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我母亲76岁了，患高血压已经有20多年了。最近，我发现她的血压压差比较大，经常是高压160mmHg，低压才80mmHg或更低。我母亲有时头晕，但有时也没什么感觉。我不知道这样大的脉压差会不会对她的身体造成危害？会不会引发严重的疾病？不同年龄的人，压差差多少算正常？脉压差增大应该怎么办？如何监测和用药呢？
一位高血压患者的女儿
这位孝顺的女儿：
你提的这个问题非常好。通常人们在测量血压时，往往只注意血压的高低，很少关心脉压差的大小。然而在老年高血压患者中，脉压差过大的现象十分普遍。我经常遇到收缩压很高，而舒张压却很低的老年患者，按照现行的高血压诊断标准，是可以诊断为高血压的。采取药物降压治疗吧，收缩压和舒张压一块降下去了，导致舒张压更低，低血压引发的组织器官灌注不足缺血的问题令人担忧；不采取降压治疗吧，又担心收缩压过高引起更严重的症状及并发症，左右为难。有患者问我：有没有专门降收缩压而不降舒张压的药物？回答是否定的。那么，对于这种情况，我们该怎么办呢？
脉压差多少合适？
血压是指心脏收缩和舒张时，血液流动对血管侧壁所产生的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心动周期中，动脉血压随心脏收缩和舒张而升降。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力最低，称为舒张压。
通常，我们所讲的血压是指安静状态时的血压，并以上臂的动脉压为标准。正常人收缩压＜140mmHg(毫米汞柱)，舒张压＜90mmHg，理想血压为120/80mmHg。而收缩压与舒张压之间的差值称为“脉压差”。
提示：一般情况下，正常人的脉压差为20~60 mmHg，大于60 mmHg就为脉压差过大，小于20 mmHg则为脉压差过小。
在这里，我们不得不提到“平均动脉压”这样一个概念，因为这是治疗部分要参照的一个重要指标。在心搏周期全过程中，心脏对动脉血的平均推动力为平均动脉压或平均血压。由于心搏周期中舒张期较长﹐所以平均动脉压不等于收缩压与舒张压之和的平均值﹐实际上更接近舒张压数值﹐可按下列公式计算﹕
平均动脉压＝(收缩压＋2×舒张压)/3
也有人认为平均动脉压大致等于舒张压加上1/3脉压差。例如收缩压为120 mmHg﹐舒张压为80 mmHg﹐脉压差应为40 mmHg，则平均动脉压约为80 40/3=93.3 mmHg。
男性40岁以后,女性35岁以后，动脉血压的升高比较明显﹐其中收缩压比舒张压升高更为突出。男性比女性稍高﹐但女性在更年期后有较明显的升高。
提示：健康人动脉血压在日常生活中基本恒定﹐但也常有生理性变动，如运动时﹑进食后﹑情绪激动时升高﹔睡眠时﹑轻松愉快时血压稍降。吸气时血压先降后升﹐呼气时血压先升后降﹐这些血压变化多为暂时的。瘦弱的人血压多偏低﹐超重的人血压多偏高。 一般情况下，右臂比左臂血压高5~10mmhg、下肢比上肢高20~40mmhg。
脉压差为什么会增大？
凡能影响收缩压和舒张压的因素，都可以影响脉压差。脉压差增大主要可见于下列疾病：
1．主动脉粥样硬化或大动脉钙化：由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，大动脉壁的弹性减弱，在心脏舒张期，主动脉无足够的弹性回缩来维持舒张压，促使血流向前流动的力量减小，故舒张压下降明显，脉压差增大。“收缩压高、脉压差大”见于单纯收缩期高血压病患者，约90%为60岁以上的老年人。
