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摘 要：文章就 海南省某市参保职工的全部样本，对该市参保职工的医疗保险基本情况进行评价。 首先分别从参保率、筹资、支出和医疗服务利用方面进行综合评价；其次对住院职工次均费 用的影响因素进行多元回归分析，最后提出改进对策。
关键词：医疗保险 公平性 评价
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1004-4914（2008）05-049-02
公平性是社会医疗保险要遵从的首要原则，从理论上来讲，各国的医疗保障制度所要达到的 首要目标也是公平。医疗保险的公平性应该包括机会公平、筹资公平、支出公平和服务利用 公平几个方面。机会公平是指社会成员参加社会医疗保险的机会是否公平，是否具有非歧视 性。筹资公平指相同收入的人承担相同的费用；支付与承受能力相适应，具有同等支付能力 的人，不论其收入、职业、性别、种族、宗教等情况是否相同，其实际的支付水平相等。支 出公平即缴费水平相同的参保者享受相同的保险待遇，至少待遇水平差别不能过大；缴费水 平不同的参保者享受不同的保险待遇，以体现权利与义务的某种对等；不同需要的参保者应 享受相同的保险待遇，如报销至少相同比例的医疗费、至少相同比例或数额的起付线和封顶 线等。医疗服务利用公平指的是参保人员在利用医疗服务中的公平程度，指具有同样卫生服 务需求的参保者可以得到完全相同的服务，卫生服务需求较大的人群应比那些需求较小的人 群更多获得所需的卫生服务。
一、背景情况
（一）海南省某市经济社会基本情况
某市总面积1887.35平方公里，市区面积37平方公里。从表1看，某市人口有城市化趋势，经 济发展速度快，物价稳定，居民健康状况良好。2000年底，市区65岁以上老人占总人口的6. 6%，2005年底，市区60岁及以上人口分别占总人口的11%，人口结构达到老龄化程度。市区 职工平均年工资（元/人）1998年为7385元。到2005年为13013元，人均GDP1999年为5412元 ，2005年为14558元，属中等发达城市。
（二）海南省某市城镇职工基本医疗保险基本情况
1995年7月1日，《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》正式颁布实施，之后海南省有 关部门相继起草、制定了13个相关配套的制度，主要有医疗保险服务项目、医疗保险药品目 录、医疗保险医疗服务责任书及合同书、医疗保险病员就诊结算办法、医疗审核支付办法和 程序及10余种医疗保险的表卡册等，为海南省各地区包括某市的医疗保险改革的运作奠定了 必要的基础。
1.基本医疗保险的内容。基本医疗保险覆盖所有用人单位（企业、机关、事业单位和社会团 体、个体经济组织）的全部从业人员，单位缴职工工资总额10%，个人缴月平均工资的2%， 退休人员不缴费单位缴费，月平均数超过上年度本市职工月平均工资300%的，超过部分不计 入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60%的，按60%为缴费基数计缴。实行统账结合 ，统筹账户和个人账户分别独立运作管理。
门诊支付先个人账户资金支付，个人账户资金用完后，由个人以现金支付。住院支付用统筹 基金支付，设定有起付线（统筹基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的 医疗费）、封顶线（统筹基金最高支付限额）、重大疾病补助。在职人员起付线800元，封 顶线50000元。符合统筹基金支付范围的费用，缴费不满15年的，统筹账户支付80%；缴费满 15年的，支付85%。退休人员起付线600元，封顶线50000元。符合统筹基金支付范围的费用 ，统筹账户支付90%。
支付方式有两种：一是采用报销制，在实行定额预付制以外的医疗服务机构医疗、诊治的结 算。符合规定的医疗费用由单位或个人先行垫付，然后与社保经办机构进行结算。结算时应 提供能够表明医疗费用使用具体情况（药品、诊疗项目、医疗服务设施等）的相关医疗单据 。直接结算制。二是采用与医院直接结算的办法。适用于在实行医疗保险定额预付制的医院 进行医疗、诊治的情况。这种情况下参保患者只需持有效的医疗保险证件在医院就医治疗， 所 发生的医疗费用中应由医疗保险统筹基金支付的部分，由医院按基本医疗保险关于病种、药 品、诊疗项目、医疗服务设施的有关规定记账，定期与社保经办机构结算。参保人员无需垫 付这部分费用。
