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摘要： 目的：探讨卵巢功能检测方法，指导临床应用。方法：通过查阅、归纳、分析近年来卵巢功能检测方法及在临床应用的文献和资料。结果：卵巢功能检测手段很多，但尚无单一检测即可准确预测及评价卵巢储备功能的指标，多数情况下需联合检测。结论：卵巢功能检测可为临床治疗及科学研究提供可靠依据。
关键词：卵巢功能
卵巢是重要的女性器官，卵巢功能最能反映女性生存状况及生活质量的指标，对女性的一生至关重要。近年来，由于生活环境、工作压力、疾病等因素对卵巢功能的影响，其中卵巢手术史[1]，特别是子宫切除[2]等，均可导致卵巢损伤和供血不足，引起卵巢储备功能下降，从而导致越来越多的妇女在生殖功能及生活质量上出现严重的问题。而近几年发展迅速的辅助生殖技术，亦提醒着临床医生手术治疗有可能对卵巢功能造成不同程度的影响。随着对卵巢功能认识的不断深入，保护卵巢的意识不断地增强。“珍爱器官，保护功能”已为越来越多的临床大夫所认知。因此，卵巢功能的检测也逐步被广大妇女认识及重视，从而促进了卵巢功能测定方法及应用技术的快速发展，同时也为临床治疗及科学研究提供了可靠依据。下面就检测方法及应用的研究进展作一综述。
一、常用的卵巢功能检测方法及应用
1、 基础激素水平测定：
1）基础促卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）：FSH及LH是腺垂体促性腺激素细胞分泌的糖蛋白激素，主要由卵巢激素、下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）以及抑制素三种激素相互协调，共同参与调控FSH和LH的合成及分泌[3]。育龄期妇女垂体促性腺激素受卵巢周期性影响，随月经周期的改变而出现周期性的变化。GnRH可促使垂体合成和分泌LH和FSH;而雌激素对LH、FSH 的合成和分泌起有着双向作用，即是当E2浓度较低时，启动负反馈机制，当E2浓度较高时，启动正反馈机制[4]。在正常妇女绝经后，卵巢功能逐渐下降并走向衰竭，E2的浓度明显减低，负反馈机制启动，表现为垂体分泌FSH、LH增多，致使外周血中含量增高，而GnRH的水平亦升高[5]，故临床医生可通过外周血中的激素含量，了解卵巢功能。
临床上常采用在自然月经周期的第2-4天的血清中的FSH和LH水平表示基础FSH及LH的水平。研究表明[6]：FSH与卵巢功能和受孕能力呈负反馈。即：FSH/LH>2-3.5提示卵巢储备功能不良，即患者对促排卵的反应欠佳。单一FSH>15mIU/mL，提示卵巢储备及受孕能力下降;FSH>40mIU/mL提示卵巢功能衰竭[7]。但FSH水平升高，仅在卵巢功能下降时才出现，只能作为卵巢功能状态的临时性评估。且此指标的异常提示卵巢功能下降明显，对年轻女性来说，基础FSH的阳性预测价值有限。
2）基础雌二醇（E2）：由卵巢产生，主要分为雌酮（E1）、雌二醇（E2）及雌三醇（E3）。其中E2活性最高，对维持女性生殖功能及第二性征有重要意义。女性的卵巢功能随年龄的增长而减退，卵巢分泌的雌激素亦随之减少直至消失。有相关报道显示[8]，绝经后妇女体内E2的浓度较绝经前可减少80～90%。故绝经后女性，若雌激素（主要是E2）仍继续处于高水平，临床上应警惕子宫内膜的异常增生，卵巢肿瘤的出现，以及发生癌变的可能[9]。
正常月经周期中，E2随卵巢周期性变化而变化。研究表明[10]：在月经周期第3天检测血清中E2、FSH水平，发现基础E2、FSH水平与妊娠率呈负反馈;即患者体内呈低水平的E2、FSH时，妊娠率高。当E2升高时，会负反馈的抑制FSH水平，使其下降。所以当E2升高时，会导致FSH对卵巢储备功能预测的可靠性下降。故结合月经周期第3天血清E2水平，可以更好地了解卵巢储备功能。同时还是区分那些卵巢反应性低下，而基础血清FSH水平正常者检测卵巢功能的一种好方法。由于雌激素水平易受卵巢肿瘤、药物、月经周期等因素影响，因此在月经周期第3天，同时测定血清E2和FSH水平比单一测定FSH或E2水平预测卵巢功能的准确率更高。