2．主动脉瓣关闭不全：可造成舒张期的血液由主动脉倒流回心脏，导致舒张压降低、脉压差增大。
3．甲状腺功能亢进：这是一种高代谢疾病，代谢加快，血液呈高动力循环状态，脉压差增大。
4．维生素B1缺乏：可使糖代谢受阻、乳酸和丙酮酸堆积，导致小血管扩张、阻力降低，脉压差增大。
5．动脉导管未闭（先天性心脏病）：导致主动脉压力高于肺动脉，维持舒张压的血液进入肺动脉，使舒张压降低，脉压差增大。
6．严重贫血：为满足机体对氧和营养物质的需求，心脏血流速度加快，心搏出量加大，造成收缩压明显增加而舒张压变化不大，以致脉压差增大。
当然, 血脂异常、血糖增高、吸烟、高同型半胱氨酸血症、氧自由基产生增加等，也可以影响动脉内皮功能, 导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。但绝大多数患者是以前两种病为脉压差增大的主要原因的。
提示：可以说, 脉压差是反映大动脉弹性的一项重要指标，随着年龄的增长，动脉会逐渐失去弹性，结果是收缩压明显增高，舒张压明显降低，脉压差明显加大。也就是说，脉压差大是血管硬化的表现，脉压差增大说明动脉弹性差，即动脉壁的结构和功能受损，管壁变硬。
脉压差增大很严重吗？
脉压差增大是心脑血管疾病的独立危险因素，多见于单纯性收缩压升高的老年性高血压。有研究发现，脉压差每增加10 mmHg，颈动脉内膜中层厚度就会增加0．01毫米，颈动脉产生斑块的危险也会随脉压差的增加而增大。例如：脉压差等于85 mmHg，就要比脉压差等于65 mmHg，发生心肌梗死和中风的危险性增长10％以上。
提示：脉压差越大，对心脑血管的危害越大，需要积极干预，不可掉以轻心。一旦发现脉压差异常，应该及时到医院查明原因，治疗原发病。
脉压差增大有什么特殊症状吗？
应该说，每个人的自觉症状有很大差异。有的人收缩压超过140mmHg就头痛头晕难忍，而有的人收缩压超过170mmHg还没有什么不舒服的感觉。因此，脉压差增大并没有什么特异的临床表现，当收缩压超过140mmHg时，可以有高血压的一系列症状；当平均动脉压或舒张压过低时，可以因大脑和心脏缺血而导致头晕、胸闷，甚至心前区疼痛等不适症状。
不难受是不是就不用治疗了？
不能不治疗。因为，高血压的危险性较高，是脑卒中、冠心病、肾病、眼底病变及大小动脉栓塞等的致病因素，如合并糖尿病，其危险性极高。血压水平与心血管病危险密切相关。血压从115／75毫米汞柱基线水平开始，收缩压与舒张压每升高20／10毫米汞柱，发生心血管病的危险增加1倍。而遗憾的是，目前很多患者不坚持就医吃药，导致各种并发症发生，致死致残率居高不下。
脉压差大的老年人如何降压治疗？
祛除病因：如积极纠正贫血，注意进食提供造血原料的食物，如富含蛋白质、铜、铁元素的食物——肝类、鱼类、奶类、蛋类、豆类以及含铁多的蔬菜水果等，有助于纠正贫血。 积极治疗甲状腺功能亢进、补充维生素B1、动脉导管未闭修补术及主动脉瓣膜成形手术等，有助于缩小脉压差。
合理选择降压药物：脉压差增大的老年高血压患者降压治疗上以利尿剂为首选药物。而钙离子阻滞剂因可减少周围血管阻力、改善动脉的顺应性，目前应用也较多。
对β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物，则要根据患者具体病情酌情使用，不作为首选。
还可采取一些改善动脉内皮、提高动脉弹性的药物，加服硝酸酯类药物、他汀类药物、叶酸等非降压药等。