2.与其它地区比较，某市医疗制度改革的特色主要体现在以下几方面特点：（1）医疗保险改革依法实施，覆盖面大。某市基本医疗保险实施范围包括了城镇全体职工 、所有从业人员。不仅包括企业职工，城镇个人，而且还包括机关事业单位的全体从业人员 ，公费、劳保医疗制度同步改革，统一制度，统一管理，避免了由劳动、卫生部门分管形成 的政策不统一的矛盾。（2）采用“板块结合”模式，个人账户和统筹账户平行设计，独立运作。某市的个人医疗 账户和社会统筹账户的设计呈平行式，即个人账户和统筹账户分开管理，独立核算。个人账 户主要用于门诊看病、购药，用完后由个人自费。统筹账户主要用于支付病种目录所列疾病 的住院治疗费用或大病医疗费用，并规定若干不需住院的慢性病种可从统筹账户中支付一比 例。（3）门诊个人账户制，住院统筹账户制的好处。一是医疗保险机构主要负责统筹账户的管 理和审核，对个人账户实行IC卡交由自己支配和管理，大大减少了对审核门诊费用等许多事 务性负担；二是确保避免了个人账户“空账”，也避免“统筹吃账户”。板块结合模式避免 了参保者尽快用完个人账户进入统筹账户的动机，从现在运行情况看，个人账户结余较多， 共济账户也有一定结余，基本做到了收支平衡。（4）费率低。按从业人员本人月工资总额的11%（其中单位缴10%，个人缴1%）征收医疗保 险费，离退休人员不缴费。一定程度上减轻了企业的负担，受到财政、用人单位，特别是老 企业、困难企业的欢迎。
二、某市城镇职工基本医疗保险公平性评价
1.资料与方法。本研究收集了某市截止到2007年9月登记的全部参保职工的总体数据，共有样本量54747个 ，包括每个样本的身份信息、缴费工资、参保年龄、参保日期、统筹账户基金、个人账户基 金等全部信息。另外还包括2007年住院人员名单及医疗费用支付情况。通过统计年鉴和网络 查找海南省与某市职工医疗保险制度相关统计数据与文件资料。通过访谈某市社会保险局参于医疗保险管理的工作人员，了解职工医疗保险的政策、方法、 过程及存在总量等，深入了解了政策运行过程。用access2003对数据进行导入、识别、分类整理，用数据库软件Visual Foxpro6.0进行编程 统计，用统计软件SAS14.0和Eviews3.1进行变量赋值与计算、数据提取和统计分析，用Exce ll2003制作表格和图例。
2.覆盖面。某市2004年城镇职工基本医疗保险参保人数43988人，2005年医疗保险参保人数58607人，参 保率达到89%。覆盖所有用人单位包括企业、机关、事业单位和社会团体、个体经济组织的 全部从业人员，还包括灵活就业人员和失业人员等。
3.筹资与支出。笔者对参保职工总样本中的人数按单位类别、性别和年龄区别，进行统计，得出参保职工大 多集中在机关事业单位和国有企业，私人企业职工参保比例也较大，大约占了一半比例，而 个体企业的职工参保比例很低，只占2.7%。参保职工中男性的比例明显高于女性，在保职工 中50岁以下职工占了最大比例，而50岁以上只占了10.9%的比例，说明参保结构年轻化，老 龄职工和退休人员参保比例小，这对老年职工和退休人员是不利的。
根据2000年-2006年历年各级医院住院费用统筹支付（含所有一二三级医院）情况汇总计算 代 表参保住院者中在职者人数占所有住院者的比例、在职者花费的住院费用占总费用的比例、 参保住院者中退休人数占所有住院者的比例、退休者花费的住院费用占总费用的比例，发现 两两基本持平，在职者所花费的住院医疗费用的比例稍低于其人口所占比例，而退休者所花 费的住院医疗费用比例稍高于其人口所占比例，说明退休者相对较多地享受了住院医疗服务 ，体现了统筹基金对退休者的倾斜，显示了医疗保险基金支出中的横向公平性。
4.医疗服务利用。把某市住院医保病人以单位类别、性别和年龄区分，可以看出与医疗保险参保人员按人口学 区分的情况表有一定的差异，住院病人中占最大比例的是国有企业职工，达到41.23%，其次 是事业单位和机关单位职工，分别是33.5%，这与参保职工中私人企业占最大比例不同，一 方面是因为国有企业职工的年龄比私人企业职工大，退休职工多，医疗服务需求大，因此住 院病人多，另一方面的原因可能是国有企业、机关事业单位职工比私人企业、个体企业的职 工有更利的经济条件更多地享受医疗保险统筹待遇。在参保职工住院者的性别构成的比例中 ，男性职工比女性职工得到住院服务的比例更多，超过了15.3%。在参保职工住院者的年龄 构成的比例中，比起参保职工的年龄构成比例表，退休者和年龄较大的职工较多地享受了住 院医疗服务，显示了一定程度的公平性。