3）抑制素B（inhibin，INHB）：为异二聚体蛋白结构。主要由中、小窦卵泡分泌，反映卵泡池规模，与卵巢内基础小窦状卵泡数量呈正相关。在正常的月经周期中，血清抑制素B随月经周期的变化呈现出周期性的改变：在卵泡早期呈逐渐上升趋势，在卵泡中期达高峰，而排卵后逐渐下降[11]。因此，INHB虽能反应卵巢的储备功能，但同时也受限于卵巢周期。
研究结果[12]表明，卵巢储备功能减退女性，月经第2-4天抑制素B下降先于FSH升高。因此，相较于基础FSH和基础E2水平，抑制素B能更早的反映卵巢储备功能。近几年的研究指出，在超排卵过程中，相较于基础血清INHB水平的测定，在预测卵巢储备功能及IVF 的结局方面，早卵泡期血清INHB 水平的动态变化测定更能反映卵巢储备功能及预测IVF 的结局。若是单纯从预测妊娠的角度上讲，与E2相比，即便是早卵泡期INHB的水平亦不具备明显优势[13]。
4）抗苗勒管氏激素（anti-mullerian homone，AMH）：是由卵巢生长卵泡的颗粒细胞和睾丸未成熟支持细胞分泌的一类单糖蛋白。有研究证实，AMH 在窦前卵泡及小窦卵泡中表达最强（直径≤4 mm），但是，AMH会随着卵泡的增大而减少，直至卵泡直径>8 mm 时，AMH的表达几乎完全消失。这就表明，AMH在卵泡的生长过程中存在着重要的作用[14]。
在女性出生时，外周血几乎测不到AMH，性成熟后达最高水平，直至绝经期消失。研究显示[15]：随着年龄增加，卵巢激素最早变化的是AMH，在30岁后开始下降，卵泡池内卵泡密度也开始下降，其次是INHB 的变化早于FSH ，45岁后卵泡密度已接近0;而E2、LH 的变化最晚，接近绝经期。通过对AMH的研究，可以解释35岁以上妇女的生育能力明显下降，超过40岁者妊娠的可能性极小，只因此时卵泡的数量已减少，仅为30岁前的25%，生育能力已明显衰弱。由此可见，增龄是卵巢储备力下降的敏感指标，而卵巢AMH、INH B降低与年龄更为密切，是反映卵巢老化的敏感指标。 研究证实[16]，AMH 水平与非周期性生长的小卵泡有关，独立于下丘脑-垂体-卵巢轴，在正常周期的女性血中波动很小，不受卵巢周期的影响。且能比较客观地反映卵泡池的规模。因而AMH比其他预测指标更具有优势。
2、 超声在卵巢功能检测中的应用：
1）窦卵泡计数（antral follicle count， AFC）：由于窦卵泡的数量能够决定发育为成熟卵母细胞的数量，各它可以反映卵巢的基础状态。也就是说，窦卵泡数量可以直观地反映卵巢的储备能力。研究表明[17]：AFC 与卵巢体积、获卵数、HCG注射日E2 峰值均呈显著正相关，与FSH /LH 呈显著负相关。也就是说，即使在FSH处于正常水平的情况下，如果测得AFC减少，也能够表明卵巢储备功能已降低。总之，经阴道超声窦卵泡计数是反应卵巢功能状态直接、可信的指标，且操作简便易行，几乎不受卵巢周期影响。
2）卵巢体积：与AFC 类似，卵巢体积与女性的卵巢储备功能密切相关，而且卵巢体积会随着年龄的增长、卵巢功能衰退而逐渐萎缩。当卵巢体积<3 cm3，提示卵巢储备功能下降[18]。
二、其他检测卵巢功能的方法
其他如月经周期的变化、基础体温测定、宫颈粘液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、子宫内膜活检、卵巢血流动力学的检测、遗传因子、药物激发试验等，都是诊断卵巢功能的有效方法。在日常诊治过程或科研活动中，若一种检测方法不能达到检测卵巢功能的目的，则可有条件的联合多种方法进行检测，尽可能准备判断卵巢的储备功能，造福患者。
综上所述，卵巢是女性生活质量的保障，若能在卵巢功能下降初期，就能发现并进行治疗，可以很大程度上提高女性的生存质量。目前检测卵巢储备功能的方法有许多，在临床运用中，尚无单一检测即可准确预测及评价卵巢储备功能的指标，多数情况下，都需联合检测;而选择哪一种方法对卵巢储备功能进行评估还应该根据患者的条件及相关疾病来决定。因此寻找简便、经济、敏感的指标仍需进一步研究。
参考文献：
1. 王宇晗，张丽丽，孙志戬，等.腹腔镜卵巢囊肿剔除术止血方式对卵巢功能影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（2）：174-175.
