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【摘要】 目的：研究经单侧椎弓根固定椎间融合治疗腰椎间盘突出症的疗效。方法：对腰椎间盘突出症38例行单侧椎弓根螺钉内固定，椎间盘摘除，椎间融合器植骨融合术。结果：随访5～23个月，平均10个月，优30例，良5例，可3例，优良率达92.1%。结论：单侧椎弓根内固定椎间融合器植骨融合术治疗腰椎间盘突出症特别适合伴椎管狭窄、腰椎不稳定以及术后复发的患者。
【关键词】 腰椎间盘突出症； 内固定； 植骨融合
腰椎间盘突出症以往采取单纯开窗+髓核摘除术，术后复发率高，腰椎失稳，慢性腰腿痛时有发生，患者不满意，效果不理想。采用了单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合器植骨融合术，一方面切除退变的髓核，消除炎性介质刺激；另一方面解决了腰椎失稳和减少椎间盘突出。椎间融合器植骨融合术可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，解除神经压迫，给神经恢复提供了有效空间，椎弓根螺钉内固定可以带来脊椎早期稳定，以便早期下床活动，同时又大大保证了椎间植骨融合，最终达到骨性愈合的目的。因此，该术式对尽量保留有效的腰椎功能是十分重要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集整理病例资料完整的本院2008年1月-2012年12月腰椎间盘突出症手术病例38例，38例患者术前均经CT和/或MR检查明确椎间盘突出存在，其中男24例，女14例；发病年龄25～66岁，中位年龄39岁；病程2个月～8年，平均5.2年。突出部位以L4～5间盘最多（20例），其次为L5～S1间盘（17例），L3～4间盘者仅1例；椎间盘突出以侧后型者最多（28例），中央型者次之（10例）；合并其他病理影像者统计如下：腰椎不稳者3例，侧隐窝狭窄者8例，黄韧带肥厚或/和钙化者5例，后纵韧带骨化者4例，骨性椎管狭窄者3例。主要临床表现：腰痛伴一侧或双下肢放散痛、下肢皮肤麻木、下肢肌肉萎缩、尿潴留等。理学检查：直腿抬高试验、膝反射减、踝反射等出现病理异常。
1.2 手术方法 麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻；患者体位：俯卧位；切口：纵形切口或弧形切口；辅助设备：C-臂X线机；主要手术路径：体表定位，切口，骶棘肌剥离，充分暴露棘突、椎板、上下小关节突、黄韧带等，椎弓根钉置入（2枚），C-臂定位，扩大骨窗（切除黄韧带，小关节突内侧缘骨质），突出髓核组织摘除，自体骨植入，切口缝合处理。
1.3 术后处理 为防止逆行感染，引流管应于术后24 h内拔出。患者卧床休息1个月，1个月后可在带有腰围情况下下地适当活动，3个月内尽量避免弯腰、旋转及负重。进行腰背肌及双下肢肌肉功能练习。
1.4 疗效判定标准 优：腰部疼痛症状消失，植骨完全融合，神经压迫症状消失，恢复原有工作状态。良：腰部疼痛症状大部分消失，植骨完全融合，神经压迫症状大部分消失，可有神经麻木症状，可从事原有工作。可：腰部疼痛症状轻微，植骨完全融合，神经压迫症状轻微，可适度从事少量工作。差：腰部、腿部症状依然存在，植骨未融合，神经压迫症状依然存在，不能从事原有工作，症状无明显改善或较前加重。
2 结果
平均手术时间1.5 h，术后平均随访12个月。植骨融合时间3～6个月，未见有假关节等并发症发生。优、良、可、差别为30例、5例、3例、0例，优良率达92.1%。X线定期复查内固定位置良好，未见有螺钉松动、断钉、断棒、Cage松动等病例出现，无术后感染病例出现，无术后复发者发生。38例手术患者在术后恢复、临床症状改善等方面效果满意，复发率及并发症发生率均控制在理想范围内。
3 讨论
腰椎间盘突出症主要是由在各种原因致使下的腰椎间盘髓核后突至椎管所致，以腰腿部疼痛、麻木等症状为主，其发病率呈逐年增多趋势，既往手术治疗多以单纯开窗减压及病理髓核摘除为主，部分患者术后远期效果不理想，这主要是因为其术前就存在腰椎不稳或伴有椎间隙狭窄存在，再加之手术亦可导致一定程度稳定性被破坏所致。采用Cage植骨融合内固定术可有效避免上述情况发生[1-2]，其可在一定程度上可扩大狭窄之椎间隙，使得失稳椎体稳定性提高，并使椎管容积、椎间孔容积适度扩大，改善压迫症状。但是卢占斌等[3]指出，没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需常规行腰椎融合，除非患者有腰椎不稳或有严重的腰背痛。腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速的现象仍然是难以防范的[4]。基于上述讨论，在腰椎间盘手术治疗中，是否采用融合还存在较大争议，值得更多临床实践加以研究。Malter[5]更是认同在腰椎间盘突出手术治疗中，仅单纯髓核摘除便可达到治疗目的。
临床实践已证明，单侧椎弓根固定或双侧椎弓根固定都可达到椎体间融合稳定之目的[6]。因此在行单侧内固定及双侧椎弓根内固定方面上也存在很大争议，Fernandez-Fairen等[7]认为单侧椎弓根钉固定的效果较双侧椎弓根钉者要差，但比之无内固定者明显要好。从术中稳定性破坏、手术创伤大小、手术时间长短、术中失血、术后恢复及所需费用等方面考虑，有学者认为行单侧椎弓根钉固定要优于行双侧椎弓根固定，笔者亦赞同此观点[8]。