三、住院次均费用的多因素分析
对住院的参保患者采用以下次均就诊费用模型，进行多元线性回归：
yi=β0+βi1xi1+βi2xi2+K+βpxip+εi（i=1，2，A，n）
yi为次均住院费用，由于费用呈偏态分布，故取对数变换值。βp为偏回归系数，表示 其 他自变量固定时，xi每变动一个单位，因变量均值的变化。笔者将对住院患者次均住院费用 进行多因素分析。
对住院次均费用影响因素的分析，除了引入性别、年龄、收入、职业、单位等变量，还引入 了医疗机构变量，因为不同级别的医院的医疗费用有差别，而且医疗保险报销比例不同，直 接 医疗机构级别直接影响次均住院费用。用X1表示性别，男性赋值为1，女性赋值为0；用x2表 示年龄，用x3表示收入，用x4、x5、x6表示职业，并与工人组对照，x4表示职业中的干部、 x5表示医务工作人员、x6表示商业从业人员，分别用x7、x8、x9代表单位类别，与机关组对 照，x7代表事业单位、x8国有企业与集体企业、x9代表私营企业；用x10、x11分别表示医疗 机构，x10代表二级医院、x11代表三级医院，用这11个变量对住院次均费用作多元回归分析 。表2显示了住院次均费用回归结果。
结果显示，年龄、性别和收入对住院次均费用的影响是一致的，女性低于男性，年龄组间无 差异，收入越高费用越高，不同职业之间差别较小；医院的级别对住院费用有很重要的影响 ，三级医院的医疗费用所占比重很高，说明医保住院患者大多选择级别较高的医院进行治疗 ，一定程度上加剧了住院总费用的上升。
四、结论
从上述分析可以看出，某市的城镇职工基本医疗保险总体公平性不高，虽然参保的机会相对 很公平，几乎所有身份的职工都有机会参保，但参保的实际公平性不容乐观，其中，筹资结 构和支出结构相对来说不利于退休者，医疗服务利用集中在正规部门就业职工，私人企业职 工和低收入群体服务利用率低，要不断提高他们的参保率。另外，医疗费用控制的重点可放 在三级医院上。
（作者单位：上海财经大学 上海 200433）
（责编：吕尚）
关键词：医疗保险 公平性 评价
中图分类号：F840.684 文献标识码：A 文章编号：1004-4914（2008）05-049-02
公平性是社会医疗保险要遵从的首要原则，从理论上来讲，各国的医疗保障制度所要达到的 首要目标也是公平。医疗保险的公平性应该包括机会公平、筹资公平、支出公平和服务利用 公平几个方面。机会公平是指社会成员参加社会医疗保险的机会是否公平，是否具有非歧视 性。筹资公平指相同收入的人承担相同的费用；支付与承受能力相适应，具有同等支付能力 的人，不论其收入、职业、性别、种族、宗教等情况是否相同，其实际的支付水平相等。支 出公平即缴费水平相同的参保者享受相同的保险待遇，至少待遇水平差别不能过大；缴费水 平不同的参保者享受不同的保险待遇，以体现权利与义务的某种对等；不同需要的参保者应 享受相同的保险待遇，如报销至少相同比例的医疗费、至少相同比例或数额的起付线和封顶 线等。医疗服务利用公平指的是参保人员在利用医疗服务中的公平程度，指具有同样卫生服 务需求的参保者可以得到完全相同的服务，卫生服务需求较大的人群应比那些需求较小的人 群更多获得所需的卫生服务。
一、背景情况
（一）海南省某市经济社会基本情况
某市总面积1887.35平方公里，市区面积37平方公里。从表1看，某市人口有城市化趋势，经 济发展速度快，物价稳定，居民健康状况良好。2000年底，市区65岁以上老人占总人口的6. 6%，2005年底，市区60岁及以上人口分别占总人口的11%，人口结构达到老龄化程度。市区 职工平均年工资（元/人）1998年为7385元。到2005年为13013元，人均GDP1999年为5412元 ，2005年为14558元，属中等发达城市。
（二）海南省某市城镇职工基本医疗保险基本情况