2. 潘凤琴.子宫肌瘤不同手术方法对卵巢功能及性功能影响的临床探讨.医学信息， 20 10 ，23 （3 ） ：87 .
3. 夏九云，绝经前妇女去子宫后内分泌改变及激素替代治疗[J].临床荟萃，2004，19（20）：1200.
4. Someawa Yoshiai， Chiguchi Miki， Ishibashi Tomko， et a1.Soy Intake Related to Menopausal Symptoms， Serum Lipids and Bone Mineral Density in Postmenopausal Japanese Women. Soy Products and Bone Mass， 2001， 97 （1）：109-115.
5. 李滢，卵巢早衰患者测定血清FSH、LH 和E2水平的临床意义[J]放射免疫学杂志，2011，24（ 6）：708-709.
6. Sherman BM，West J H，Korenman S G，et al.The menopausal transition：analysis of LH，FSH，estradiol，and progesterone concentrations during menstrual cycles of olderwomen[J]，J Clin Endocrinol，1976，42（4）：629-636.
7. Du J，Zhang W，Guo L，et al.Two FSHR variants，haplotypes and meta-analysis in Chinese women with premature ovarian failure and polycystic ovary syndrome[J].Mol Genet Metab，2010，100（3）：292-295.
8. 程国钧，刘建立.更年期妇女性腺激素的分析[J].中华妇产科杂志，1995，30（2）：123.
9. 何云南，兰时安.老年女性血清LH、FSH、E2 含量测定的意义[J].放射免疫学杂志，2002，15（6）：373.
10. 赵志明，徐素欣，王振海，等，卵巢储备功能预测[J]国外医学计划生育分，2003，22（4）：201-204.
11. 程萍，杨飚， 张丽萍，等，抑制素B 对卵巢储备功能的预测作用[J]中国医药导报，2012，9（26）：43-45.
12. Podfigurna-Stopa A，Luisi S，Lazzeri L，et al.Patients with functional hypothalamic amenorrhea are characterized by low serum inhibin B concentrations[J].Pol Merkur Lekarski，2010，28（167）：350-353.
13. Eldar-Geva T， Margalioth EJ， Ben-Chetrit A， et al.Serum inhibin B levels measured early during FSH administration for IVF may be of value in predicting the number of oocytes to be retrieved in normal and low responders[J]. Hum Reprod， 2002， 17（9）： 2331-2337.
14. Weenen C， Laven JS， von Bergh AR， et al. Anti-Mullerian hormone expression pattern in the human ovary： potential implications for initial and cyclic follicle recruitment [J]. Mol Hum Reprod， 2004，10（2）： 77-83.
15. 赖爱鸾， 孙艳格， 张李松，等.性激素、年龄、月经模式变化对卵巢储备功能的预测价值[J]，中国实用妇科与产科杂志，2010，26（9）：717-719.
16. Van D isseldorp J， FaddyM J， Themm enAPN， et a.l Relationship of serum ant im llerian h orm one concen tration to age atm enopause[ J ] . The Journal of C lin ical E ndocrinology & M etabol ism，2008， 93： 2129-2134.
17. 林文琴，杨海燕，林金菊，等.阴道超声窦卵泡计数预测卵巢反应性的价值.[J].现代妇产科进展，2008，17（4）：319-320.