由于老年人血压调节功能减退，用降压药时要从小剂量开始，达到有效治疗剂量后再维持治疗，以后根据血压情况调整药物剂量。可选用时效长、降压稳、副作用小、对心脑血管有保护作用的药物，如寿比山、络活喜、硝苯地平控释片、波依定等。
除药物治疗外，保持健康的生活方式对防治高血压也很重要，饮食上应低盐、低脂，避免精神刺激，控制体重，并要适当运动。同时应检查有无血糖、血脂增高的情况，并积极防治。
在开始药物治疗前，一般仍主张采用非药物治疗观察3～5个月，即使已经服用降压药，非药物治疗也应严格执行，这样可提高降压药物的疗效。
适度降压：除按高血压治疗原则处理外，老年脉压差增大患者的降压尺度十分关键，要结合临床有无其他合并病症来决定，如是否合并冠心病、脑卒中、肾病、糖尿病等。
由于心脏的冠状动脉供血主要靠舒张压，所以对合并有冠心病的病人，如果平均动脉压<70mmHg，舒张压<60mmHg，则有发生心肌缺血的风险。平均动脉压70mmHg左右，对没有全身动脉硬化的患者，是能够保证各个组织器官的血液灌注的，但当伴有颈动脉狭窄、肾动脉狭窄、肠系膜动脉或下肢动脉狭窄时，则要求平均动脉压更高一些为好，保持在≥75mmHg为佳。
对于80岁以上的老年高血压病人，不论是收缩压还是舒张压都不宜过低，脉压差不能过大。收缩压不一定强求达到140mmHg以下，可达150mmHg，否则会因为过度降压而引起心脑肾供血不足或发生猝死。这就是我们说的“适度”。
提示：对于脉压差增大的这部分特殊类型的高血压病人，降压治疗中既要兼顾收缩压的适度降低，又要兼顾维持一定的平均动脉压及舒张压，降压值不能一概而论，不能一刀切。当然，如果没有合并心、脑、肾、糖尿病疾病，血压降到120～140/70～86mmHg为最佳。
专家简介
张丽，解放军总医院老年心血管内科主任医师、教授，医学硕士。从医26年，专业方向为高血压、冠心病、下肢动脉硬化症等老年心血管疾病的防治，临床经验丰富。
一位高血压患者的女儿
这位孝顺的女儿：
你提的这个问题非常好。通常人们在测量血压时，往往只注意血压的高低，很少关心脉压差的大小。然而在老年高血压患者中，脉压差过大的现象十分普遍。我经常遇到收缩压很高，而舒张压却很低的老年患者，按照现行的高血压诊断标准，是可以诊断为高血压的。采取药物降压治疗吧，收缩压和舒张压一块降下去了，导致舒张压更低，低血压引发的组织器官灌注不足缺血的问题令人担忧；不采取降压治疗吧，又担心收缩压过高引起更严重的症状及并发症，左右为难。有患者问我：有没有专门降收缩压而不降舒张压的药物？回答是否定的。那么，对于这种情况，我们该怎么办呢？
脉压差多少合适？
血压是指心脏收缩和舒张时，血液流动对血管侧壁所产生的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心动周期中，动脉血压随心脏收缩和舒张而升降。心室收缩，血液从心室流入动脉，此时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。心室舒张，动脉血管弹性回缩，血液仍慢慢继续向前流动，但血压下降，此时的压力最低，称为舒张压。
通常，我们所讲的血压是指安静状态时的血压，并以上臂的动脉压为标准。正常人收缩压＜140mmHg(毫米汞柱)，舒张压＜90mmHg，理想血压为120/80mmHg。而收缩压与舒张压之间的差值称为“脉压差”。
提示：一般情况下，正常人的脉压差为20~60 mmHg，大于60 mmHg就为脉压差过大，小于20 mmHg则为脉压差过小。
