严重，势必将极大地影响实习质量。
1.5临床教学评估体系不够完善。
目前国内有资格带实习的教学医院，多为集医、教、研为一体的大型综合医院。带教老师除教学任务外，尚有繁重的临床及科研工作。且与临床、科研工作相比，实习带教缺乏一套科学、系统的评价体系。对于临床带教老师而言，教多、教少，教好、教坏一个样，这必将严重影响带教教师的积极性。对于实习学生来说，临床技能、诊疗技术水平考核难以量化，对今后毕业的影响不大，不必花费太多精力在临床实习上。科室及有关部门缺乏监督和考核，使实习学生缺乏压力及动力，学习主动性不高，极大地影响了学习效果。 [7]
2具体措施
要较好的完成实习任务，取得良好的成绩，实习单位应结合实习条件和当前形势，在教与学上创新思路，激励实习生的学习兴趣，在行政上加强管理机制和体制摸索，提高他们的学习自觉性，注重医德医风和人文教育，培养他们树立正确的人生观、世界观。重点要做好以下几个方面：
2.1完善实习管理体制，严格实习学员考核制度。
做为实习医院应把临床实习带教工作做为医院的基本任务之一，列入医院领导班子的主要责任目标，并加强三级管理体制的建设。同时科学的制定量化管理指标，切实落实临床实习计划，严格执行实习大纲各项实习要求，改革、深化实习考核内容，实施实践性考核，严格出科考核。
2.2加强法律意识，明确实习生的职责与权利。
在实习前培训中应增加医疗管理规范和医疗安全相关的内容，强化实习生的法律观念和自我保护意识，结合《执业医师法》、《病历书写基本规范（试行）》等法律规定，开展医疗法律法规等相关专题性讲座。并可通过案例教学，让学生充分了解医疗事故防范，明确医患双方的权利义务。加强实习生参与诊疗过程的患者知情同意，以争取患者的理解和配合。[8] 2.3引导实习生正确处理临床实习与考研、找工作及其它个人矛盾。
随着竞争和就业压力的日益加剧，考研已自然成为规避压力的一种方法。所以在实习期间如何引导实习生认真完成大量的实习任务，又不影响个体追求高层次发展的需求，则需要管理者既要激发学生的成就动机，又要合理安排教学大纲的实习内容，使学生在上岗实习中充分体会到所学知识有一个从理论到实践的过程，在实习中掌握好由基础理论到临床实践的过渡，在各科的实习轮转过程中充分展示自己的才能，为考研的专科定向打下基础。并督导实习期间的过程管理 ，个别实习生有一味追求考研而放弃临床实习的现象，管理者除运用传统的奖罚激励等外在动机激励手段外，还应注意实习生内在动力的激发。实习中注意培养学生的成就感，给予每个学生以展示自己、发挥其个体优势和实现自我的机会，使学生在临床实践中充分体会到知识和技术间的价值比例关系。[9]尤其在社会上极其短缺技能型人才的情况下，确定好自身的价值取向，从而可在实习中做出最佳选择。对于那些一味追求学习，不认真参与临床实习的学生，应加强监督管理，引导其正确处理工作与学习的矛盾，使其圓满完成学习任务。
2.4加强医德医风和人文精神教育，引导实习生树立正确的人生观、世界观。
思想道德素质是医学生成才的灵魂，为适应未来竞争在实习过程应加强思想道德素质与医德医风和人文精神教育的有机结合。人文精神是指人类文化创造的价值和理想，是指向人的主体生命层面的终极关怀，现代的人文本质上就是一种珍视人的自由全面发展的精神。今后医务人员面对的除了需要解决疾病问题以外其它方面仍具有各种需要的具有社会属性的人，而不是单纯的某一种生物疾病，所以，在面对患者的时候，医务人员除了要求具有相应的医学专业技能外，还应当具有相当的医学人文精神，懂得理解和关心，尊重病人，树立以病人为中心的医学院道德观和价值观。[10]
总之，通过分析目前临床实习过程中所面临的问题，我们提出了完善管理制度、加强法律意识及职业道德教育、引导学生正确处理各种压力、妥善安排实习计划等建议，使学生能更好地投入到临床实习的过程中去，不断完善自我，成为在专业上具有可持续发展能力的人才和未来型医学人才。参考文献
[1]谷雪明， 孙国超， 王绍武， 李连宏， 杨咏， 孙青. 医学生临床实习现状调查研究. 医学教育探索 . 2010；9（4）：459-460.