18. Lass A， Skull J， McVeigh E， et al.Measurement of ovarian volume by transvaginal sonography before ovulation induction with human menopausal gonadotrophin for in-vitro fertilization can predict poor response[J].Hum Reprod， 1997， 12（2）： 294-297.
关键词：卵巢功能
卵巢是重要的女性器官，卵巢功能最能反映女性生存状况及生活质量的指标，对女性的一生至关重要。近年来，由于生活环境、工作压力、疾病等因素对卵巢功能的影响，其中卵巢手术史[1]，特别是子宫切除[2]等，均可导致卵巢损伤和供血不足，引起卵巢储备功能下降，从而导致越来越多的妇女在生殖功能及生活质量上出现严重的问题。而近几年发展迅速的辅助生殖技术，亦提醒着临床医生手术治疗有可能对卵巢功能造成不同程度的影响。随着对卵巢功能认识的不断深入，保护卵巢的意识不断地增强。“珍爱器官，保护功能”已为越来越多的临床大夫所认知。因此，卵巢功能的检测也逐步被广大妇女认识及重视，从而促进了卵巢功能测定方法及应用技术的快速发展，同时也为临床治疗及科学研究提供了可靠依据。下面就检测方法及应用的研究进展作一综述。
一、常用的卵巢功能检测方法及应用
1、 基础激素水平测定：
1）基础促卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）：FSH及LH是腺垂体促性腺激素细胞分泌的糖蛋白激素，主要由卵巢激素、下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）以及抑制素三种激素相互协调，共同参与调控FSH和LH的合成及分泌[3]。育龄期妇女垂体促性腺激素受卵巢周期性影响，随月经周期的改变而出现周期性的变化。GnRH可促使垂体合成和分泌LH和FSH;而雌激素对LH、FSH 的合成和分泌起有着双向作用，即是当E2浓度较低时，启动负反馈机制，当E2浓度较高时，启动正反馈机制[4]。在正常妇女绝经后，卵巢功能逐渐下降并走向衰竭，E2的浓度明显减低，负反馈机制启动，表现为垂体分泌FSH、LH增多，致使外周血中含量增高，而GnRH的水平亦升高[5]，故临床医生可通过外周血中的激素含量，了解卵巢功能。
临床上常采用在自然月经周期的第2-4天的血清中的FSH和LH水平表示基础FSH及LH的水平。研究表明[6]：FSH与卵巢功能和受孕能力呈负反馈。即：FSH/LH>2-3.5提示卵巢储备功能不良，即患者对促排卵的反应欠佳。单一FSH>15mIU/mL，提示卵巢储备及受孕能力下降;FSH>40mIU/mL提示卵巢功能衰竭[7]。但FSH水平升高，仅在卵巢功能下降时才出现，只能作为卵巢功能状态的临时性评估。且此指标的异常提示卵巢功能下降明显，对年轻女性来说，基础FSH的阳性预测价值有限。
2）基础雌二醇（E2）：由卵巢产生，主要分为雌酮（E1）、雌二醇（E2）及雌三醇（E3）。其中E2活性最高，对维持女性生殖功能及第二性征有重要意义。女性的卵巢功能随年龄的增长而减退，卵巢分泌的雌激素亦随之减少直至消失。有相关报道显示[8]，绝经后妇女体内E2的浓度较绝经前可减少80～90%。故绝经后女性，若雌激素（主要是E2）仍继续处于高水平，临床上应警惕子宫内膜的异常增生，卵巢肿瘤的出现，以及发生癌变的可能[9]。
正常月经周期中，E2随卵巢周期性变化而变化。研究表明[10]：在月经周期第3天检测血清中E2、FSH水平，发现基础E2、FSH水平与妊娠率呈负反馈;即患者体内呈低水平的E2、FSH时，妊娠率高。当E2升高时，会负反馈的抑制FSH水平，使其下降。所以当E2升高时，会导致FSH对卵巢储备功能预测的可靠性下降。故结合月经周期第3天血清E2水平，可以更好地了解卵巢储备功能。同时还是区分那些卵巢反应性低下，而基础血清FSH水平正常者检测卵巢功能的一种好方法。由于雌激素水平易受卵巢肿瘤、药物、月经周期等因素影响，因此在月经周期第3天，同时测定血清E2和FSH水平比单一测定FSH或E2水平预测卵巢功能的准确率更高。