在这里，我们不得不提到“平均动脉压”这样一个概念，因为这是治疗部分要参照的一个重要指标。在心搏周期全过程中，心脏对动脉血的平均推动力为平均动脉压或平均血压。由于心搏周期中舒张期较长﹐所以平均动脉压不等于收缩压与舒张压之和的平均值﹐实际上更接近舒张压数值﹐可按下列公式计算﹕
平均动脉压＝(收缩压＋2×舒张压)/3
也有人认为平均动脉压大致等于舒张压加上1/3脉压差。例如收缩压为120 mmHg﹐舒张压为80 mmHg﹐脉压差应为40 mmHg，则平均动脉压约为80 40/3=93.3 mmHg。
男性40岁以后,女性35岁以后，动脉血压的升高比较明显﹐其中收缩压比舒张压升高更为突出。男性比女性稍高﹐但女性在更年期后有较明显的升高。
提示：健康人动脉血压在日常生活中基本恒定﹐但也常有生理性变动，如运动时﹑进食后﹑情绪激动时升高﹔睡眠时﹑轻松愉快时血压稍降。吸气时血压先降后升﹐呼气时血压先升后降﹐这些血压变化多为暂时的。瘦弱的人血压多偏低﹐超重的人血压多偏高。 一般情况下，右臂比左臂血压高5~10mmhg、下肢比上肢高20~40mmhg。
脉压差为什么会增大？
凡能影响收缩压和舒张压的因素，都可以影响脉压差。脉压差增大主要可见于下列疾病：
1．主动脉粥样硬化或大动脉钙化：由于主动脉及其他大动脉粥样硬化、动脉壁的弹性和伸展性降低，大动脉壁的弹性减弱，在心脏舒张期，主动脉无足够的弹性回缩来维持舒张压，促使血流向前流动的力量减小，故舒张压下降明显，脉压差增大。“收缩压高、脉压差大”见于单纯收缩期高血压病患者，约90%为60岁以上的老年人。
2．主动脉瓣关闭不全：可造成舒张期的血液由主动脉倒流回心脏，导致舒张压降低、脉压差增大。
3．甲状腺功能亢进：这是一种高代谢疾病，代谢加快，血液呈高动力循环状态，脉压差增大。
4．维生素B1缺乏：可使糖代谢受阻、乳酸和丙酮酸堆积，导致小血管扩张、阻力降低，脉压差增大。
5．动脉导管未闭（先天性心脏病）：导致主动脉压力高于肺动脉，维持舒张压的血液进入肺动脉，使舒张压降低，脉压差增大。
6．严重贫血：为满足机体对氧和营养物质的需求，心脏血流速度加快，心搏出量加大，造成收缩压明显增加而舒张压变化不大，以致脉压差增大。
当然, 血脂异常、血糖增高、吸烟、高同型半胱氨酸血症、氧自由基产生增加等，也可以影响动脉内皮功能, 导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。但绝大多数患者是以前两种病为脉压差增大的主要原因的。
提示：可以说, 脉压差是反映大动脉弹性的一项重要指标，随着年龄的增长，动脉会逐渐失去弹性，结果是收缩压明显增高，舒张压明显降低，脉压差明显加大。也就是说，脉压差大是血管硬化的表现，脉压差增大说明动脉弹性差，即动脉壁的结构和功能受损，管壁变硬。
脉压差增大很严重吗？
脉压差增大是心脑血管疾病的独立危险因素，多见于单纯性收缩压升高的老年性高血压。有研究发现，脉压差每增加10 mmHg，颈动脉内膜中层厚度就会增加0．01毫米，颈动脉产生斑块的危险也会随脉压差的增加而增大。例如：脉压差等于85 mmHg，就要比脉压差等于65 mmHg，发生心肌梗死和中风的危险性增长10％以上。
提示：脉压差越大，对心脑血管的危害越大，需要积极干预，不可掉以轻心。一旦发现脉压差异常，应该及时到医院查明原因，治疗原发病。
脉压差增大有什么特殊症状吗？