Malhar[9]与Sotoh[10]从不同角度对椎间盘突出症手术治疗是否采用融合加以研究，结果表明，采用融合术者近期、远期效果均明显好于未采用融合术者，在椎体稳定性方面、术后复发方面的统计中，亦证实融合治疗具有良好效果。
Fujiwara等[11]通过研究认为，内固定过于坚强，会造成在固定椎体的骨质疏松和植骨的吸收，应引起临床加以重视。吴志君等[12]通过临床实践证实，行单边固定，再同时减压，骨质疏松及邻近椎间不稳定现象可有效避免，而且采用单侧钉棒固定治疗，还有效减少了手术损伤，腰椎失稳和下腰痛的发生也得以减少。
笔者针对该方法要点、体会总结如下：（1）减压要充分、适当，原则上充分减压，以彻底解除脊髓及神经根所受压迫为目的；（2）植骨床处理要充分，椎间盘终极软骨面应刮除彻底、干净，软骨下骨要充分外露；（3）在处理椎间盘和置入Cage过程中要格外小心，尽量避免对神经根和硬膜囊造成损伤；（4）置入Cage前，要先置入椎间隙前部并充分压实，之后再置入Cage，为防止其导致椎管狭窄，所置入Cage后缘应低于椎体后缘（以3 mm为宜）；（5）为保证植骨融合完全，要钉棒内固定系统给以适当加压，使得Cage稳固，防止其松动、滑出。 参考文献
[1]岳勇，阿德力，哈巴西，等.椎弓根内固定脊椎融合治疗腰椎间盘突出40例[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（4）：317.
[2]陈忠宁，郭团茂，刘强，等.椎间单枚cage植骨融合结合内固定治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（3）：245-246.
[3]卢占斌，陈先.椎弓根钉内固定结合腰椎融合术治疗老年性多节段腰椎间盘突出合并腰椎不稳[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（5）：472-473.
[4]张爱军，芦健民，杨圣，等.后路椎间盘摘除椎弓根钉固定结合椎间cage植骨融合治疗腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（9）：813-814.
[5] Malter， Alex D， John D， et al. 5-year reoperation rates after different types of lumbar spine surgerg[J]. Spine，1998，23（7）：814.
[6] Kabins M B， Weinstein J N， Spratt K F， et al. Isolated L45 fusins using the variable screw placement system：unilateral versus bilatepal[J]. Jsprinal Disrd，1992，5（85）：39.
[7] Fernandez-Fairen M， Salap， Ramirez H， et al. A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented sposterolaneral lumbar fusion degenerative spondy lolisthesis[J]. Spine，2007，32（67）：395-401.
[8] Lowe T G， Tahernia A D. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fasion[J]. Clin Orthop Relat Res，2002，394（134）：64-72.
[9] Malhar N， Kumar F， Jacquot M. Long-term follow-up of fusional changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease[J]. Eur Spine J，2001，10（28）：309.
[10] Satoh， Kazuo Y， Noboru H， et al. Indieation of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation[J]. J Spinal Disorders Tech，2006，19（2）：104.
[11] Fujiwara M， Maruda T， Inada T， et al. Development of G-axis material testing machine of spimal mechanical propenty measurement[J]. J Robotics Mechatronics，2006，18（27）：160-166.
[12]吴志君，齐鹏，陈鲁峰，等.单边钉棒固定在L-（4、5）椎间盘突出伴椎管狭窄症 椎间融合术后的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（5）：439-440.