3）抑制素B（inhibin，INHB）：为异二聚体蛋白结构。主要由中、小窦卵泡分泌，反映卵泡池规模，与卵巢内基础小窦状卵泡数量呈正相关。在正常的月经周期中，血清抑制素B随月经周期的变化呈现出周期性的改变：在卵泡早期呈逐渐上升趋势，在卵泡中期达高峰，而排卵后逐渐下降[11]。因此，INHB虽能反应卵巢的储备功能，但同时也受限于卵巢周期。
研究结果[12]表明，卵巢储备功能减退女性，月经第2-4天抑制素B下降先于FSH升高。因此，相较于基础FSH和基础E2水平，抑制素B能更早的反映卵巢储备功能。近几年的研究指出，在超排卵过程中，相较于基础血清INHB水平的测定，在预测卵巢储备功能及IVF 的结局方面，早卵泡期血清INHB 水平的动态变化测定更能反映卵巢储备功能及预测IVF 的结局。若是单纯从预测妊娠的角度上讲，与E2相比，即便是早卵泡期INHB的水平亦不具备明显优势[13]。
4）抗苗勒管氏激素（anti-mullerian homone，AMH）：是由卵巢生长卵泡的颗粒细胞和睾丸未成熟支持细胞分泌的一类单糖蛋白。有研究证实，AMH 在窦前卵泡及小窦卵泡中表达最强（直径≤4 mm），但是，AMH会随着卵泡的增大而减少，直至卵泡直径>8 mm 时，AMH的表达几乎完全消失。这就表明，AMH在卵泡的生长过程中存在着重要的作用[14]。
在女性出生时，外周血几乎测不到AMH，性成熟后达最高水平，直至绝经期消失。研究显示[15]：随着年龄增加，卵巢激素最早变化的是AMH，在30岁后开始下降，卵泡池内卵泡密度也开始下降，其次是INHB 的变化早于FSH ，45岁后卵泡密度已接近0;而E2、LH 的变化最晚，接近绝经期。通过对AMH的研究，可以解释35岁以上妇女的生育能力明显下降，超过40岁者妊娠的可能性极小，只因此时卵泡的数量已减少，仅为30岁前的25%，生育能力已明显衰弱。由此可见，增龄是卵巢储备力下降的敏感指标，而卵巢AMH、INH B降低与年龄更为密切，是反映卵巢老化的敏感指标。 研究证实[16]，AMH 水平与非周期性生长的小卵泡有关，独立于下丘脑-垂体-卵巢轴，在正常周期的女性血中波动很小，不受卵巢周期的影响。且能比较客观地反映卵泡池的规模。因而AMH比其他预测指标更具有优势。
2、 超声在卵巢功能检测中的应用：
1）窦卵泡计数（antral follicle count， AFC）：由于窦卵泡的数量能够决定发育为成熟卵母细胞的数量，各它可以反映卵巢的基础状态。也就是说，窦卵泡数量可以直观地反映卵巢的储备能力。研究表明[17]：AFC 与卵巢体积、获卵数、HCG注射日E2 峰值均呈显著正相关，与FSH /LH 呈显著负相关。也就是说，即使在FSH处于正常水平的情况下，如果测得AFC减少，也能够表明卵巢储备功能已降低。总之，经阴道超声窦卵泡计数是反应卵巢功能状态直接、可信的指标，且操作简便易行，几乎不受卵巢周期影响。
2）卵巢体积：与AFC 类似，卵巢体积与女性的卵巢储备功能密切相关，而且卵巢体积会随着年龄的增长、卵巢功能衰退而逐渐萎缩。当卵巢体积<3 cm3，提示卵巢储备功能下降[18]。
二、其他检测卵巢功能的方法
其他如月经周期的变化、基础体温测定、宫颈粘液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、子宫内膜活检、卵巢血流动力学的检测、遗传因子、药物激发试验等，都是诊断卵巢功能的有效方法。在日常诊治过程或科研活动中，若一种检测方法不能达到检测卵巢功能的目的，则可有条件的联合多种方法进行检测，尽可能准备判断卵巢的储备功能，造福患者。
综上所述，卵巢是女性生活质量的保障，若能在卵巢功能下降初期，就能发现并进行治疗，可以很大程度上提高女性的生存质量。目前检测卵巢储备功能的方法有许多，在临床运用中，尚无单一检测即可准确预测及评价卵巢储备功能的指标，多数情况下，都需联合检测;而选择哪一种方法对卵巢储备功能进行评估还应该根据患者的条件及相关疾病来决定。因此寻找简便、经济、敏感的指标仍需进一步研究。
参考文献：
1. 王宇晗，张丽丽，孙志戬，等.腹腔镜卵巢囊肿剔除术止血方式对卵巢功能影响[J].中华实用诊断与治疗杂志，2011，25（2）：174-175.