应该说，每个人的自觉症状有很大差异。有的人收缩压超过140mmHg就头痛头晕难忍，而有的人收缩压超过170mmHg还没有什么不舒服的感觉。因此，脉压差增大并没有什么特异的临床表现，当收缩压超过140mmHg时，可以有高血压的一系列症状；当平均动脉压或舒张压过低时，可以因大脑和心脏缺血而导致头晕、胸闷，甚至心前区疼痛等不适症状。
不难受是不是就不用治疗了？
不能不治疗。因为，高血压的危险性较高，是脑卒中、冠心病、肾病、眼底病变及大小动脉栓塞等的致病因素，如合并糖尿病，其危险性极高。血压水平与心血管病危险密切相关。血压从115／75毫米汞柱基线水平开始，收缩压与舒张压每升高20／10毫米汞柱，发生心血管病的危险增加1倍。而遗憾的是，目前很多患者不坚持就医吃药，导致各种并发症发生，致死致残率居高不下。
脉压差大的老年人如何降压治疗？
祛除病因：如积极纠正贫血，注意进食提供造血原料的食物，如富含蛋白质、铜、铁元素的食物——肝类、鱼类、奶类、蛋类、豆类以及含铁多的蔬菜水果等，有助于纠正贫血。 积极治疗甲状腺功能亢进、补充维生素B1、动脉导管未闭修补术及主动脉瓣膜成形手术等，有助于缩小脉压差。
合理选择降压药物：脉压差增大的老年高血压患者降压治疗上以利尿剂为首选药物。而钙离子阻滞剂因可减少周围血管阻力、改善动脉的顺应性，目前应用也较多。
对β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等药物，则要根据患者具体病情酌情使用，不作为首选。
还可采取一些改善动脉内皮、提高动脉弹性的药物，加服硝酸酯类药物、他汀类药物、叶酸等非降压药等。
由于老年人血压调节功能减退，用降压药时要从小剂量开始，达到有效治疗剂量后再维持治疗，以后根据血压情况调整药物剂量。可选用时效长、降压稳、副作用小、对心脑血管有保护作用的药物，如寿比山、络活喜、硝苯地平控释片、波依定等。
除药物治疗外，保持健康的生活方式对防治高血压也很重要，饮食上应低盐、低脂，避免精神刺激，控制体重，并要适当运动。同时应检查有无血糖、血脂增高的情况，并积极防治。
在开始药物治疗前，一般仍主张采用非药物治疗观察3～5个月，即使已经服用降压药，非药物治疗也应严格执行，这样可提高降压药物的疗效。
适度降压：除按高血压治疗原则处理外，老年脉压差增大患者的降压尺度十分关键，要结合临床有无其他合并病症来决定，如是否合并冠心病、脑卒中、肾病、糖尿病等。
由于心脏的冠状动脉供血主要靠舒张压，所以对合并有冠心病的病人，如果平均动脉压<70mmHg，舒张压<60mmHg，则有发生心肌缺血的风险。平均动脉压70mmHg左右，对没有全身动脉硬化的患者，是能够保证各个组织器官的血液灌注的，但当伴有颈动脉狭窄、肾动脉狭窄、肠系膜动脉或下肢动脉狭窄时，则要求平均动脉压更高一些为好，保持在≥75mmHg为佳。
对于80岁以上的老年高血压病人，不论是收缩压还是舒张压都不宜过低，脉压差不能过大。收缩压不一定强求达到140mmHg以下，可达150mmHg，否则会因为过度降压而引起心脑肾供血不足或发生猝死。这就是我们说的“适度”。
提示：对于脉压差增大的这部分特殊类型的高血压病人，降压治疗中既要兼顾收缩压的适度降低，又要兼顾维持一定的平均动脉压及舒张压，降压值不能一概而论，不能一刀切。当然，如果没有合并心、脑、肾、糖尿病疾病，血压降到120～140/70～86mmHg为最佳。
专家简介
张丽，解放军总医院老年心血管内科主任医师、教授，医学硕士。从医26年，专业方向为高血压、冠心病、下肢动脉硬化症等老年心血管疾病的防治，临床经验丰富。