[2]孙海燕， 杨秀丽， 赵国安. 提高医学生临床实习教学质量方法的探讨. 新乡医学院学报. 2011， 28（3）：390-391.
[3]王锦帆. 论中国市场经济下医患关系的重建. 中国医院管理. 2006；8：5-8.
[4]郝迎学， 余佩武， 钱锋， 赵永亮. 考研对医学生临床实习效果的影响及对策分析. 西北医学教育. 2011；19（3）：653-654.
[5]靳明林， 朱立， 杨顺兴， 马宏敏， 詹新恩. 在外科临床见习教学中进行医德教育的初步研究. 中华医学教育杂志. 1992；7：8-11.
[6]李惠， 刘冰熔， 刘晓明， 代晓怡. 临床实习医学生及护校学生职业倦怠状况的初步调查. 中国高等医学教育. 2011；7：62-64.
[7]季红， 蒋犁， 陈洪， 刘平， 冯静云， 慕广建. 临床实习量化管理和考核的研究与探讨. 中国医学高等教育. 2007；5：3-5.
[8]马玲娜， 尹梅. 医学生临床实习阶段的权利问题研究. 医学与哲学（人文社会医学版）. 2011；32（9）：61-63.
[9]鲁曼华， 鲁曼军， 曹力， 张爽. 医学生实习期间考研的学习动机调查及分析. 中华现代中西医杂志. 2005；3（7）：582-583.
[10]章锁江， 吴心平， 张文萍， 郭永松， 李俊伟， 陈枢青， 陈健尔. 面向21世纪 培养“未来型”高素质医学人才——宁波大学医学院发展战略研究. 中国高等医学教育. 1998；5：15-17.
[注]
基金项目：重庆市高等教育教学改革研究项目（项目编号：09-2-087）
【关键词】医学本科教育；临床实习；问题分析；措施探讨
临床实习是医学教育的重要组成部分，是医学生将在学校所学的理论知识转化为实践技能的关键环节。通过临床实习阶段的学习，医学生可以巩固基础医学知识，初步学会临床思维，掌握必要的操作技能，逐步成长为一名合格的临床医师。临床实习质量的高低，不仅关系到医学生本人的职业生涯，更关系到人民的健康水平及医学事业的发展。但近年来，医学生的临床实习质量却呈逐年下降趋势。[1]本文拟就新形势下医学本科生的临床实习所面对的具体问题及对策进步初步的分析。
1新形势下医学院临床实习中突出的问题
1.1教师缺乏主观能动性，教学意识薄弱。
目前临床实习的带教老师主要为临床一线医生，平时临床任务重，工作繁忙，常常无暇顾及实习学生。[2]学生的实习过程多是以自行观摩为主，能不能学懂或者有没有用心学，带教老师基本不关心。导致学生疏于管理，缺乏纪律、监督和指导。临床实习带教老师既要求有较高的医学素养及业务水平，又要有一定的教学经验及方法，更重要的是要有对临床实习教学工作的高度热情和责任感，这对带教老师的素质提出了较高的要求。目前的状况是医院对临床教师遴选缺乏合适的标准，往往只要是临床医师都能带实习生，造成带教者水平参差不齐，部分老师甚至根本不懂如何教育学生。此外，目前尚未建立一套较完善的临床教学评价体系，对教师教学质量不能进行有效评估，并且缺乏激励机制，导致带教老师的积极性不高。
1.2日益紧张的医患关系严重影响临床实习质量。
据中华医院管理学会对全国326所医院进行的问卷调查显示，医患纠纷发生率高达98.4%，且与医院床位、住院人数及手术次数成正比例关系。[3]有鉴于此，国家卫生部陆续出台了《医疗事故处理条例》、《医学教育临床实践管理暂行规定》等法津法规，极大地限制了实习生的操作技能训练。目前实习生动手机会越来越少、动手能力逐渐滑坡的现状与此有直接关系，这一问题得不到解决就难以保证临床实习的质量。