1995年7月1日，《海南经济特区城镇从业人员医疗保险条例》正式颁布实施，之后海南省有 关部门相继起草、制定了13个相关配套的制度，主要有医疗保险服务项目、医疗保险药品目 录、医疗保险医疗服务责任书及合同书、医疗保险病员就诊结算办法、医疗审核支付办法和 程序及10余种医疗保险的表卡册等，为海南省各地区包括某市的医疗保险改革的运作奠定了 必要的基础。
1.基本医疗保险的内容。基本医疗保险覆盖所有用人单位（企业、机关、事业单位和社会团 体、个体经济组织）的全部从业人员，单位缴职工工资总额10%，个人缴月平均工资的2%， 退休人员不缴费单位缴费，月平均数超过上年度本市职工月平均工资300%的，超过部分不计 入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资60%的，按60%为缴费基数计缴。实行统账结合 ，统筹账户和个人账户分别独立运作管理。
门诊支付先个人账户资金支付，个人账户资金用完后，由个人以现金支付。住院支付用统筹 基金支付，设定有起付线（统筹基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的 医疗费）、封顶线（统筹基金最高支付限额）、重大疾病补助。在职人员起付线800元，封 顶线50000元。符合统筹基金支付范围的费用，缴费不满15年的，统筹账户支付80%；缴费满 15年的，支付85%。退休人员起付线600元，封顶线50000元。符合统筹基金支付范围的费用 ，统筹账户支付90%。
支付方式有两种：一是采用报销制，在实行定额预付制以外的医疗服务机构医疗、诊治的结 算。符合规定的医疗费用由单位或个人先行垫付，然后与社保经办机构进行结算。结算时应 提供能够表明医疗费用使用具体情况（药品、诊疗项目、医疗服务设施等）的相关医疗单据 。直接结算制。二是采用与医院直接结算的办法。适用于在实行医疗保险定额预付制的医院 进行医疗、诊治的情况。这种情况下参保患者只需持有效的医疗保险证件在医院就医治疗， 所 发生的医疗费用中应由医疗保险统筹基金支付的部分，由医院按基本医疗保险关于病种、药 品、诊疗项目、医疗服务设施的有关规定记账，定期与社保经办机构结算。参保人员无需垫 付这部分费用。
2.与其它地区比较，某市医疗制度改革的特色主要体现在以下几方面特点：（1）医疗保险改革依法实施，覆盖面大。某市基本医疗保险实施范围包括了城镇全体职工 、所有从业人员。不仅包括企业职工，城镇个人，而且还包括机关事业单位的全体从业人员 ，公费、劳保医疗制度同步改革，统一制度，统一管理，避免了由劳动、卫生部门分管形成 的政策不统一的矛盾。（2）采用“板块结合”模式，个人账户和统筹账户平行设计，独立运作。某市的个人医疗 账户和社会统筹账户的设计呈平行式，即个人账户和统筹账户分开管理，独立核算。个人账 户主要用于门诊看病、购药，用完后由个人自费。统筹账户主要用于支付病种目录所列疾病 的住院治疗费用或大病医疗费用，并规定若干不需住院的慢性病种可从统筹账户中支付一比 例。（3）门诊个人账户制，住院统筹账户制的好处。一是医疗保险机构主要负责统筹账户的管 理和审核，对个人账户实行IC卡交由自己支配和管理，大大减少了对审核门诊费用等许多事 务性负担；二是确保避免了个人账户“空账”，也避免“统筹吃账户”。板块结合模式避免 了参保者尽快用完个人账户进入统筹账户的动机，从现在运行情况看，个人账户结余较多， 共济账户也有一定结余，基本做到了收支平衡。（4）费率低。按从业人员本人月工资总额的11%（其中单位缴10%，个人缴1%）征收医疗保 险费，离退休人员不缴费。一定程度上减轻了企业的负担，受到财政、用人单位，特别是老 企业、困难企业的欢迎。
二、某市城镇职工基本医疗保险公平性评价
1.资料与方法。本研究收集了某市截止到2007年9月登记的全部参保职工的总体数据，共有样本量54747个 ，包括每个样本的身份信息、缴费工资、参保年龄、参保日期、统筹账户基金、个人账户基 金等全部信息。另外还包括2007年住院人员名单及医疗费用支付情况。通过统计年鉴和网络 查找海南省与某市职工医疗保险制度相关统计数据与文件资料。通过访谈某市社会保险局参于医疗保险管理的工作人员，了解职工医疗保险的政策、方法、 过程及存在总量等，深入了解了政策运行过程。用access2003对数据进行导入、识别、分类整理，用数据库软件Visual Foxpro6.0进行编程 统计，用统计软件SAS14.0和Eviews3.1进行变量赋值与计算、数据提取和统计分析，用Exce ll2003制作表格和图例。