（收稿日期：2013-06-18） （本文编辑：王宇）
【关键词】 腰椎间盘突出症； 内固定； 植骨融合
腰椎间盘突出症以往采取单纯开窗+髓核摘除术，术后复发率高，腰椎失稳，慢性腰腿痛时有发生，患者不满意，效果不理想。采用了单侧椎弓根螺钉内固定椎间融合器植骨融合术，一方面切除退变的髓核，消除炎性介质刺激；另一方面解决了腰椎失稳和减少椎间盘突出。椎间融合器植骨融合术可恢复椎间隙高度，扩大椎间孔，解除神经压迫，给神经恢复提供了有效空间，椎弓根螺钉内固定可以带来脊椎早期稳定，以便早期下床活动，同时又大大保证了椎间植骨融合，最终达到骨性愈合的目的。因此，该术式对尽量保留有效的腰椎功能是十分重要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 搜集整理病例资料完整的本院2008年1月-2012年12月腰椎间盘突出症手术病例38例，38例患者术前均经CT和/或MR检查明确椎间盘突出存在，其中男24例，女14例；发病年龄25～66岁，中位年龄39岁；病程2个月～8年，平均5.2年。突出部位以L4～5间盘最多（20例），其次为L5～S1间盘（17例），L3～4间盘者仅1例；椎间盘突出以侧后型者最多（28例），中央型者次之（10例）；合并其他病理影像者统计如下：腰椎不稳者3例，侧隐窝狭窄者8例，黄韧带肥厚或/和钙化者5例，后纵韧带骨化者4例，骨性椎管狭窄者3例。主要临床表现：腰痛伴一侧或双下肢放散痛、下肢皮肤麻木、下肢肌肉萎缩、尿潴留等。理学检查：直腿抬高试验、膝反射减、踝反射等出现病理异常。
1.2 手术方法 麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻；患者体位：俯卧位；切口：纵形切口或弧形切口；辅助设备：C-臂X线机；主要手术路径：体表定位，切口，骶棘肌剥离，充分暴露棘突、椎板、上下小关节突、黄韧带等，椎弓根钉置入（2枚），C-臂定位，扩大骨窗（切除黄韧带，小关节突内侧缘骨质），突出髓核组织摘除，自体骨植入，切口缝合处理。
1.3 术后处理 为防止逆行感染，引流管应于术后24 h内拔出。患者卧床休息1个月，1个月后可在带有腰围情况下下地适当活动，3个月内尽量避免弯腰、旋转及负重。进行腰背肌及双下肢肌肉功能练习。
1.4 疗效判定标准 优：腰部疼痛症状消失，植骨完全融合，神经压迫症状消失，恢复原有工作状态。良：腰部疼痛症状大部分消失，植骨完全融合，神经压迫症状大部分消失，可有神经麻木症状，可从事原有工作。可：腰部疼痛症状轻微，植骨完全融合，神经压迫症状轻微，可适度从事少量工作。差：腰部、腿部症状依然存在，植骨未融合，神经压迫症状依然存在，不能从事原有工作，症状无明显改善或较前加重。
2 结果
平均手术时间1.5 h，术后平均随访12个月。植骨融合时间3～6个月，未见有假关节等并发症发生。优、良、可、差别为30例、5例、3例、0例，优良率达92.1%。X线定期复查内固定位置良好，未见有螺钉松动、断钉、断棒、Cage松动等病例出现，无术后感染病例出现，无术后复发者发生。38例手术患者在术后恢复、临床症状改善等方面效果满意，复发率及并发症发生率均控制在理想范围内。
3 讨论
腰椎间盘突出症主要是由在各种原因致使下的腰椎间盘髓核后突至椎管所致，以腰腿部疼痛、麻木等症状为主，其发病率呈逐年增多趋势，既往手术治疗多以单纯开窗减压及病理髓核摘除为主，部分患者术后远期效果不理想，这主要是因为其术前就存在腰椎不稳或伴有椎间隙狭窄存在，再加之手术亦可导致一定程度稳定性被破坏所致。采用Cage植骨融合内固定术可有效避免上述情况发生[1-2]，其可在一定程度上可扩大狭窄之椎间隙，使得失稳椎体稳定性提高，并使椎管容积、椎间孔容积适度扩大，改善压迫症状。但是卢占斌等[3]指出，没有令人信服的医学证据表明首次腰椎间盘突出症手术需常规行腰椎融合，除非患者有腰椎不稳或有严重的腰背痛。腰椎融合后相邻节段椎间盘退变加速的现象仍然是难以防范的[4]。基于上述讨论，在腰椎间盘手术治疗中，是否采用融合还存在较大争议，值得更多临床实践加以研究。Malter[5]更是认同在腰椎间盘突出手术治疗中，仅单纯髓核摘除便可达到治疗目的。
临床实践已证明，单侧椎弓根固定或双侧椎弓根固定都可达到椎体间融合稳定之目的[6]。因此在行单侧内固定及双侧椎弓根内固定方面上也存在很大争议，Fernandez-Fairen等[7]认为单侧椎弓根钉固定的效果较双侧椎弓根钉者要差，但比之无内固定者明显要好。从术中稳定性破坏、手术创伤大小、手术时间长短、术中失血、术后恢复及所需费用等方面考虑，有学者认为行单侧椎弓根钉固定要优于行双侧椎弓根固定，笔者亦赞同此观点[8]。
Malhar[9]与Sotoh[10]从不同角度对椎间盘突出症手术治疗是否采用融合加以研究，结果表明，采用融合术者近期、远期效果均明显好于未采用融合术者，在椎体稳定性方面、术后复发方面的统计中，亦证实融合治疗具有良好效果。