1.3新时期的就业形势对临床实习的影响。
用人体制改革是社会主义市场经济发展的必然，它对更好地利用人才资源，促进经济发展有重要意义，但也无形中增加了学生的就业压力。客观上导致许多学生一进入临床实习阶段就迫不及待地开始请假找工作，为就业作准备，严重影响的正常的实习计划。另一部分学生则把考研作为出路，于是投入大量的时间和精力复习功课。这些学生长期不参加教学查房，不参加病例讨论，对带教老师布置的工作基本上毫无积极性，只能敷衍了事，难以保证临床实习的质量。[4]
1.4缺乏职业道德教育，易产生职业倦怠，影响实习质量。
临床实习期间，教学环境与实际工作环境几乎一致，是进行职业道德教育的最佳时机。教学医院的医德医风建设具有示范作用，关系到所培养人才的质量和素质，尤其将直接影响到医学生职业道德的形成。面对市场经济冲击，传统的道德观念受到严峻挑战，实习带教老师更应该注重对学生的道德教育。但实际上，由于带教老师本身素质及工作繁忙的原因，缺乏对实习学生的职业道德教育。导致部分学生在学业上不思进取、不下苦功，在工作上责任心不强、缺乏上进心，工作热情不高，对病人态度冷淡，缺乏主動性和吃苦钻研精神。靳明林[5]等调查显示部分医学生对医德的知识概念模糊，对医德与临床结合的意识不强，缺乏任感和同情心，欠缺沟通技巧及语言表达能力，部分医学生由于理论知识欠缺、技能操作不熟练从而造成了对病情的漏诊及误诊。李惠[6]等的调查显示有近半数实习生存在职业倦怠，提示此种情况已颇为严重，势必将极大地影响实习质量。
1.5临床教学评估体系不够完善。
目前国内有资格带实习的教学医院，多为集医、教、研为一体的大型综合医院。带教老师除教学任务外，尚有繁重的临床及科研工作。且与临床、科研工作相比，实习带教缺乏一套科学、系统的评价体系。对于临床带教老师而言，教多、教少，教好、教坏一个样，这必将严重影响带教教师的积极性。对于实习学生来说，临床技能、诊疗技术水平考核难以量化，对今后毕业的影响不大，不必花费太多精力在临床实习上。科室及有关部门缺乏监督和考核，使实习学生缺乏压力及动力，学习主动性不高，极大地影响了学习效果。 [7]
2具体措施
要较好的完成实习任务，取得良好的成绩，实习单位应结合实习条件和当前形势，在教与学上创新思路，激励实习生的学习兴趣，在行政上加强管理机制和体制摸索，提高他们的学习自觉性，注重医德医风和人文教育，培养他们树立正确的人生观、世界观。重点要做好以下几个方面：
2.1完善实习管理体制，严格实习学员考核制度。
做为实习医院应把临床实习带教工作做为医院的基本任务之一，列入医院领导班子的主要责任目标，并加强三级管理体制的建设。同时科学的制定量化管理指标，切实落实临床实习计划，严格执行实习大纲各项实习要求，改革、深化实习考核内容，实施实践性考核，严格出科考核。
2.2加强法律意识，明确实习生的职责与权利。
在实习前培训中应增加医疗管理规范和医疗安全相关的内容，强化实习生的法律观念和自我保护意识，结合《执业医师法》、《病历书写基本规范（试行）》等法律规定，开展医疗法律法规等相关专题性讲座。并可通过案例教学，让学生充分了解医疗事故防范，明确医患双方的权利义务。加强实习生参与诊疗过程的患者知情同意，以争取患者的理解和配合。[8] 2.3引导实习生正确处理临床实习与考研、找工作及其它个人矛盾。