2.覆盖面。某市2004年城镇职工基本医疗保险参保人数43988人，2005年医疗保险参保人数58607人，参 保率达到89%。覆盖所有用人单位包括企业、机关、事业单位和社会团体、个体经济组织的 全部从业人员，还包括灵活就业人员和失业人员等。
3.筹资与支出。笔者对参保职工总样本中的人数按单位类别、性别和年龄区别，进行统计，得出参保职工大 多集中在机关事业单位和国有企业，私人企业职工参保比例也较大，大约占了一半比例，而 个体企业的职工参保比例很低，只占2.7%。参保职工中男性的比例明显高于女性，在保职工 中50岁以下职工占了最大比例，而50岁以上只占了10.9%的比例，说明参保结构年轻化，老 龄职工和退休人员参保比例小，这对老年职工和退休人员是不利的。
根据2000年-2006年历年各级医院住院费用统筹支付（含所有一二三级医院）情况汇总计算 代 表参保住院者中在职者人数占所有住院者的比例、在职者花费的住院费用占总费用的比例、 参保住院者中退休人数占所有住院者的比例、退休者花费的住院费用占总费用的比例，发现 两两基本持平，在职者所花费的住院医疗费用的比例稍低于其人口所占比例，而退休者所花 费的住院医疗费用比例稍高于其人口所占比例，说明退休者相对较多地享受了住院医疗服务 ，体现了统筹基金对退休者的倾斜，显示了医疗保险基金支出中的横向公平性。
4.医疗服务利用。把某市住院医保病人以单位类别、性别和年龄区分，可以看出与医疗保险参保人员按人口学 区分的情况表有一定的差异，住院病人中占最大比例的是国有企业职工，达到41.23%，其次 是事业单位和机关单位职工，分别是33.5%，这与参保职工中私人企业占最大比例不同，一 方面是因为国有企业职工的年龄比私人企业职工大，退休职工多，医疗服务需求大，因此住 院病人多，另一方面的原因可能是国有企业、机关事业单位职工比私人企业、个体企业的职 工有更利的经济条件更多地享受医疗保险统筹待遇。在参保职工住院者的性别构成的比例中 ，男性职工比女性职工得到住院服务的比例更多，超过了15.3%。在参保职工住院者的年龄 构成的比例中，比起参保职工的年龄构成比例表，退休者和年龄较大的职工较多地享受了住 院医疗服务，显示了一定程度的公平性。
三、住院次均费用的多因素分析
对住院的参保患者采用以下次均就诊费用模型，进行多元线性回归：
yi=β0+βi1xi1+βi2xi2+K+βpxip+εi（i=1，2，A，n）
yi为次均住院费用，由于费用呈偏态分布，故取对数变换值。βp为偏回归系数，表示 其 他自变量固定时，xi每变动一个单位，因变量均值的变化。笔者将对住院患者次均住院费用 进行多因素分析。
对住院次均费用影响因素的分析，除了引入性别、年龄、收入、职业、单位等变量，还引入 了医疗机构变量，因为不同级别的医院的医疗费用有差别，而且医疗保险报销比例不同，直 接 医疗机构级别直接影响次均住院费用。用X1表示性别，男性赋值为1，女性赋值为0；用x2表 示年龄，用x3表示收入，用x4、x5、x6表示职业，并与工人组对照，x4表示职业中的干部、 x5表示医务工作人员、x6表示商业从业人员，分别用x7、x8、x9代表单位类别，与机关组对 照，x7代表事业单位、x8国有企业与集体企业、x9代表私营企业；用x10、x11分别表示医疗 机构，x10代表二级医院、x11代表三级医院，用这11个变量对住院次均费用作多元回归分析 。表2显示了住院次均费用回归结果。
结果显示，年龄、性别和收入对住院次均费用的影响是一致的，女性低于男性，年龄组间无 差异，收入越高费用越高，不同职业之间差别较小；医院的级别对住院费用有很重要的影响 ，三级医院的医疗费用所占比重很高，说明医保住院患者大多选择级别较高的医院进行治疗 ，一定程度上加剧了住院总费用的上升。
四、结论
从上述分析可以看出，某市的城镇职工基本医疗保险总体公平性不高，虽然参保的机会相对 很公平，几乎所有身份的职工都有机会参保，但参保的实际公平性不容乐观，其中，筹资结 构和支出结构相对来说不利于退休者，医疗服务利用集中在正规部门就业职工，私人企业职 工和低收入群体服务利用率低，要不断提高他们的参保率。另外，医疗费用控制的重点可放 在三级医院上。
（作者单位：上海财经大学 上海 200433）
（责编：吕尚）