Fujiwara等[11]通过研究认为，内固定过于坚强，会造成在固定椎体的骨质疏松和植骨的吸收，应引起临床加以重视。吴志君等[12]通过临床实践证实，行单边固定，再同时减压，骨质疏松及邻近椎间不稳定现象可有效避免，而且采用单侧钉棒固定治疗，还有效减少了手术损伤，腰椎失稳和下腰痛的发生也得以减少。
笔者针对该方法要点、体会总结如下：（1）减压要充分、适当，原则上充分减压，以彻底解除脊髓及神经根所受压迫为目的；（2）植骨床处理要充分，椎间盘终极软骨面应刮除彻底、干净，软骨下骨要充分外露；（3）在处理椎间盘和置入Cage过程中要格外小心，尽量避免对神经根和硬膜囊造成损伤；（4）置入Cage前，要先置入椎间隙前部并充分压实，之后再置入Cage，为防止其导致椎管狭窄，所置入Cage后缘应低于椎体后缘（以3 mm为宜）；（5）为保证植骨融合完全，要钉棒内固定系统给以适当加压，使得Cage稳固，防止其松动、滑出。 参考文献
[1]岳勇，阿德力，哈巴西，等.椎弓根内固定脊椎融合治疗腰椎间盘突出40例[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23（4）：317.
[2]陈忠宁，郭团茂，刘强，等.椎间单枚cage植骨融合结合内固定治疗腰椎间盘突出合并腰椎失稳[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（3）：245-246.
[3]卢占斌，陈先.椎弓根钉内固定结合腰椎融合术治疗老年性多节段腰椎间盘突出合并腰椎不稳[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（5）：472-473.
[4]张爱军，芦健民，杨圣，等.后路椎间盘摘除椎弓根钉固定结合椎间cage植骨融合治疗腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（9）：813-814.
[5] Malter， Alex D， John D， et al. 5-year reoperation rates after different types of lumbar spine surgerg[J]. Spine，1998，23（7）：814.
[6] Kabins M B， Weinstein J N， Spratt K F， et al. Isolated L45 fusins using the variable screw placement system：unilateral versus bilatepal[J]. Jsprinal Disrd，1992，5（85）：39.
[7] Fernandez-Fairen M， Salap， Ramirez H， et al. A prospective randomized study of unilateral versus bilateral instrumented sposterolaneral lumbar fusion degenerative spondy lolisthesis[J]. Spine，2007，32（67）：395-401.
[8] Lowe T G， Tahernia A D. Unilateral transforaminal posterior lumbar interbody fasion[J]. Clin Orthop Relat Res，2002，394（134）：64-72.
[9] Malhar N， Kumar F， Jacquot M. Long-term follow-up of fusional changes at adjacent levels following lumbar spine fusion for degenerative disc disease[J]. Eur Spine J，2001，10（28）：309.
[10] Satoh， Kazuo Y， Noboru H， et al. Indieation of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc herniation[J]. J Spinal Disorders Tech，2006，19（2）：104.
[11] Fujiwara M， Maruda T， Inada T， et al. Development of G-axis material testing machine of spimal mechanical propenty measurement[J]. J Robotics Mechatronics，2006，18（27）：160-166.
[12]吴志君，齐鹏，陈鲁峰，等.单边钉棒固定在L-（4、5）椎间盘突出伴椎管狭窄症 椎间融合术后的应用[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（5）：439-440.
（收稿日期：2013-06-18） （本文编辑：王宇）