2. 潘凤琴.子宫肌瘤不同手术方法对卵巢功能及性功能影响的临床探讨.医学信息， 20 10 ，23 （3 ） ：87 .
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4. Someawa Yoshiai， Chiguchi Miki， Ishibashi Tomko， et a1.Soy Intake Related to Menopausal Symptoms， Serum Lipids and Bone Mineral Density in Postmenopausal Japanese Women. Soy Products and Bone Mass， 2001， 97 （1）：109-115.
5. 李滢，卵巢早衰患者测定血清FSH、LH 和E2水平的临床意义[J]放射免疫学杂志，2011，24（ 6）：708-709.
6. Sherman BM，West J H，Korenman S G，et al.The menopausal transition：analysis of LH，FSH，estradiol，and progesterone concentrations during menstrual cycles of olderwomen[J]，J Clin Endocrinol，1976，42（4）：629-636.
7. Du J，Zhang W，Guo L，et al.Two FSHR variants，haplotypes and meta-analysis in Chinese women with premature ovarian failure and polycystic ovary syndrome[J].Mol Genet Metab，2010，100（3）：292-295.
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9. 何云南，兰时安.老年女性血清LH、FSH、E2 含量测定的意义[J].放射免疫学杂志，2002，15（6）：373.
10. 赵志明，徐素欣，王振海，等，卵巢储备功能预测[J]国外医学计划生育分，2003，22（4）：201-204.
11. 程萍，杨飚， 张丽萍，等，抑制素B 对卵巢储备功能的预测作用[J]中国医药导报，2012，9（26）：43-45.
12. Podfigurna-Stopa A，Luisi S，Lazzeri L，et al.Patients with functional hypothalamic amenorrhea are characterized by low serum inhibin B concentrations[J].Pol Merkur Lekarski，2010，28（167）：350-353.
13. Eldar-Geva T， Margalioth EJ， Ben-Chetrit A， et al.Serum inhibin B levels measured early during FSH administration for IVF may be of value in predicting the number of oocytes to be retrieved in normal and low responders[J]. Hum Reprod， 2002， 17（9）： 2331-2337.
14. Weenen C， Laven JS， von Bergh AR， et al. Anti-Mullerian hormone expression pattern in the human ovary： potential implications for initial and cyclic follicle recruitment [J]. Mol Hum Reprod， 2004，10（2）： 77-83.
15. 赖爱鸾， 孙艳格， 张李松，等.性激素、年龄、月经模式变化对卵巢储备功能的预测价值[J]，中国实用妇科与产科杂志，2010，26（9）：717-719.
16. Van D isseldorp J， FaddyM J， Themm enAPN， et a.l Relationship of serum ant im llerian h orm one concen tration to age atm enopause[ J ] . The Journal of C lin ical E ndocrinology & M etabol ism，2008， 93： 2129-2134.
17. 林文琴，杨海燕，林金菊，等.阴道超声窦卵泡计数预测卵巢反应性的价值.[J].现代妇产科进展，2008，17（4）：319-320.
18. Lass A， Skull J， McVeigh E， et al.Measurement of ovarian volume by transvaginal sonography before ovulation induction with human menopausal gonadotrophin for in-vitro fertilization can predict poor response[J].Hum Reprod， 1997， 12（2）： 294-297.