随着竞争和就业压力的日益加剧，考研已自然成为规避压力的一种方法。所以在实习期间如何引导实习生认真完成大量的实习任务，又不影响个体追求高层次发展的需求，则需要管理者既要激发学生的成就动机，又要合理安排教学大纲的实习内容，使学生在上岗实习中充分体会到所学知识有一个从理论到实践的过程，在实习中掌握好由基础理论到临床实践的过渡，在各科的实习轮转过程中充分展示自己的才能，为考研的专科定向打下基础。并督导实习期间的过程管理 ，个别实习生有一味追求考研而放弃临床实习的现象，管理者除运用传统的奖罚激励等外在动机激励手段外，还应注意实习生内在动力的激发。实习中注意培养学生的成就感，给予每个学生以展示自己、发挥其个体优势和实现自我的机会，使学生在临床实践中充分体会到知识和技术间的价值比例关系。[9]尤其在社会上极其短缺技能型人才的情况下，确定好自身的价值取向，从而可在实习中做出最佳选择。对于那些一味追求学习，不认真参与临床实习的学生，应加强监督管理，引导其正确处理工作与学习的矛盾，使其圓满完成学习任务。
2.4加强医德医风和人文精神教育，引导实习生树立正确的人生观、世界观。
思想道德素质是医学生成才的灵魂，为适应未来竞争在实习过程应加强思想道德素质与医德医风和人文精神教育的有机结合。人文精神是指人类文化创造的价值和理想，是指向人的主体生命层面的终极关怀，现代的人文本质上就是一种珍视人的自由全面发展的精神。今后医务人员面对的除了需要解决疾病问题以外其它方面仍具有各种需要的具有社会属性的人，而不是单纯的某一种生物疾病，所以，在面对患者的时候，医务人员除了要求具有相应的医学专业技能外，还应当具有相当的医学人文精神，懂得理解和关心，尊重病人，树立以病人为中心的医学院道德观和价值观。[10]
总之，通过分析目前临床实习过程中所面临的问题，我们提出了完善管理制度、加强法律意识及职业道德教育、引导学生正确处理各种压力、妥善安排实习计划等建议，使学生能更好地投入到临床实习的过程中去，不断完善自我，成为在专业上具有可持续发展能力的人才和未来型医学人才。参考文献
[1]谷雪明， 孙国超， 王绍武， 李连宏， 杨咏， 孙青. 医学生临床实习现状调查研究. 医学教育探索 . 2010；9（4）：459-460.
[2]孙海燕， 杨秀丽， 赵国安. 提高医学生临床实习教学质量方法的探讨. 新乡医学院学报. 2011， 28（3）：390-391.
[3]王锦帆. 论中国市场经济下医患关系的重建. 中国医院管理. 2006；8：5-8.
[4]郝迎学， 余佩武， 钱锋， 赵永亮. 考研对医学生临床实习效果的影响及对策分析. 西北医学教育. 2011；19（3）：653-654.
[5]靳明林， 朱立， 杨顺兴， 马宏敏， 詹新恩. 在外科临床见习教学中进行医德教育的初步研究. 中华医学教育杂志. 1992；7：8-11.
[6]李惠， 刘冰熔， 刘晓明， 代晓怡. 临床实习医学生及护校学生职业倦怠状况的初步调查. 中国高等医学教育. 2011；7：62-64.
[7]季红， 蒋犁， 陈洪， 刘平， 冯静云， 慕广建. 临床实习量化管理和考核的研究与探讨. 中国医学高等教育. 2007；5：3-5.
[8]马玲娜， 尹梅. 医学生临床实习阶段的权利问题研究. 医学与哲学（人文社会医学版）. 2011；32（9）：61-63.
[9]鲁曼华， 鲁曼军， 曹力， 张爽. 医学生实习期间考研的学习动机调查及分析. 中华现代中西医杂志. 2005；3（7）：582-583.
[10]章锁江， 吴心平， 张文萍， 郭永松， 李俊伟， 陈枢青， 陈健尔. 面向21世纪 培养“未来型”高素质医学人才——宁波大学医学院发展战略研究. 中国高等医学教育. 1998；5：15-17.
[注]
基金项目：重庆市高等教育教学改革研究项目（项目编号：09-2-087）